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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.nefro.2019.03.010
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Disponible online el 11 de Junio de 2019
Osmolalidad urinaria en pacientes con poliquistosis renal: ¿medida o calculada?
Urinary osmolality in patients with polycystic kidney disease: Measured or calculated?
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Francisco José Borrego Utiela,
Autor para correspondencia
fborregou@senefro.org

Autor para correspondencia.
, María Victoria Camacho Reinab, Clara Moriana Domíngueza, Enoc Merino Garcíaa
a Unidad de Gestión Clínica de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
b Unidad de Gestión Clínica de Análisis Clínicos, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
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Tabla 1. Características demográficas y determinaciones bioquímicas realizadas en pacientes con poliquistosis renal
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La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) cursa con destrucción de la arquitectura renal por el crecimiento de quistes procedentes del epitelio tubular, que afecta fundamentalmente al túbulo colector renal1. Se observa una reducción de la capacidad de concentración urinaria que se correlaciona con el volumen renal y número de quistes renales2, aunque está presente de forma temprana por mecanismos no claros1,3. El bloqueo de los receptores V2 de la vasopresina con tolvaptán en el riñón ha demostrado que es capaz de retrasar el crecimiento del volumen renal y enlentecer el deterioro del filtrado glomerular4,5. Este bloqueo conduce a una poliuria, con frecuencia superior a 6-7l/día, y a una reducción de la osmolalidad urinaria (OsmU) a valores a veces<200mOsm/kg6. Se ha sugerido que mayores descensos de la OsmU podrían asociarse a mayor frenación del deterioro de función renal6, aunque conseguir OsmU<250 mOsm/kg en orina de la mañana podría no aportar beneficio adicional, por lo que no sería preciso emplear dosis máximas de tolvaptán6.

Dado que la medición de la OsmU con osmómetro puede no estar disponible, nos planteamos comparar sus valores con los obtenidos mediante cálculo7. Recopilamos datos de 78 pacientes con PQRAD, no diabéticos, con situación estable, sin tratamiento con tolvaptán, a los que se determinó OsmU en orina de 24horas con osmómetro crioscópico Osmomat 030 (sensibilidad 1 mOsm/kg, CV<±0,5%). Calculamos la OsmU como:

OsmU=2×[sodio en orina (mmol/l)+potasio en orina (mmol/l)]+urea en orina (mg/dl)/5,8.

Los datos analizados se muestran en la tabla 1. La OsmU se correlacionó (Rho de Spearman) con urea (r=0,76), creatinina (r=0,71), sodio (r=0,77), potasio (r=0,53) y calcio (r=0,58), todos p<0,001, sin correlacionarse con uricuria, proteinuria o albuminuria.

Tabla 1.

Características demográficas y determinaciones bioquímicas realizadas en pacientes con poliquistosis renal

N  78 
Edad (años)  45±15 (45, 17-75) 
Sexo  45 varones (57,7%) 
  33 mujeres (42,3%) 
Suero
Urea (mg/dl)  53±28 (43; 20-140) 
Creatinina (mg/dl)a  1,50±0,88 (1,26; 0,62-4,30) 
Orina
Urea (mg/dl)  1060±399 (1046, 244-2206) 
Creatinina (mg/dl)  73,7±31,0 (69; 23,7-183,4) 
Sodio (mmol/l)  91±39 (80; 33-194) 
Potasio (mmol/l)  32,3±10,7 (33,0; 7,8-64) 
Calcio (mg/dl)  6,3±5,3 (5,5; 0,4-27,3) 
Ac. úrico (mg/dl)  27,7±14,5 (26; 5-66,1) 
Osmolalidad
Medida (mOsm/kg)  430±160 (400; 158-872) 
Calculada (mOsm/kg)  429±149 (421; 157-844) 
FG-MDRD (ml/min/1,73 m264,8±32,0 (14,4-141,5) 

Entre paréntesis se muestra la mediana y el rango para las variables cuantitativas y el porcentaje para el sexo.

a Creatinina no IDMS.

La OsmU medida con osmómetro fue+1,1±82,3 mOsm/kg superior a la calculada, mediana+8,4 mOsm/kg, con rango –312,7 y+235,7mOsm/kg. El 60,3% de los pacientes mostró OsmU medida superior a la calculada. En la figura 1A se muestra el grado de relación entre ambas osmolalidades y en la figura 1B el sesgo absoluto con respecto a la osmolalidad calculada. El sesgo entre OsmU calculada y la medida no guardó relación con valores de OsmU medida ni con la concentración de las sustancias medidas.

Figura 1.

A. Correlación entre la osmolalidad urinaria calculada y la medida con osmómetro en una muestra de orina de 24horas en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante. B. Sesgo entre la osmolalidad urinaria calculada y la osmolalidad medida con osmómetro frente a la osmolalidad calculada, en una muestra de orina de 24horas en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante.

(0,34MB).

Clasificamos a los pacientes en 5 grupos según OsmU: ≤150, 151-250, 251-350, 351-500 y>500mOsm/kg. La frecuencia de presentación de cada clase fue 0%, 9%, 26,9%, 33,3% y 30,8% respectivamente para la OsmU medida y de 0%, 10,3%, 23,1%, 35,9% y 30,8% respectivamente para la OsmU calculada. El índice Kappa de concordancia fue 0,64 (p<0,001), lo que indica una buena coincidencia aunque con un error de clasificación significativo. Partiendo de una OsmU calculada, la probabilidad de clasificación correcta fue del 62,5% para OsmU entre 151-250mOsm/kg, del 72,2% para OsmU calculada de 251-350mOsm/kg, del 71,4% para 351-500mOsm/kg y del 83,3% cuando era>500mOsm/kg. Si consideramos la capacidad de detectar OsmU<250mOsm/kg con la fórmula de cálculo, observamos un valor predictivo positivo del 62,5% y un valor predictivo negativo del 97,1%.

Como muestran nuestros datos, la OsmU en la PQRAD muestra diferencias importantes cuando se emplean valores calculados con respecto a los obtenidos con osmómetro. La correlación es buena, aunque a veces se observan desviaciones importantes. La mayoría de valores calculados son algo inferiores a los medidos, dado que hay metabolitos que no se incluyen en la fórmula y que contribuyen a la OsmU medida. En otros estudios no se ha encontrado una buena correlación de la OsmU medida con la eliminación de solutos en pacienes con PQRAD2.

Hemos detectado valores de OsmU calculada muy superiores a la medida, como puede observarse con casos con OsmU calculada entre 300 y 650mOsm/kg. La OsmU calculada puede ser una buena aproximación cuando la OsmU>500mOsm/kg, pero en los intervalos más bajos la sobrestimación puede tener transcendencia si nos guiamos por ella para modificar la dosis de tolvaptán cuando la OsmU>250mOsm/kg. Debe tenerse en cuenta además que la OsmU en orina de 24horas arroja valores inferiores a la de orina matutina, que es lo que se empleó en el estudio TEMPO 3:47. La OsmU en orina de 24horas puede dar valores<200mOsm/kg, por lo que será recomendable realizar su determinación directa con osmometría4. Además, en pacientes con peor función renal, la OsmU de partida está ya reducida y con dosis no máximas de tolvaptán podrían alcanzarse valores<250vmOsm/kg, por lo que puede ser también recomendable su determinación directa en ellos.

En conclusión, en los pacientes con PQRAD que no reciben tratamiento con tolvaptán la OsmU calculada muestra diferencias importantes con respecto a la medida con osmómetro. Si estos resultados se reproducen en los pacientes que reciben tolvaptán habrá que evaluar su repercusión en la monitorización de estos pacientes.

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REPRISE Trial Investigators. Tolvaptan in later-stage autosomal dominant polycystic kidney disease.
N Engl J Med, 377 (2017), pp. 1930-1942
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Urine osmolality, response to tolvaptan, and outcome in autosomal dominant polycystic kidney disease: Results from the TEMPO 3:4 Trial.
J Am Soc Nephrol, 28 (2017), pp. 1592-1602
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B. Bhasin, J.C. Velez.
Evaluation of polyuria: The roles of solute loading and water diuresis.
Am J Kidney Dis, 67 (2016), pp. 507-511
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