El incremento en la esperanza de vida debido, entre otros, a los avances de las ciencias médicas y a la mejoría en la calidad de vida, junto con la baja tasa de natalidad fundamentalmente en los países desarrollados, han contribuido en los últimos tiempos a un continuo crecimiento en el porcentaje de personas mayores y a un envejecimiento de la población mundial1. Este envejecimiento poblacional no podía ser diferente en el ámbito de la nefrología2–5. El mejor conocimiento y prevención de la enfermedad renal, la corrección de la anemia, los avances en el manejo del hiperparatiroidismo secundario, las nuevas alternativas terapéuticas así como el rápido y continuo desarrollo tecnológico en las técnicas de hemodiálisis (HD), son algunos de los factores que han llevado en los últimos años a mejorar la sintomatología del paciente urémico e, incluso, a aumentar su supervivencia6–9. De esta manera, mientras en la década de los setenta, un paciente en diálisis era considerado anciano con una edad superior a 65 años, en la actualidad este término es utilizado en aquellos pacientes con edades superiores a 75 u 80 años de edad4,10,11. Con todas estas premisas, no es difícil de entender el incremento progresivo de la población anciana en programas de HD, que se caracterizará, entre otros factores, por su elevada complejidad, una peor respuesta a los tratamientos prescritos, un alto grado de dependencia y gran comorbilidad asociada12–15.

Un aspecto de extraordinaria importancia en los pacientes en terapia sustitutiva renal es la disminución de la capacidad física conforme avanza la permanencia en HD. La edad avanzada, la elevada comorbilidad asociada, la neuropatía y miopatía urémica, el catabolismo proteico alterado, la anemia así como el obligado sedentarismo del tratamiento sustitutivo renal conducen, entre otros, a la aparición de diversos síntomas musculares que limitan su capacidad física diaria y su calidad de vida14,16,17. Por estos motivos, uno de los aspectos fundamentales en el cuidado del paciente renal debería ser proporcionar una adecuada rehabilitación física de cara a preservar la capacidad funcional y evitar la dependencia, que se caracterizará por la necesidad de asistencia para la realización de las actividades cotidianas18–20.

En las últimas décadas, se han publicado en la literatura numerosos estudios acerca de los diversos programas de ejercicio físico en los pacientes renales en HD, mostrando la gran mayoría de estos efectos beneficiosos del ejercicio tanto a nivel fisiológico, como funcional o psicológico21,22. Los pacientes ancianos en HD, en algunas ocasiones, son incapaces de realizar los programas de ejercicio de forma segura y satisfactoria, provocando lesiones musculares y un elevado número de abandonos. Recientemente resultan de gran interés los programas de ejercicio físico de baja intensidad adaptados a las características de cada paciente, con resultados beneficiosos similares a los descritos con las pautas habituales; aunque en la actualidad todavía son escasos y limitados los estudios publicados en la literatura23–26.

Ante el incremento progresivo de la población anciana en programas de HD y la ausencia en nuestro país de programas rutinarios de ejercicio físico establecidos en los pacientes en HD, pensamos que resultaría interesante evaluar la fuerza muscular, la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud tras la introducción de un programa de ejercicio físico de baja intensidad adaptado en los pacientes ancianos (>80 años) en tratamiento sustitutivo renal en nuestra unidad de HD, con la finalidad de enlentecer el efecto adverso de la terapia sustitutiva renal sobre el tejido muscular en estos pacientes de por sí ya afectos en gran medida.

Entre los meses de noviembre de 2012 y enero de 2013, se realizó un estudio unicéntrico prospectivo de 12 semanas de duración aprobado por el Comité Ético de nuestra institución y realizado de acuerdo con las normas de la Declaración de Helsinki para observar el efecto de un programa adaptado de ejercicio físico intradiálisis sobre la fuerza muscular, la capacidad funcional, la sintomatología depresiva y la calidad de vida relacionada con la salud de nuestros pacientes ancianos en HD.

El programa de HD periódica de nuestro hospital incluía a 63 pacientes, distribuidos en 6 grupos de número similar que realizan sesiones de 4 h de duración en días alternos en horarios de mañana, mediodía y tarde. El programa adaptado de ejercicio físico fue realizado por nuestro personal de enfermería, ya que no se disponía de recursos específicos destinados para ello. Dado que su realización conllevaba un incremento de la carga asistencial diaria, para garantizar unas sesiones de HD adecuadas y seguras, los pacientes incluidos en el horario de mediodía fueron asignados al grupo control (C); ya que en esta franja horaria se añadía la mayor parte de la actividad asistencial de los pacientes hospitalizados que requerían terapia renal (paciente en situación clínica aguda, HD en área de cuidados críticos, cateterización vascular...). Los pacientes incluidos en horario de mañana y tarde fueron asignados al grupo ejercicio (E), al considerar que la actividad diaria hospitalaria era menor en estos horarios y podría ser asumida por nuestro personal.

Como criterios de inclusión se establecieron: otorgar el consentimiento informado, edad igual o superior a 80 años, HD periódica en nuestro hospital superior a 3 meses y estabilidad clínica y hemodinámica en los últimos 3 meses. Por otra parte, los criterios de exclusión establecidos fueron: evento cardiovascular reciente (cardiopatía isquémica, AVC, bypass coronario…), imposibilidad física manifiesta, hipotensión habitual sintomática (TA<90/70) en las sesiones de HD habituales y no otorgar el consentimiento informado por escrito.

Coincidiendo con las visitas médicas trimestrales programadas de forma habitual en nuestros pacientes se analizaron, en los días de no diálisis, una serie de variables tanto al inicio como al final del estudio.

Se analizó a 63 pacientes en programa de HD en nuestra unidad. De ellos, 22 pacientes que superaron los criterios establecidos fueron incluidos: 11 fueron asignados al grupo E y 11 al grupo C. Un 50% eran hombres, con una edad media de 83,2±4,2 años y un tiempo medio de permanencia en HD de 44,1±59,6 meses. El índice de Charlson medio fue de 9,5±1,2. Las etiologías de la insuficiencia renal crónica fueron: diabetes mellitus (36,4%), enfermedad renal no filiada (18,2%), hipertensión (13,6%), poliquistosis renal (9,1%), pielonefritis crónica (4,5%), enfermedad glomerular (4,5%) y otros (13,6%).

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de estudio con relación a los datos demográficos, comorbilidad y principal etiología de la enfermedad renal (tabla 1) al inicio del estudio. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos estudiados con relación a las variables de tono muscular, principales datos bioquímicos y parámetros de adecuación de diálisis (tabla 2) tras la realización del ejercicio físico. No se realizaron modificaciones en la dosis media de agentes eritropoyéticos ni en el tratamiento con vitamina D nativa (calcifediol 0,266mg/mensual) prescrita de forma habitual en ninguno de nuestros pacientes a lo largo del estudio (30,9±11,6 vs. 28,8±10,4 mcg darbopoetina/semana; 58,7 vs. 56,4% pacientes tratados con vitamina D para los grupo E y C respectivamente durante el estudio).

La tabla 3 muestra los resultados relativos a la valoración de la fuerza muscular y de la capacidad funcional. Tras la realización del programa de ejercicio físico adaptado intradiálisis observamos una mejoría significativa en la fuerza muscular estimada mediante el HG para el grupo E (16,6±8,7 vs. 18,2±8,9kg; p=0,019) así como un deterioro significativo en el grupo C (19,9±9,4 vs. 18,3±10,6kg; p=0,011). En cuanto a la valoración de la fuerza muscular de las extremidades inferiores mediante FEMQ, observamos una mejoría en el grupo E al finalizar el estudio (10,5±7,6 vs. 12,9±10,1kg; p=0,061) aunque no se alcanzó la significación estadística prestablecida. No observamos cambios relevantes en la FEMQ en el grupo C (11,9±7,5 vs. 10,3±5,6kg; p=0,442). En cuanto a los tests funcionales, observamos un incremento significativo tanto en la distancia recorrida (40,3 m) en el 6MWT (14,6%, 234,4±117,7 vs. 274,7±144,9 m; p=0,004), así como un menor tiempo de realización del STS10 (29,9±10,6 vs. 25±7,8 seg; p=0,004) en el grupo E al finalizar el estudio. No observamos cambios relevantes en ninguno de estos test funcionales en el grupo C. En la valoración mensual de los pacientes para adaptar la intensidad del ejercicio de forma global observamos una mejoría en el promedio del número de repeticiones en el brazo dominante y en la abducción completa de las rodillas, en el tiempo medio de uso de los cicloergómetros, las revoluciones por minuto (rpm) y el número de vueltas realizadas (grupo E). No se observaron abandonos ni aparición de efectos adversos relacionados con el ejercicio tras la finalización del estudio.

La tabla 4 muestra los resultados de la sintomatología depresiva y la calidad de vida. En cuanto a la sintomatología depresiva, los pacientes del grupo E refirieron una mejoría significativa de su estado de ánimo (14,4±11,5 vs. 11,7±10,8; p=0,048) al finalizar el estudio, mientras que los pacientes del grupo C no refirieron cambios. No se realizaron modificaciones en la medicación antidepresiva prescrita de forma habitual en ninguno de nuestros pacientes a lo largo del estudio (30 vs. 22% ansiolíticos, 30 vs. 24% antidepresivos y 7 vs. 14% hipnóticos para los grupo E y C respectivamente durante el estudio). Con relación a la calidad de vida no observamos cambios relevantes en las distintas dimensiones del EQ-5D en ninguno de los grupos de estudio al finalizar el programa de ejercicio adaptado. No obstante, en el grupo E observamos una mejoría en la dimensión de realización de las actividades cotidianas, aunque no alcanzó la significación estadística. Del mismo modo, observamos una mejoría significativa en la valoración del estado de salud global del EQ-5D mediante la escala visual (49±19,1 vs. 59,5±20,3; p=0,049) en el grupo E al finalizar el estudio. Estos últimos resultados no se observaron en el grupo C.

La tabla 5 muestra los resultados del análisis comparativo de la diferencia de las medias de las principales variables entre los grupos de estudio. Se evidenció una diferencia significativa para HG (1,6±1,9 vs. −1,6±1,7kg; p=0,001), FEMQ (2,4±3,8 vs. −1,6±6,7kg; p=0,045), STS10 (−4,9±3,7 vs. 1,9±5,2 seg; p=0,003), 6MWT (40,3±43,2 vs. −3,1±39,6 m; p=0,014), sintomatología depresiva (−2,6±3,9 vs. 1,1±3,5; p=0,050) y escala visual de salud del EQ−5D (10,5±16,1 vs. −6,1±14,5; p=0,032) para los grupos E y C respectivamente.

En los últimos tiempos, estamos asistiendo a un incremento progresivo de los pacientes ancianos en los diversos programas de tratamiento sustitutivo renal, fundamentalmente mediante HD3,13. Los novedosos avances en el tratamiento de la enfermedad renal y el desarrollo de nuevas técnicas de HD han conseguido mejorar la sintomatología urémica y la expectativa de vida de estos pacientes6,11. Así pues, en los próximos años no será infrecuente encontrar en las unidades de HD un mayor número de pacientes con edad avanzada caracterizados por una elevada comorbilidad y complejidad, una gran dependencia para la realización de las actividades diarias derivada de una condición física deteriorada relacionada con el sedentarismo del propio tratamiento sustitutivo renal y una escasa calidad de vida12,20.

En las últimas décadas, diversos estudios han sido publicados con relación a la mejora de la capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes renales tras la realización de ejercicio físico. La mayor parte de estos estudios reportan efectos beneficiosos del ejercicio físico a nivel de capacidad funcional, psicológico y de calidad de vida relacionada con la salud21,22. Recientemente se han publicado diversos estudios con programas de ejercicio de baja intensidad adaptados a las características de los propios pacientes23–26, ya que algunos de estos no podían ser realizados de forma segura y satisfactoria, dado que provocaban algunas lesiones musculares, eventos cardiovasculares adversos y un elevado número de abandonos. Mercer et al.23 observaron una mejoría de la capacidad funcional y en la realización de las actividades de la vida cotidiana tras un programa de ejercicio físico de baja intensidad combinado (aeróbica y fuerza) de 12 semanas de duración en 22 pacientes en HD. Idénticos resultados fueron observados por van Vilsteren et al.24 tras un programa de ejercicio de predominio aeróbico de 12 semanas de duración en 96 pacientes en HD así como por Chen et al.25 tras un programa exclusivo de fuerza-resistencia de baja intensidad en ambas extremidades inferiores de 48 semanas de duración en un estudio con 50 pacientes en HD. En el único trabajo nacional publicado hasta la actualidad, Segura et al.26 evidenciaron en 27 pacientes en programa de HD aleatorizados en 2 grupos comparativos a un programa de fuerza resistencia o a un programa de baja intensidad de predominio aeróbico, ambos de 24 semanas de duración, una mejoría de la capacidad funcional y de la calidad de vida relacionada con la salud.

En nuestro estudio, la introducción de un programa adaptado de ejercicio físico de baja intensidad en los pacientes ancianos en HD (>80 años) mejoró la fuerza muscular, la capacidad funcional, la sintomatología depresiva y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes en HD. De forma global, los resultados obtenidos en nuestro estudio, utilizando pruebas y tests funcionales semejantes, son idénticos a los previamente publicados en la literatura, si bien las principales diferencias de nuestro estudio radican en primer lugar en evaluar exclusivamente a un grupo de pacientes ancianos con edades superiores a 80 años con la elevada comorbilidad asociada que representan y, en segundo lugar, en adaptar el tipo e intensidad de ejercicio, tanto aeróbico como anaerobio, en función de las propias características del paciente.

Con relación a la fuerza muscular, observamos una mejoría de la fuerza muscular en las extremidades superiores estimada mediante el HG, un indicador fiable y pronóstico en la valoración de la fuerza global en el paciente geriátrico28,34,35. Este incremento de fuerza podría corresponder a cambios morfológicos y funcionales de las fibras musculares que conllevarían una mayor activación y reclutamiento de los grupos musculares implicados y, en consecuencia, una mayor fuerza de ellos16,17,36. En las extremidades inferiores, a pesar de mostrar una evidente tendencia hacia la mejoría en el grupo E, este resultado no alcanzó la significación estadística. Estos resultados podrían atribuirse a la gran atrofia muscular de unos pacientes de edad avanzada y múltiple comorbilidad que no habían estado entrenados previamente, a la propia dificultad en la correcta realización del test (FEMQ) en este tipo de paciente, así como al escaso tamaño de la muestra. No obstante, el incremento tanto del número de repeticiones en las extremidades inferiores medidas de forma mensual, como al aumento en la intensidad y el tiempo de uso de los cicloergómetros a lo largo del estudio sugieren, de forma indirecta, un incremento de la fuerza muscular y funcionalidad en las extremidades inferiores. En cuanto a los test funcionales, merece la pena recordar que tanto el test de la marcha como el test STS10 son test ampliamente utilizados en la valoración de la capacidad funcional30,31. Resultados superiores a 3,4kg para HG, un menor tiempo en realizar STS10 (8,4 segundos) o un incremento en la distancia recorrida en el 6MWT de 66,3 m traducen cambios de gran valor clínico asociado, indicando una mejoría en la fuerza y capacidad funcional de las extremidades implicadas37. La mayor activación y reclutamiento de las fibras musculares citadas previamente podrían explicar la mejoría observada en la realización de los test funcionales únicamente observada tras el programa adaptado de ejercicio físico, si bien nuestros resultados son ligeramente inferiores a los publicados con anterioridad, probablemente por las características de nuestra población anciana.

En cuanto a la sintomatología depresiva, algunos problemas psicológicos como la depresión y la ansiedad son bastante habituales en los pacientes en HD. La cronicidad del tratamiento sustitutivo renal, síntomas físicos como la fatiga, la sensación de sed o el insomnio nocturno y la expectativa de vida condicionada por el trasplante renal son algunos de los factores involucrados en su aparición38,39. Dada la repercusión en la calidad de vida de estos pacientes, resulta de gran interés la prevención y tratamiento precoz de estos síntomas. En este sentido, los resultados obtenidos en nuestro estudio refuerzan los beneficios del ejercicio físico, previamente publicados, en el aspecto psicológico. Su explicación se basa en primer lugar en ciertos razonamientos teóricos como la liberación de algunos neurotransmisores como las endorfinas al torrente circulatorio que provocan una sensación completa de bienestar; y en segundo lugar en diversos aspectos emocionales y conductuales como la sustitución de los pensamientos negativos y la baja autoestima, disminución de la ansiedad y mejoría notable del humor así como un incremento de las relaciones sociales al realizar una actividad divertida, dirigida y programada en el transcurso de las sesiones de HD21,22,40–42.

Como hemos mencionado con anterioridad, existen en la literatura evidencias de que la realización de ejercicio físico mejora la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes renales en HD18–22. A pesar de la edad avanzada, la elevada comorbilidad, el largo tiempo de permanencia en HD y la limitada expectativa de vida dada la exclusión de la opción de trasplante renal en la mayoría de nuestros pacientes, la mejoría de la fuerza muscular, capacidad funcional y sintomatología depresiva se acompañó de una mejoría significativa en términos de calidad de vida estimada mediante la escala de percepción del estado de salud en el grupo E. Curiosamente, el único cambio llamativo se obtuvo en la dimensión de la realización de las actividades cotidianas en este grupo. Este hallazgo resulta de gran interés clínico, ya que sugiere que una pequeña mejoría del nivel de actividad física en estas personas podría demorar el paso de un estado de independencia a un estado de discapacidad, evitando el deterioro de la calidad de vida y la dependencia de los pacientes en HD, con todas las consecuencias clínicas desfavorables y la utilización de recursos sanitarios que conllevaría.

Merece la pena destacar en nuestro trabajo la efectividad y seguridad observada en nuestro programa de ejercicio físico de baja intensidad adaptado, sin objetivar abandonos ni efectos desfavorables a lo largo del estudio. Estos resultados ponen de manifiesto que, a pesar de los riesgos potenciales que supone la práctica regular de ejercicio físico de intensidad ligera o moderada en los pacientes ancianos en HD, los beneficios obtenidos con estas pautas adaptadas de ejercicio de baja intensidad son claramente mayores.

Entre las múltiples limitaciones de nuestro trabajo, queremos mencionar la ausencia de aleatorización de los grupos de estudio, con los posibles sesgos que se pudiesen derivar. Esta asignación estuvo condicionada por la ausencia de financiación externa o de recursos adicionales, por lo que parecía razonable asignar a los pacientes en función de las cargas asistenciales de enfermería. Cabe destacar también el escaso tamaño de la muestra que obligó al uso de test no paramétricos así como el limitado tiempo de seguimiento, si bien este es similar a la mayoría de los trabajos publicados previamente. Del mismo modo, en nuestro estudio no objetivamos cambios a nivel de tono muscular ni de los principales datos bioquímicos. Tal vez, el uso de métodos específicos para el análisis de la composición corporal, no empleados en nuestro estudio, pudiera evidenciar algún cambio en estos aspectos. No obstante, las propias características del paciente anciano, la baja intensidad y el escaso tiempo de intervención hacen poco probable, a nuestro entender, cambios favorables significativos a nivel de la composición corporal o de los parámetros bioquímicos nutricionales. En este sentido, serían necesarios estudios más amplios y mejor diseñados de cara a establecer los potenciales beneficios del ejercicio físico en este particular grupo de pacientes.

En conclusión, la introducción de un programa de ejercicio físico de baja intensidad adaptado en los pacientes ancianos (>80 años) mejoró la fuerza muscular, la capacidad funcional, la sintomatología depresiva y la calidad de vida relacionada con la salud de nuestros pacientes en HD. En espera de futuros estudios, los resultados obtenidos en nuestro estudio refuerzan, incluso en el paciente anciano en programa de HD, los beneficios descritos del ejercicio físico. Debería ser considerado este como una parte más del cuidado integral del paciente en HD con el fin de evitar un deterioro progresivo en su condición física y capacidad funcional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.