La aparición de IRA en un paciente hospitalizado supone un importante factor independiente de morbimortalidad y desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC), por ello, las medidas de prevención son esenciales para reducir su incidencia1–3.
Nuestro objetivo fue analizar los episodios de IRA seguidos por nuestro servicio en régimen de interconsulta (IC) y su evolución a medio plazo.
Es un estudio de cohortes histórica en el que se analizaron las IC solicitadas a nuestro servicio por IRA durante un periodo de 10 meses (abril de 2013-enero de 2014) y su evolución posterior a 2años.
Analizamos las variables: edad, sexo, comorbilidad, función renal, estancia media, necesidad de HD, factores de riesgo y mortalidad. Para ello revisamos la historia clínica electrónica (HCE) y los tratamientos recibidos durante el ingreso. Las variables continuas se expresaron como media y desviación típica; las discretas, como porcentajes. La asociación entre variables cuantitativas relacionadas se analizaron mediante la prueba t de Student para medias relacionadas.
Fueron valorados 48 pacientes por IRA, que supusieron una media de 17 visitas por paciente. Las IC procedían de Cardiología y Cirugía Cardiaca (33%), Medicina Interna (13%), Neumología (19%), Digestivo y Neurología (19%); el resto, de una miscelánea. Diez de estos pacientes (21%) habían estado previamente ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La edad media de los pacientes era de 71±10,5 años, 69% varones y la estancia hospitalaria media fue larga, de 30,5±21,7 días.
En un 25% de los casos, la IRA estaba relacionada con un cuadro de insuficiencia cardiaca, en el 27% con un proceso séptico, en el 31% con depleción de volumen o con algún fármaco y en el 17% se etiquetó como multicausal. Destacamos la gran comorbilidad de los pacientes: 52% diabéticos, 56% cardiópatas, 43% con vasculopatía periférica y, hasta en un 50%, con ERC previa.
Además, el 71% presentaba hipoalbuminemia; el 65%, hipotensión arterial en los días previos; el 54%, datos de hipovolemia; el 6%, rabdomiolisis y un 10% tercer espacio.
Con relación a otros factores1–3: el 21% había recibido AINE en los días previos; el 60%, IECA/ARAII; el 25% otros fármacos (aminoglucósidos o quimioterápicos); el 21%, metformina; el 16%, contraste iodado y en el 40% de los casos la monitorización de la creatinina sérica no siempre fue diaria.
Evolución: un 12% requirió traslado a UCI, un 25% requirió HD durante su ingreso y un 10% inicio de programa definitivo de HD. La función renal quedó más deteriorada respecto a la previa (creatinina al alta 1,91±0,75 vs. 1,27±0,50mg/dl), a los 6 meses (1,54±0,86 vs. 1,33±0,63mg/dl), 12 meses (1,68±0,84 vs. 1,33±0,56mg/dl) y 24 meses (1,67±0,70 vs. 1,29±0,52mg/dl), con p=0,001 en todas las comparaciones.
El 66% pasó a seguimiento por nuestra consulta de Nefrología Clínica. Cuatro pacientes fallecieron durante el ingreso y después 15 más (mortalidad total a 2años: 39,5%), principalmente de causa cardiovascular e infecciosa, si bien 5 de ellos tenían procesos oncológicos subyacentes en estadios avanzados.
Existen numerosos factores de riesgo conocidos para desarrollar IRA1–4: edad, ERC, diabetes, sepsis o fármacos nefrotóxicos. En nuestro estudio, todos estos factores estaban presentes en diferentes proporciones. A pesar de los esfuerzos realizados en la publicación de guías clínicas de diagnóstico precoz y clasificación de la IRA1–4, su incidencia sigue aumentando. Esto es relevante, porque la IRA supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de ERC5. El trabajo de Ishani6 demuestra que el riesgo de nefropatía terminal es 13 veces mayor en ancianos hospitalizados con IRA que en aquellos sin IRA, e incluso 42 veces mayor si la IRA se desarrolla sobre una ERC. En nuestra cohorte observamos como la mayoría presentó deterioro mantenido de la función renal tras el episodio de IRA, la mayoría quedó en seguimiento en nuestras consultas y hasta un 10% requirió inicio de HD crónica. Con respecto a la mortalidad, esta puede alcanzar el 30-50% en las series generales y el 40-80% en las series de UCI7,8. Se ha llegado a comparar esta supervivencia con la que tendría un paciente con diabetes que sobrevive a un infarto con elevación del ST; en nuestro trabajo, considerando la elevada comorbilidad de nuestros pacientes, la mortalidad global fue del 39,5% a 2años.
Por otro lado, la medición de la creatinina sérica es barata y está ampliamente disponible en los hospitales y, hoy en día, es el parámetro que se incluye en todas las tablas de clasificación de la IRA (RIFLE, AKIN, KDIGO), sin embargo, se mide con relativa poca frecuencia. La HCE podría ofrecer la oportunidad de detectar a los pacientes en riesgo de desarrollar IRA durante el ingreso9,10, basándose en datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y de prescripción farmacéutica, y de activar sistemas de alerta automatizados que señalen la recomendación de la medición diaria de la creatinina sérica en estos pacientes. Ello acortaría el tiempo para las intervenciones y reduciría los episodios y duración de los episodios de IRA.
Los hallazgos del presente estudio se suman a lo reportado en otros trabajos y reflexionan sobre la importancia de la identificación, al ingreso hospitalario, a través de la HCE, de los pacientes en riesgo de desarrollar IRA y sobre la importancia de la medición frecuente de la creatinina sérica en ellos como estrategia que podría disminuir la incidencia y atenuar las consecuencias de la IRA, especialmente en cuanto a morbilidad, mortalidad y ERC.
