La apendicitis aguda constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente a nivel mundial y tradicionalmente, la apendicectomía urgente ha sido el tratamiento de elección. Sin embargo, en los últimos años el manejo no operatorio (MNO), basado en antibioterapia con o sin drenaje percutáneo, ha cobrado relevancia en escenarios seleccionados1.

Describimos el caso de un varón de 74 años con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética, en programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante catéter autoposicionante desde hacía 9 meses. La pauta habitual consistía en un intercambio diario con icodextrina (Extraneal®), que el paciente toleraba adecuadamente y sin incidencias técnicas previas, manteniendo una diuresis residual aproximada de 2l.

El paciente acudió al servicio de urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha de aproximadamente un mes de evolución, no relacionado con los intercambios de diálisis. Asimismo, refería fiebre de hasta 38°C en los 4 días previos. Negaba náuseas, vómitos, clínica miccional o cambios en el aspecto del líquido peritoneal.

A su llegada, se encontraba hemodinámicamente estable, con una tensión arterial de 125/81mmHg y una frecuencia cardíaca de 101lpm, permaneciendo afebril. La exploración abdominal mostraba un abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, y el orificio del catéter presentaba buen aspecto.

En la analítica destacaba leucocitosis (14.900/mm3) con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 49mg/l). El líquido peritoneal era claro, con 145 leucocitos/mm3.

El paciente aportaba una ecografía abdominal realizada 2 días antes, en la que se describía una colección líquida en fosa ilíaca derecha de 69×30mm, así como líquido libre pericecal, recomendándose la realización de tomografía computarizada (TC) con contraste. La TC abdominal realizada al ingreso no confirmó la presencia de colección ni absceso, objetivándose líquido libre intraperitoneal atribuido a la diálisis peritoneal, así como una hernia inguinal derecha no complicada.

Ante la sospecha inicial de infección abdominal, se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento empírico con ceftriaxona. A las 48h del ingreso, el paciente se encontraba afebril y clínicamente estable, aunque persistía elevación de los reactantes inflamatorios, observándose, además, un aumento del recuento celular en líquido peritoneal hasta 195 leucocitos/mm3. Uno de los hemocultivos resultó positivo para Bacteroides fragilis, mientras que los cultivos de líquido peritoneal, orina y exudado del orificio del catéter fueron negativos. En este contexto, se modificó el tratamiento antibiótico a piperacilina / tazobactam ajustado a función renal.

Durante el ingreso, el paciente presentó disminución de la función renal residual, lo que obligó a intensificar la pauta de diálisis peritoneal hasta 3 intercambios diarios. No obstante, no refirió dolor durante los intercambios, ni presentó incidencias técnicas o alteraciones del drenaje. El efluente peritoneal permaneció claro durante todo el ingreso.

Ante la persistencia de la sospecha de foco abdominal, se realizó una nueva TC abdominopélvica, que evidenció engrosamiento del extremo distal del apéndice, asociado a cambios inflamatorios en la grasa adyacente y presencia de burbujas de aire extraluminal, hallazgos compatibles con apendicitis aguda perforada (fig. 1). En el estudio inicial, la valoración apendicular había estado dificultada por la abundante presencia de líquido intraperitoneal y la localización retrocecal del apéndice.

Figura 1.

TC abdominal, que muestra engrosamiento del extremo distal del apéndice, con cambios inflamatorios en la grasa adyacente y presencia de burbujas de aire extraluminal; hallazgos compatibles con apendicitis aguda perforada.

El paciente permaneció hemodinámicamente estable, sin signos de irritación peritoneal generalizada y con mejoría clínico / analítica bajo antibioterapia. Tras valoración por el servicio de cirugía general, y dado el tiempo prolongado de evolución y el comportamiento clínico compatible con plastrón apendicular, se decidió manejo conservador con antibioterapia intravenosa.

La evolución fue favorable, con normalización progresiva de los parámetros inflamatorios y resolución completa de la clínica abdominal. El paciente fue dado de alta una semana más tarde con tratamiento antibiótico oral (amoxicilina / clavulánico) durante 10 días. Los resultados analíticos se muestran resumidos en la tabla 1.

En relación con la funcionalidad peritoneal, el paciente presentaba un perfil de transporte rápido según el test de equilibrio peritoneal (PET) realizado aproximadamente 9 meses antes del episodio (D/P creatinina 0,67). En la evaluación previa al episodio infeccioso (un mes antes), el Kt/V total era de 2,43, con un aclaramiento de creatinina de 119L/semana/1,73m2 y una función renal residual de 9,96ml/min, manteniendo un adecuado balance de ultrafiltración con un intercambio diario de icodextrina. Durante el episodio de apendicitis, se objetivó una pérdida de función renal residual, lo que motivó la intensificación de la pauta de diálisis peritoneal. Un mes después del ingreso, en situación clínica estable y con la nueva pauta dialítica (3 intercambios diarios), la función renal residual era de 6,88ml/min y el Kt/V de 2,46.

La apendicitis en los pacientes en diálisis peritoneal supone un reto diagnóstico y terapéutico. Por una parte, la diálisis peritoneal puede enmascarar la clínica habitual de apendicitis y retrasar el diagnóstico. El líquido turbio, el dolor abdominal y la fiebre son frecuentes en las peritonitis asociadas a catéter, lo que puede dificultar la diferenciación con una peritonitis secundaria de origen entérico, como la apendicitis, que conlleva un mayor riesgo de complicaciones y requiere descartar un foco intraabdominal, especialmente en presencia de gérmenes entéricos o infecciones polimicrobianas2. Asimismo, la exploración con el abdomen lleno puede minimizar los signos de irritación peritoneal, y el catéter autoposicionante puede ocasionar molestias inespecíficas. El aumento de la presión intraabdominal favorece además la aparición de hernias, cuya complicación puede simular inicialmente un cuadro de peritonitis.

Por otra parte, la decisión terapéutica es compleja. La cirugía abdominal urgente puede asociarse a complicaciones técnicas, como disfunción del flujo del catéter, migración o filtraciones, descritas en hasta un 24% de los pacientes en los 6 meses posteriores a una intervención. Asimismo, se han descrito complicaciones infecciosas relevantes, como la peritonitis, presente en hasta el 35% de los casos, o la infección del orificio de salida, que puede alcanzar el 30%. En un porcentaje no despreciable de pacientes, es necesaria la retirada definitiva del catéter, lo que obliga a la transferencia a hemodiálisis, y entre un 6 y un 7% no reinician posteriormente la diálisis peritoneal3.

El manejo no operatorio ofrece, en este contexto, la posibilidad de resolver el proceso infeccioso evitando estos riesgos, siempre que el paciente se mantenga clínicamente estable y sin signos de peritonitis difusa. La evidencia disponible en población general muestra que, con una adecuada selección y un seguimiento estrecho, los resultados son comparables en términos de seguridad, permitiendo, además, preservar la técnica dialítica.

Ensayos clínicos como el APPAC, realizado en Finlandia, demostraron que aproximadamente el 73% de los pacientes con apendicitis aguda no complicada tratados inicialmente con antibioterapia evitaron la cirugía durante el primer año4. En el seguimiento a cinco años, la recurrencia acumulada alcanzó el 39%, sin asociarse a un mayor riesgo de perforación ni de complicaciones postoperatorias en aquellos pacientes que finalmente requirieron apendicectomía diferida5. Por su parte, el ensayo CODA, realizado en Estados Unidos, comunicó que el 29% de los pacientes tratados inicialmente con antibioterapia precisaron apendicectomía durante los primeros 90 días y aproximadamente el 40% al año6.

De acuerdo con las guías WSES Jerusalem 2020, la apendicitis no complicada se define por: 1) estabilidad clínica del paciente y 2) ausencia en las pruebas de imagen de signos de complicación, como perforación, absceso, plastrón inflamatorio o peritonitis difusa7. La revisión exhaustiva de Lee y Park en 2025 sobre los resultados clínicos y las indicaciones óptimas para el manejo conservador destaca que la presencia de apendicolito constituye el predictor más importante de fracaso, incrementando significativamente el riesgo de perforación y la necesidad de cirugía secundaria8.

En el contexto de la apendicitis complicada con plastrón o absceso, como el caso descrito, el tratamiento conservador obtiene tasas de éxito superiores al 80%, con fracaso precoz descrito entre el 3 y el 17% y recurrencias entre el 5 y el 30%, evitando cirugías urgentes técnicamente complejas y con mayor riesgo de morbilidad9.

Respecto a la antibioterapia empleada, la administración intravenosa se mantiene durante las primeras 24 a 48 h. Una vez que el paciente presenta mejoría clínica, tolerancia oral y ausencia de signos de complicación, se recomienda continuar con antibióticos orales hasta completar la pauta. El objetivo es proporcionar una cobertura eficaz contra Escherichia coli y Bacteroides fragilis, los microorganismos más frecuentemente implicados en esta afección. En los adultos sin alergias a β-lactámicos, las combinaciones más utilizadas incluyen ceftriaxona intravenosa asociada a metronidazol, o bien piperacilina-tazobactam como monoterapia. Posteriormente, el tratamiento oral suele completarse con amoxicilina-ácido clavulánico, o con cefpodoxima asociada a metronidazol. En el caso de pacientes con alergia inmediata a los β-lactámicos, las alternativas habituales son ciprofloxacino junto con metronidazol, o moxifloxacino en monoterapia, tanto en fase intravenosa como en la oral10.

Este caso es de interés, ya que representa el único del que tengamos constancia de apendicitis aguda tratado exitosamente de manera conservadora en un paciente en diálisis peritoneal. El desenlace favorable respalda la consideración del MNO como alternativa válida en este subgrupo de pacientes, subrayando la importancia de una valoración individualizada, el control estricto de la evolución clínica y la cobertura antibiótica adecuada. Sin embargo, dado que el riesgo de recurrencia no es despreciable, es recomendable un seguimiento estrecho al menos durante el primer año.

En nuestro caso, el paciente ha sido seguido durante 24 meses tras el episodio, sin presentar recurrencias ni complicaciones relacionadas, y manteniendo la técnica de diálisis peritoneal, sin incidencias.