La hiponatremia, concentración de sodio (Na) sérico menor de 135 mmol/l, es un trastorno electrolítico frecuente que se asocia a una mayor mortalidad en la población general1–3. Este peor pronóstico asociado a la hiponatremia es más acusado en ciertas poblaciones: mujeres, pacientes posquirúrgicos, cirróticos y con insuficiencia cardiaca4–6, y se mantiene incluso en personas con hiponatremia considerada como moderada, 130-134 mEql/l2.

Ciertos pacientes con enfermedad renal crónica, estadio 5D (ERC5D), en programa de hemodiálisis (HD), presentan hiponatremia. El papel que juegan los riñones en la prevención de la hiponatremia, en la población general, en pacientes con ERC5D, tiende a desaparecer, en relación con la pérdida de la función renal residual (FRR). En estos enfermos, el balance de Na y agua que se produce durante las sesiones de diálisis aparece como un nuevo factor en el desarrollo y mantenimiento de la hiponatremia.

Al igual que en la población general, en los pacientes en HD, la hiponatremia también se asocia a mayor riesgo de muerte7–12. Esos estudios encuentran que las natremias prehemodiálisis bajas se asocian a diabetes, enfermedades neurológicas y psiquiátricas, mayor ganancia de peso interdiálisis (GPID) y mayor ultrafiltración (UF). La relación de las natremias con la mortalidad se mantiene teniendo en cuenta la evolución de las natremias en el tiempo7.

En pacientes en HD, no está claro si la relación hiponatemia/mortalidad, es causa-efecto o se explica por algún cofactor asociado. Está claramente demostrada la asociación entre hiponatremia y el deterioro de las funciones cerebrales6,13. De hecho, la hiponatremia puede actuar como un tóxico cerebral directo, provocando encefalopatía. Al mismo tiempo, existen situaciones en las que la asociación hiponatremia/mortalidad es aún mayor, como ocurre en la cirrosis o en la insuficiencia cardiaca y que también son más prevalentes en los pacientes en HD14. De todas formas, la hiponatremia en HD no tiene por qué ser igual que a la que aparece en la población general.

El objetivo de este trabajo fue estudiar en la población española en HD la relación entre natremia y mortalidad. Definir hiponatremia en HD y determinar qué peculiaridades tienen los pacientes hiponatrémicos en relación con aspectos antropométricos, analíticos, dialíticos y de composición corporal mediante bioimpedancia.

Estudio observacional, descriptivo, de la cohorte de pacientes incidentes en HD en las clínicas de Fresenius Medical Care en España (FME), realizado entre los años 2009 y 2012. Se describen datos epidemiológicos: características demográficas, antecedentes personales y de comorbilidad, características de las diálisis y del acceso vascular, datos de laboratorio y los datos de su evolución, durante el seguimiento (véase listado de variables de interés). La variable independiente es el valor medio de las natremias prediálisis analizadas en los primeros 6 meses de estancia en HD.

Se consideró como tiempo de seguimiento el transcurrido desde el comienzo del seguimiento, inclusión en diálisis, hasta la fecha de salida. En cada paciente, se registró como fecha de salida del estudio la del fallecimiento, trasplante, traslado, interrupción del tratamiento u otras pérdidas de seguimiento, o la del cierre del estudio, en su defecto.

En el fallecimiento, se incluían tanto aquellos casos de pacientes que fallecieron estando bajo la responsabilidad del centro de diálisis como aquellos que lo hicieron durante ingresos hospitalarios o los que se trasladaron y murieron en los 3 meses siguientes.

Se recogieron como causas de la muerte: cardiovascular (CV), muerte súbita o en domicilio, infecciosa, tumoral y otras.

El principal hallazgo de este estudio es que los pacientes con natremias bajas, inferiores a 136 mEq/l, tienen un riesgo de muerte mayor que el resto de pacientes en HD. Este rango de natremias podría definir lo que debemos considerar como hiponatremia en HD, ligada a un pronóstico peor. Esto es válido, por lo menos, para una amplia población española de pacientes incidentes en HD. Existen resultados similares en estudios realizados en otros países7–12, con rangos de natremias semejantes. En el presente estudio, el valor pronóstico de la hiponatremia en HD es independiente de otros factores pronóstico de esta serie: edad, género, diabetes, PAS y tipo de AV. Como se describe en un estudio previo17, que engloba parcialmente la misma población estudiada aquí, no se trata de una población con una comorbilidad menor que la del resto de los pacientes españoles en diálisis. Los factores que inciden en la mortalidad en este estudio son comunes a los de esa serie17, salvo la hiponatremia, no estudiada, y a los de otro estudio español que incluía también pacientes incidentes en HD19. En estudios europeos y americanos también aparecen esas variables como predictoras de mortalidad en los pacientes en HD8,10–12. No parece que la relación entre natremia y mortalidad en HD se ajuste a una curva en J, como sucede con otros parámetros bioquímicos; las natremias mayores no parecen asociarse a mayor riesgo de muerte ni en este ni en otros estudios7–12.

En este estudio se ha utilizado la media de las natremias pre-HD analizadas durante 6 meses como variable principal. Las natremias medias de los primeros 6 meses no han sido diferentes a las natremias basales o iniciales. Esto se ha hecho así para evitar el posible efecto de la variabilidad de la natremia en el tiempo en cada paciente. En los estudios, ya mencionados, que relacionan la natremia con la mortalidad en HD7–12, el valor de Na plasmático elegido como valor predictivo fue distinto: natremia en el momento de inclusión (valor único) o natremia media (de 3 meses o de un año). Esta decisión se justifica en las publicaciones que afirman que cada paciente en HD tiene una natremia fija o lo que se ha venido a llamar set-point del Na plasmático20,21. Creemos que se debe cuestionar este concepto de set-point de natremia para todos los pacientes; puede ser válido para algunos pacientes estables en HD, pero no para aquellos que tienen cambios en la ingesta de Na o en la modalidad de diálisis22–24. Los pacientes con hiponatremia en HD son los que más variabilidad tienen en sus determinaciones de natremia23,25. En nuestra experiencia y en la de Maduell et al., cambios en la ingesta de Na sí pueden afectar a la natremia en pacientes en HD22 y también los cambios en la técnica de diálisis24. En el presente estudio, para obviar esta cuestión, se optó por utilizar la media de las natremias de 6 meses.

En este estudio, la natremia se relaciona con la edad, género, GPID, PAS, ICC, entre otras variables. Todas estas variables tienen relación con la distribución y contenido de agua y Na del organismo. En este estudio, se objetiva que la natremia, GPID y PAS están relacionadas. Los pacientes con mayor GPID y PAS tienden a tener natremias más bajas. La hiponatremia es una encrucijada fisiopatológica. En primer lugar, la hiponatremia, en parte, se puede deber a un efecto dilucional por la GPID; que la relación albúmina y natremia desaparezca en los pacientes menos sobrehidratados pre-HD habla a favor de ello. La hiponatremia puede deberse a un relativo aumento del agua corporal, con lo que esto puede conllevar: hiperhidratación celular, edema cerebral, expansión del VEC y plasmático, presión arterial y sobrecarga cardiaca. Se ha descrito que la sobrehidratación, por encima del 15% del VEC normal implica peor pronóstico en los pacientes en HD26. La PAS y la GPID son otros factores pronóstico en los pacientes en HD26,27. Conviene resaltar que la sobrehidratación no es la única causa de hiponatremia en los pacientes en HD aquí estudiados. Existen pacientes con hiponatremia con un estado de hidratación aumentado, normal o bajo. Incluso, en un estudio25, se ha encontrado una asociación directa entre la sobrehidratación y la natremia. Lo anterior nos obliga a enfrentarnos al problema de la hiperhidratación de forma separada al de la hiponatremia. Otra posibilidad del diagnóstico diferencial de la hiponatremia son los cambios en el Na en el organismo, tanto en el osmótico o activo como en el no activo, y ligados también con la PA.

Los riñones juegan un papel importante en las hiponatremias, tanto en su génesis como en su mantenimiento, en pacientes que no están en HD. En los pacientes en HD sin FRR, el mecanismo de defensa ante la hiponatremia es la disminución de la sed. Existen mecanismos que influyen en la sed de forma independiente de la ingesta de Na, natremia y osmolaridad. Entre ellos podemos destacar: la angiotensina ii, que puede actuar como un potente dipsógeno y condicionar polidipsia28,29; la arginina vasopresina estimulada por la disminución del VEC; el aumento de la osmolaridad condicionado por elementos distintos al Na, fármacos, dolor, etc.; factores locales orofaríngeos, como la sequedad de mucosas y factores psicógenos29–31. El aumento o presencia de estos factores dipsógenos podría condicionar la hiponatremia en HD. En este estudio no se ha podido recopilar la FRR. Al ser pacientes incidentes, se supone que algunos de ellos han comenzado con una FRR significativa, que ha podido influir en la natremia. La FRR en HD suele disminuir en los primeros meses, sin que hayamos objetivado cambios en la natremia en los 6 primeros meses. La relación natremia y mortalidad se ha objetivado en pacientes prevalentes en HD oligoanúricos.

Por otro lado, la HD puede inducir cambios en la relación Na y agua del paciente. La mayor parte de la pérdida de Na y agua durante la HD se realiza por UF. La UF produce una pérdida de agua y Na proporcional a la natremia; el coeficiente de cribado para el Na es prácticamente de 1. Durante la HD el balance de Na por difusión puede ser importante cuando existe un gradiente significativo entre la natremia y la concentración de Na en el LD. Por tanto, la concentración de Na en el LD puede jugar un papel en este equilibrio, de una forma disociada a la pérdida de agua. Estos cambios inducidos, durante la diálisis, por el Na en el LD, pueden influir en la GPID, PA y en la natremia25. En este trabajo hemos encontrado una relación entre factores considerados como nutricionales y la natremia: LTI, peso corporal, creatinina y albumina plasmáticas. Probablemente, hay 2 tipos principales de pacientes hiponatrémicos en HD: pacientes con malnutrición y pacientes con sobrecarga de líquidos.

Sabemos, por tanto, que la hiponatremia en un paciente en HD es de mal pronóstico. ¿Podemos actuar para corregirla y al tiempo mejorar el pronóstico? Podemos actuar sobre la ingesta de Na y agua en la dieta, aunque no es una tarea fácil. Lo intentamos cuando hay HTA o grandes ganancias de peso entre diálisis. No es habitual actuar a este nivel ante situaciones de hiponatremia. Más fácil técnicamente es modificar el balance de Na en la diálisis modificando la conductividad total de la máquina y, por tanto, la concentración de Na en el LD. Se suele aumentar la concentración de Na en el LD cuando la tolerancia a la HD es mala, o bajarla cuando existe HTA o a grandes GID de peso, refractarias al aumento de UF y a la disminución del peso seco. No es habitual realizar cambios en el Na en el LD ante situaciones de hiponatremia. En algún trabajo se menciona que el mal pronóstico de la hiponatremia en HD viene matizado por la concentración de Na en el LD; en otros, no se ha encontrado esta relación9,10. Se trata siempre de estudios observacionales y de difícil interpretación. Los cambios del Na en el LD condicionan la GPID, la PA y la tolerancia a la diálisis y probablemente la natremia. Por tanto, cuando escogemos o modificamos el Na en el LD hay que valorar todos estos aspectos.

La hiponatremia es un factor de mal pronóstico en los pacientes en HD. Los pacientes hiponatrémicos tienen malnutrición o sobrecarga de volumen. Entre los objetivos de una HD adecuada deben estar la corrección de la malnutrición, de la sobrecarga de volumen y, secundariamente, de la hiponatremia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.