Presentamos el caso de una paciente de 84 años en hemodiálisis con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, gota úrica, enfermedad coronaria de 2 vasos (DA/CD), necrosis apical, disfunción severa de VI y estenosis aórtica moderada. Recibe tratamiento con insulina, furosemida, sevelamer, atorvastatina, carvedilol, hierro sacarosa iv semanal y darbepoetina alfa 30μg semanal. Se dializa a través de fístula arteriovenosa interna radiocefálica izquierda, con líquido de diálisis ultrapuro mediante un dializador Helixona® FX-80 (polisulfona).
La paciente comienza a presentar episodios de hipotensión y dolor precordial intradiálisis. Valorada por cardiología se descarta tratamiento quirúrgico por elevado riesgo cardiovascular en función de la edad y comorbilidades asociadas, así como para tratamiento percutáneo por anatomía coronaria poco favorable. En las sesiones presenta de forma habitual hipotensión a los 15-20min del inicio, en ocasiones con disnea y opresión torácica, ECG sin signos de isquemia aguda y enzimas cardiacas normales, con lenta recuperación tras infusión de solución salina, finalizando la sesión con tensión arterial normal. Se programan sesiones de diálisis con oxigenoterapia, baja tasa de ultrafiltración horaria, perfiles de UF, descenso de la temperatura del baño sin mejoría. Tras el cambio a otro dializador, BG 2.1 U® de polimetilmetacrilato (PMMA), la paciente comienza a tener buena tolerancia de las sesiones. Con la posterior sustitución a una membrana de triacetato de celulosa, no ha presentado nuevos episodios hipotensivos. Por otra parte en analítica presentaba discreta eosinofilia y trombocitopenia que desaparecen con el cambio de la membrana.
Por los antecedentes de la paciente los episodios hipotensivos intradiálisis se interpretaron de entrada como secundarios a su situación cardiaca, sin embargo el cambio de membrana, llevó a su total desaparición, pudiendo atribuirse a una reacción a la membrana sintética. No había antecedentes de alergias ni eosinofilia, también fueron descartadas otras causas de hipersensibilidad en diálisis como la presencia de endotoxinas u otros contaminantes del líquido de diálisis1, el óxido de etileno (ETO) como esterilizante (la polisulfona se esteriliza con vapor y el PMMA con rayos gamma) 2, la alergia al hierro3, la heparina4 (anticuerpos antiheparina negativos) o el látex5.
Este tipo de reacciones a membranas sintéticas pueden pasar desapercibidas o ser atribuidas a otra causa. Su presentación es generalmente no al principio de la sesión, son producidas por una leucostasis pulmonar secundaria a la activación del complemento por la membrana de diálisis. La fracción del complemento C5a se une a los receptores de los leucocitos produciendo activación, agregación y fijación de estos al endotelio del capilar pulmonar, con la consiguiente leucopenia e hipoxemia. El descenso de leucocitos va progresivamente subiendo llegando al valor de antes de la sesión al cabo de una hora. La reacción va resolviéndose según transcurre la sesión6,7. Con la utilización de membranas sintéticas se han descrito casos de reacciones de hipersensibilidad la mayoría por membranas de polisulfona, que contiene un producto alergénico el polivinilpirrolidona (PVP) usado para hidrofilizar la membrana. La membrana de PMMA produce menor activación del complemento y en este caso también al igual que con el triacetato de celulosa, resolvió el cuadro clínico.
Se ha descrito un incremento de la trombocitopenia con algunos dializadores, siendo con los dializadores libres de PVP, el recuento de plaquetas muy superior al que se ve con las membranas que contienen PVP8. Hay algunos casos de trombocitopenia asociados con síntomas respiratorios, atribuida a hipersensibilidad al dializador9,10, los producidos entre 2009/2010 fueron asociados a la esterilización del dializador con rayos gamma11.
Este caso muestra una reacción a membrana sintética de polisulfona, que se presenta como hipotensión, y mala tolerancia en hemodiálisis en paciente cardiópata, que desaparece con el cambio a membranas de PMMA y de triacetato de celulosa. La clasificación en reacciones de hipersensibilidad tipo A y B está muy extendida, es poco útil actualmente ya que la mayoría no son reacciones de hipersensibilidad. Es más útil en clínica una clasificación causal que incluya: reacciones precoces por activación del complemento; reacciones a ETO, reacciones a pirógenos, reacciones al AN-69, reacciones a medicamentos en la hemodiálisis y reacciones a membranas sintéticas.
