Las guías de práctica clínica en hemodiálisis nacionales e internacionales1,2 recomiendan una dosis mínima de hemodiálisis determinada por Kt/V de 1,3 y un porcentaje de reducción de urea mínimo de 70%. El aclaramiento difusivo está relacionado con el flujo de sangre (Qb), con el flujo del líquido de diálisis (Qd) y con el coeficiente de transferencia de masa por unidad de superficie (KoA). En un trabajo realizado in vitro, Leypoldt et al.3 mostraron que un aumento del Qd de 500 a 800ml/min se traducía en un aumento del KoA de urea de un 14%, resultado de una mejor distribución del líquido de diálisis o una disminución en la resistencia a la transferencia de masa a través de la membrana. Estos resultados fueron demostrados posteriormente en la práctica clínica, con un aumento del KoA del 5,7%4 o con un incremento del 8,5% del K y Kt/V con el cambio de 500 a 750ml/min5. La industria farmacéutica, con la modificación en la fabricación de dializadores, ha mejorado la distribución del líquido de diálisis entre los capilares6–8, observándose que un aumento del Qd superior a 600ml/min no se correlaciona con mejores resultados de la diálisis determinados por Kt/V9 o aclaramiento de moléculas como fósforo y ß2-microglobulina10.

La hemodiafiltración es una técnica de diálisis que combina difusión con convección, compitiendo ambos procesos en la capacidad depurativa. La HDF on-line (HDF-OL) posdilucional ha demostrado aumentar la supervivencia11 y, posteriormente, varios metaanálisis han confirmado la disminución de la mortalidad global y cardiovascular12–15. Los análisis secundarios de los estudios que tenían la mortalidad como variable principal11,14,15 observaron una asociación entre el volumen convectivo y la supervivencia, por lo que se ha recomendado conseguir un volumen convectivo mínimo de 23 L por sesión a la espera de evidencia científica más concluyente16,17.

Inicialmente, la HDF-OL se realizaba con Qd de 800ml/min ya que parte de este líquido de diálisis se utilizaba como solución de sustitución18,19. Posteriormente los nuevos monitores ya diferenciaron el líquido de diálisis destinado al proceso de difusión (500ml/min habitualmente) y el destinado al volumen de sustitución (60-150ml/min)20. Más recientemente, con el objetivo de optimizar el líquido de diálisis a las necesidades del dializador, los monitores 5008 disponen de un sistema de autoflujo del Qd con un factor Qd/Qb modificable que, inicialmente y por defecto, el monitor recomienda que sea de 1,221. Posteriormente se ha modificado esta recomendación a un factor de 1,0 si el Qb es igual o superior a 400ml/min o de 1,2 si el Qb es inferior.

Con el fin de evaluar y optimizar la elección del líquido de diálisis, el objetivo del estudio fue valorar en pacientes en tratamiento con HDF-OL el efecto de la variación del Qd sobre el volumen convectivo y su capacidad depurativa.

Estudio monocéntrico en pacientes estables en hemodiálisis. Se incluyeron 59 pacientes, 45 varones y 14 mujeres con una edad media de 67,0±13 años (intervalo 26-89 años) que se encontraban en programa de hemodiálisis con un promedio de 39,4±42 meses. La etiología de la insuficiencia renal crónica fue 8 glomerulonefritis crónica (13,6%), 14 por nefropatía diabética (23,7%), 6 por poliquistosis (10,2%), 13 por nefropatía vascular (22%), 6 por causas urológicas (10,2%), una por enfermedad sistémica (1,7%), 2 por nefropatía túbulo intersticial (3,4%) y 9 de etiología no filiada (15,3%). Todos los pacientes se dializaron a través de fístula arteriovenosa, excepto uno que lo hizo con un catéter central tunelizado.

Cada paciente recibió 5 sesiones diferentes de diálisis, siempre a mitad de semana, en la que solo varió el Qd: 300, 400, 500, 600 o 700ml/min. Se mantuvieron constantes en cada una de las sesiones estudiadas los demás parámetros dialíticos: tiempo de diálisis, 293,4±15min (240-300min); Qb 424±4ml/min (350-450ml/min); dializador mantenido constante (80% FX60Cordiax, 20% FX80Cordiax), monitor 5008 Cordiax, HDF-OL posdilucional con sistema de autosustitución. Se aleatorizó el orden de las sesiones.

Los parámetros de diálisis recogidos en cada sesión fueron: tiempo programado, duración real, dializador, Qb, peso inicial y final, Kt medido automáticamente por dialisancia iónica, índice de recirculación medido por el módulo de temperatura, presión arterial, presión venosa, presión transmembrana, hemoglobina inicial y final, volumen de sangre procesada y volumen de sustitución.

Analíticamente se determinaron las concentraciones de urea (60Da), creatinina (113 Da), β2-microglobulina (11.800Da), mioglobina (17.200Da) y α1-microglobulina (33.000Da) en suero al inicio y al final de cada sesión para calcular el porcentaje de reducción de estos solutos. Las concentraciones de urea y creatinina se midieron por espectrometría de absorción molecular en el analizador ADVIA 2400 (Chemistry System de Siemens Healthcare Diagnostics, Chicago, IL, EE. UU.). La β2-microglobulina (β2-m) y la α1-microglobulina (α1-m) se midieron por inmunonefelometría con el analizador BNII (Siemens Healthcare Diagnostics). Las concentraciones de mioglobina se midieron por enzimoinmunoanálisis tipo «sandwich» con el analizador Dimension EXL (Siemens Healthcare Diagnostics). En todos los casos se utilizaron reactivos dedicados.

Para corregir la hemoconcentración durante la diálisis, los porcentajes de reducción en plasma pre- y postratamiento de la β2-m, mioglobina y α1-microglobulina se calcularon usando la fórmula de Bergström y Wehle22.

El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS versión 20.0 y los resultados se expresaron como la media aritmética+desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de la t-Student para datos pareados, o el test de ANOVA para datos repetidos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p<0,05.

Todas las sesiones de diálisis se realizaron sin incidencias clínicas destacables. La anticoagulación utilizada fue heparina sódica en un 28,8%, heparina de bajo peso molecular (tinzaparina) en un (55,9%) y el 15,3% de las sesiones restantes fue sin heparina.

Los litros de líquido de diálisis pasados por sesión se incrementaron de 117,9±6,4 L con Qd de 300ml/min hasta 232,4±12 L con Qd 700ml/min (fig. 1). No hubo diferencias en el resto de parámetros de diálisis, Qb, sangre total procesada por el monitor, calibre de las agujas, recirculación, duración real de las sesiones, peso inicial, peso final, ganancia de peso, mediciones por el propio monitor de diálisis del hematocrito inicial y final (tabla 1).

Figura 1.

Variaciones en los litros del líquido de diálisis según Qd, n=59, ANOVA para datos repetidos.

(0.08MB).

El volumen de sustitución fue similar en las 5 situaciones de estudio (tabla 2), demostrando que el Qd no influye sobre él ni tampoco sobre el volumen convectivo (fig. 2). En la tabla 2 se puede observar que no hubo diferencias en la presión arterial, la presión venosa, la presión transmembrana, el Qi, el flujo de ultrafiltración (QUF) ni el porcentaje del volumen convectivo efectivo sobre la sangre total procesada en cada una de las situaciones.

Figura 2.

Variaciones en el volumen convectivo según Qd, n=59, ANOVA para datos repetidos.

(0.08MB).

El incremento del Qd mostró un aumento de la dosis de diálisis y de la depuración de moléculas pequeñas. El Kt aumentó significativamente de 68,0±6,9 L con Qd 300ml/min hasta 75,5±7,3 L con Qd 700ml/min (tabla 3), p<0,001 en todas las situaciones. El porcentaje de reducción de urea también aumentó progresivamente con el aumento del Qd. Fue significativamente inferior con Qd 300ml/min respecto a las otras 4 situaciones de estudio (tabla 3).

Cuando valoramos el porcentaje de depuración de creatinina, β2-m, mioglobina y de α1-microglobulina, no se observaron diferencias significativas entre las situaciones de estudio (tabla 3).

Este estudio muestra en HDF-OL posdilucional la comparación con diferentes flujos de diálisis, 300, 400, 500, 600 o 700ml/min, observando que las variaciones en el Qd no conllevan variación del volumen convectivo. Asimismo, se observó un discreto aumento de la depuración de urea sin variaciones en el resto de las moléculas estudiadas, creatinina, β2-m, mioglobina y la α1-microglobulina. Por tanto, parece razonable optimizar el Qd a los valores que garanticen una dosis de diálisis adecuada, considerando que cada 100ml/min de reducción de Qd significan una reducción de un 16% en el consumo de líquido de diálisis, aproximadamente 6 L por hora de duración de diálisis.

La HDF-OL es una técnica segura, mejora la tolerancia hemodinámica intradiálisis11 y aumenta la supervivencia12–15. El grupo EuDial redefinió la HDF como el tratamiento de depuración sanguíneo que combina el transporte difusivo y convectivo utilizando un dializador de alto flujo con un CUF superior a 20mL/h/mmHg/m2, un coeficiente de cribado para la ß2-m mayor de 0,6 y con un porcentaje de transporte convectivo efectivo superior al 20% del total de sangre procesada16, sin ninguna especificación referente al Qd.

Los principales factores limitantes en la consecución de altos volúmenes convectivos son el Qb, la duración de la sesión y la hemoconcentración. En un estudio previo23 se mostró que el aumento del Qb probablemente sea la mejor opción para alcanzar el mayor volumen convectivo, por cada 50ml/min de aumento del Qb el volumen convectivo aumenta más de medio litro por hora. En un posterior estudio24 se analizó la importancia de la superficie del dializador, y se concluyó que con los dializadores de alto flujo de los que se dispone actualmente para las modalidades de HDF-OL es necesario valorar la elección de la superficie del dializador en el coste eficacia, mostrando mínimas diferencias tanto en el volumen convectivo como en la capacidad depurativa cuando el CUF es superior a 45 mh/h/mmHg. La intervención sobre la duración de las sesiones siempre será beneficiosa para conseguir un mayor volumen convectivo y una mayor capacidad depurativa. El presente trabajo confirma la nula influencia que tiene el Qd sobre el volumen convectivo.

Sobre la eficacia depurativa, el Qd tan solo va a influir en la difusión. La capacidad depurativa de pequeñas moléculas depende principalmente de Qb, Qd y de las propiedades de la membrana (KoA). La capacidad de eliminación de moléculas de bajo peso molecular puede disminuir con el aumento de espacios de la membrana a los que el líquido de diálisis no llega adecuadamente, porque empeora su rendimiento. Inicialmente se recomendaba aumentar Qd para evitar este fenómeno, pero en trabajos realizados tanto in vitro como in vivo3–5 se objetivaron mejorías discretas en términos de depuración con el aumento de Qd.

En los últimos años la industria farmacéutica, tras estudiar los dializadores clásicos mediante resonancia magnética y tomografía computarizada y objetivar espacios en los que el líquido de diálisis no se distribuía adecuadamente, ha introducido cambios en la fabricación de los dializadores6–8. Estas modificaciones estructurales, dirigidas a cambiar la disposición de los capilares y la forma de empaquetarlos para constituir la membrana, han hecho que se optimice el líquido de diálisis con una mejor distribución por la membrana, mejorando así el rendimiento. Tras la introducción de estas modificaciones estructurales, se ha demostrado tanto en trabajos in vitro6–8 como in vivo9,10 que un aumento del Qd más allá de 600ml/min no suponen una mejor capacidad depurativa ni en términos de Kt/V9, ni de KoA, fósforo o ß2-microglobulina10. Por tanto, la eficacia difusiva que conlleva el Qd ha ido disminuyendo con las modificaciones en el proceso de fabricación de los dializadores, y no se puede afirmar que un aumento de Qd suponga una mejoría en términos de depuración. Sin embargo, el médico prescriptor deberá siempre individualizar los parámetros de diálisis, incluido el Qd, para alcanzar una dosis mínima de Kt.

Una limitación del estudio es que se ha realizado con un solo tipo de dializador con membrana de helixona, por lo que serían necesarios nuevos estudios con diferentes membranas y características de dializadores para ver si estos resultados son extrapolables o si sería necesario individualizar el Qd a cada dializador.

Con los datos previamente publicados, y tras analizar los resultados de este trabajo, parece razonable dializar con Qd de 400ml/min o un autoflujo de Qd/Qb de 1,0 con Qb iguales o superiores a 400ml/min. Este Qd es suficiente para conseguir una capacidad depurativa adecuada, optimizando de esta forma el líquido de diálisis utilizado en cada sesión.

El flujo del líquido de diálisis en HDF-OL no influye sobre el volumen convectivo. Un mayor Qd ha mostrado un discreto incremento en la capacidad depurativa de la urea (difusivo dependiente), sin variaciones en las medianas y grandes moléculas (convectivo dependiente). Es recomendable optimizar el Qd al mínimo posible que garantice una adecuada dosis de diálisis (Kt o Kt/V) y permita racionalizar el consumo de agua y concentrado de diálisis. Son necesarios nuevos estudios con diferentes dializadores para evaluar si estos resultados son extrapolables a todos los dializadores o es necesario individualizar el Qd para cada dializador.

FM ha recibido honorarios de Amgen, Baxter, Bellco y Fresenius. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.