El déficit adquirido de cobre es un trastorno raro que se ha descrito asociado a la cirugía de bypass gástrico, la gastrectomía, la ingesta excesiva de cinc o la administración de nutrición parenteral total sin aportes adecuados de cobre1,2.

El déficit de cobre origina distintas alteraciones hematológicas y neurológicas como pancitopenia, mielopatía y neuropatía periférica, así como alteraciones esqueléticas como la osteoporosis2. Aunque es una entidad poco frecuente, su incidencia ha aumentado como consecuencia del incremento de la cirugía bariátrica, ya que la absorción del cobre se realiza en el estómago y el duodeno proximal3.

Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con hemodiálisis crónica que mostró una pancitopenia severa asociada a déficit de cobre secundario a un síndrome de malabsorción por una cirugía de bypass gástrico.

Se trata de un varón de 61 años con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética e hiperfiltración en hemodiálisis crónica desde septiembre de 2016. En octubre de 2015 se le había realizado una cirugía de bypass gástrico, desarrollando posteriormente un síndrome de intestino corto con malabsorción.

La analítica al inicio de la hemodiálisis mostró: anemia normocítica/normocrómica (Hb 10,6g/dl, Hto 33,5%, VCM 96,4, HCM 30,4), trombocitopenia (plaquetas 107.000), leucocitos normales (5.170, fórmula normal), transferrina 104mg/dl (normal 200-360), ferritina 397ng/ml (normal 20-300), hierro 27μg/dl (normal 65-175) y saturación de transferrina 18%. Los niveles de vitamina B12 y ácido fólico eran normales.

Se inició tratamiento con hierro intravenoso 200mg/mes y eritropoyetina 9.000U/semana. Desde febrero de 2017 se objetiva una anemización progresiva a pesar de un aumento progresivo de la dosis semanal de eritropoyetina, así como una mayor trombocitopenia y leucopenia (tabla 1). La cifra de reticulocitos y el frotis sanguíneo fueron normales. Ante la sospecha de que la pancitopenia fuese secundaria a un déficit de cobre por los antecedentes del bypass gástrico, se determinó el cobre sérico, que mostró unos niveles bajos, de 15μg/dl (normal 75-150), así como la ceruloplasmina, que fue de 6mg/dl (normal 20-60). El cinc sérico fue normal: 84μg/dl (60-150).

Iniciamos tratamiento con suplementos de cobre por vía oral (sulfato de cobre, 2mg+carbonato de cobre, 1mg), observando una mejoría progresiva de las alteraciones hematológicas, así como la normalización de las cifras de cobre y de ceruloplasmina a los 3 meses de tratamiento. No obstante, ante la persistencia del síndrome de malabsorción, se decidió realizar la reversión del bypass gástrico en septiembre de 2017.

La hipocupremia es un hallazgo raro en los pacientes de hemodiálisis y en la mayoría de los casos se han descrito niveles normales o elevados respecto la población general4. El paciente que presentamos desarrolló una pancitopenia severa secundaria a déficit de cobre como consecuencia de una cirugía de bypass gástrico, sin llegar a presentar alteraciones neurológicas, ya que las de tipo hematológico suelen preceder a aquellas5. La recuperación del cuadro hematológico fue rápido y prácticamente completo tras la suplementación de cobre; sin embargo, la recuperación suele ser incompleta en los casos de afectación neurológica.

Teniendo en cuenta que la incidencia del déficit de cobre ha aumentado como consecuencia del incremento de la cirugía de bypass gástrico, y dado que las alteraciones neurológicas pueden ser irreversibles, recomendamos la determinación del cobre sérico en estos pacientes, principalmente si presentan alteraciones hematológicas que apunten a este déficit nutricional.