La microangiopatía trombótica (MAT) puede ser la forma de inicio de múltiples enfermedades (síndrome hemolítico urémico atípico, síndrome antifosfolípidos [SAF]), ampliándose su diagnóstico diferencial en pacientes portadores de un trasplante renal (rechazo agudo humoral [RAH], toxicidad por inhibidores de la calcineurina). Suele asociar una mala evolución de la función del injerto renal, siendo importante iniciar el tratamiento específico precozmente1. En pacientes que presentan MAT asociado a SAF el tratamiento es la anticoagulación, aunque en casos sin respuesta se ha usado eculizumab con buenos resultados2.
Presentamos el caso de una mujer de 60 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular paroxística, portadora de prótesis mecánica mitral y aórtica, 2 abortos y una enfermedad renal crónica terminal de etiología no filiada. Como consecuencia de haber recibido múltiples trasfusiones y de embarazos, la paciente era hiperinmunizada. Recibió su primer trasplante renal de donante fallecido, realizándose la inmunosupresión con esteroides, tacrolimus, micofenolato e inducción con 7 dosis de timoglobulina. Por ser portadora de válvulas protésicas se inició anticoagulación con heparina sódica en las primeras 48h postrasplante. La paciente experimentó desde el 2.° día postrasplante (DPT) un progresivo aumento del ritmo de diuresis, pero sin descenso de la creatinina sérica (Crs). Sin embargo, desde el 7.° DPT presentó una disminución de la diuresis, decidiéndose realizar una biopsia renal en el 12.° DPT. La biopsia mostró 14 glomérulos, 6 de los cuales presentaban trombos capilares, lesiones exudativas y tumefacción endotelial; las arterias radiales presentaban trombos y necrosis fibrinoide; la tinción de C4d fue positiva en los capilares peritubulares (fig. 1). Además, la paciente comenzó a presentar trombocitopenia (86.000/μl), anemia (10,5g/dl) con haptoglobina baja y un esquistocito por campo en el frotis de sangre periférica.
Biopsia renal. A) Trombos en los capilares glomerulares y arterio aferente, necrosis fibrinoide, colapso de los capilares glomerulares (H&E). B) Trombos en los capilares glomerulares y arteriolas (Masson). C) Tinción CD61+ en los capilares glomerulares. D) Tinción C4d+ en los capilares peritubulares.
Ante este cuadro, la primera sospecha diagnóstica fue de MAT asociada a RAH en una paciente hiperinmunizada, iniciándose tratamiento con choque de esteroides, plasmaféresis e inmunoglobulina inespecífica humana intravenosa. En la técnica de Luminex® no se evidenciaron anticuerpos donante específico (ADE), por lo que se amplió el estudio para descartar otras MAT secundarias. Se objetivó la existencia de anticuerpos anticardiolipina IgG y anti-beta 2-glicoproteina IgG. Al contactar con su hospital de referencia se encontró una determinación previa de anticuerpos antifosfolípidos positiva. Teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente de 2 abortos tardíos y las 2 determinaciones de anticuerpos antifosfolípidos positivas, se llegó al diagnóstico de SAF primario. Con este diagnóstico y dada la negatividad de los ADE, los hallazgos de la biopsia se reinterpretaron como MAT secundaria a recidiva de SAF. Ante la recidiva del SAF y la mala evolución clínica a pesar de encontrarse correctamente anticoagulada, se inició tratamiento con eculizumab en el 17.° DPT. A los 4 días se produjo un aumento del ritmo de diuresis, y a partir del 28.° DPT una mejoría de la función renal (fig. 2), llegando a alcanzar la Crs 1,9mg/dl. Tras 3 meses de tratamiento se suspendió el tratamiento con eculizumab, sin evidencia posterior de recidiva del SAF, y manteniendo la paciente una función renal estable con Crs 2mg/dl.
Ante el hallazgo de MAT en una biopsia renal de un trasplante reciente, el primer diagnóstico a considerar es el de RAH, especialmente en pacientes hiperinmunizados, aunque para confirmar el diagnóstico se deben excluir otras causas de MAT. En nuestro caso, a pesar de la ausencia de ADE, la presencia de MAT y la positividad del C4d en los capilares peritubulares, eran suficientes para establecer el diagnóstico RAH según la última clasificación de Banff3. Sin embargo, en el estudio se evidenciaron anticuerpos antifosfolípidos positivos que, junto con la determinación previa y los antecedentes de la paciente, permitían establecer el diagnóstico de recidiva de SAF4–6. En cuanto a la presencia de depósito de C4d en la biopsia renal, la activación de la vía clásica del complemento que se produce en el SAF con MAT secundaria lo justifica.
El tratamiento del SAF consiste en anticoagulación permanente, pero algunos casos agresivos pueden no responder. En la literatura se ha descrito buena respuesta al eculizumab, con recuperación de la función renal, resolución de las lesiones de MAT y desaparición de los depósitos de C4d y C5b9 de la biopsia2,7. Otros autores han empleado el eculizumab como prevención de las recidivas de SAF en el trasplante renal con buenos resultados8,9. Nuestra paciente presentó buena respuesta al tratamiento con eculizumab y sin datos de recidiva tras su suspensión.
Nuestro caso ilustra la importancia realizar un diagnóstico diferencial amplio en los pacientes trasplantados que presentan MAT en la biopsia renal. Además, pone de manifiesto que el eculizumab es una opción terapéutica en el tratamiento de las recidivas de SAF, pudiendo no ser necesario mantener el tratamiento de forma indefinida, tal y como ocurre en otras causas de MAT secundaria10.
