Existe una relación continua entre el aumento de la presión arterial (PA) y la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV), aunque en los pacientes hipertensos de edad avanzada esta relación es menos pronunciada y está influida por otros factores1–4. La PA presenta características especiales en individuos mayores, quienes muestran un aumento de la rigidez arterial que induce mayores elevaciones de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión de pulso, así como una reducción de la presión arterial diastólica (PAD), así como fluctuaciones de PA más pronunciadas5,6. La PA varía en respuesta a factores físicos, como los cambios en la posición corporal7,8. La hipotensión ortostática (HO) se define como una reducción sostenida de la PA al adoptar la posición de pie y es frecuente en personas mayores debido al propio proceso de envejecimiento, así como a la disautonomía. La HO se considera un proceso complejo que puede reflejar diferentes mecanismos reguladores de todo el sistema CV. Desde un punto de vista fisiológico, estos mecanismos implican la activación del sistema nervioso simpático y la actividad de los barorreflejos aórtico y carotídeo en todo el sistema CV, así como la distensibilidad arterial. En los ancianos, estos factores pueden estar alterados y contribuir a fluctuaciones de PA que dan lugar a isquemia intermitente, episodios de aumento de la poscarga y estrés mecánico de manera repetida sobre el endotelio, lo que posteriormente conduce a daño orgánico6,9,10. El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación de los cambios ortostáticos de la PA con la presencia de lesión de órgano diana mediada por hipertensión (LODMH) a nivel cardiaco, renal y vascular en un grupo de pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA) esencial y buen estado funcional.

Observamos un porcentaje muy elevado de LODMH global (145 pacientes, 92,9%), afectando a un órgano (32%), dos órganos (34%) o tres órganos (26%). Un total de 75 pacientes (48%) tenían enfermedad renal (12% con EUA aumentada únicamente, 21% con FGe reducido únicamente y 15% con ambos), 74 (47%) presentaban HVI y 126 (81%) tenían VOPa elevada.

Se registró una amplia distribución de los cambios de PAS con el ortostatismo, con valores de delta de PA desde -51 a 64mmHg y una mediana de 2mmHg (RIC: 22,7mmHg). Para la PAD se registraron valores desde -40 a 29mmHg con una mediana de -1mmHg (RIC: 13mmHg) (fig. 1). La HO, definida convencionalmente, estuvo presente en 33 pacientes (21%), de los cuales 12 (36%) cumplieron los criterios para PAS, 16 (49%) para PAD y 5 (15%) para ambos. La tabla 1 muestra las diferencias en los parámetros clínicos entre pacientes con y sin HO. Un mayor porcentaje de pacientes con HO tenía dislipidemia y antecedentes de eventos CV, en comparación con los que no presentaban HO. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, los antagonistas del calcio fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia y, como era de esperar, los pacientes tratados con alfa-bloqueantes presentaron HO con mayor frecuencia. Todos los pacientes con HO mostraron afectación por LODMH: en 9 (27%) se afectó un órgano, en 14 (42%) dos órganos y en 10 (30%) los tres órganos. Además, los pacientes con HO mostraron mediciones significativamente más altas de PAS ambulatoria, tanto periférica como central, incluyendo los valores de 24 horas, diurnos y nocturnos. Los valores de PAS periférica en consulta fueron similares entre grupos (fig. 2).

Figura 1.

Diagrama de cajas de los valores del delta de PAS y PAD ortostática.

Δ-PAD: delta de presión arterial diastólica; Δ-PAS: delta de presión arterial sistólica.

Figura 2.

Diferencias en las estimaciones de PAS braquial y aórtica entre pacientes con y sin hipotensión ortostática.

* p <0,05 en la comparación entre grupos.

HO: hipotensión ortostática; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

No encontramos ninguna diferencia significativa en los parámetros que definen la LODMH entre pacientes con y sin HO después de ajustar por covariables. Sin embargo, hubo una tendencia hacia un FGe más bajo en los pacientes con HO en comparación con aquellos sin HO.

Como se mencionó anteriormente, los cambios de PA inducidos por la bipedestación y medidos como variable continua, presentaron una amplia distribución. Por ello, se comparó la LODMH entre pacientes con cambios por encima y por debajo de la mediana de dicha distribución. No se evidenció ninguna asociación con la LODMH cardiaca ni vascular. Sin embargo, al analizar la reducción de PA y la LODMH renal como variable categórica definida por un FGe <60mL/min/1,73 m2, el 41,9% de los pacientes del grupo con disminución ortostática de PAS por encima de la mediana presentó daño orgánico, frente al 30,8% de los pacientes con disminución de PAS por debajo de la mediana. Resultados similares se observaron para los cambios ortostáticos de PAD, con un 45,6% frente a un 28,7% (fig. 3). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas tanto para PAS como para PAD tras ajustar por edad, PA en consulta y tratamiento con alfa-bloqueantes (p <0,05) (tabla 2).

Figura 3.

Diferencias en la presencia de LODMH renal definida por FGe entre pacientes con valores delta de PAS y PAD ortostática por debajo (grupo 1) y por encima (grupo 2) de la mediana.

* p <0,05 en la comparación entre grupos.

Δ-PAD: delta de presión arterial diastólica; Δ-PAS: delta de presión arterial sistólica; FGe: filtrado glomerular estimado; LODMH: lesión órgano diana mediada por hipertensión arterial.

De acuerdo con la LODMH definida por EUA ≥ 30mg/g de creatinina, el 36,6% de los pacientes con una disminución ortostática de PAD por encima de la mediana presentó daño orgánico, frente al 19,3% de los pacientes con una disminución ortostática de PAD por debajo de la mediana (fig. 4). Esta asociación se mantuvo estadísticamente significativa tras el ajuste por las covariables mencionadas (p <0,05) (tabla 3). No se observó dicha asociación para los cambios ortostáticos de PAS (fig. 4).

Figura 4.

Diferencias en la presencia de LODMH renal definida por EUA entre pacientes con valores delta de PAS y PAD ortostática por debajo (grupo 1) y por encima (grupo 2) de la mediana.

* p <0,05 en la comparación entre grupos.

Δ-PAD: delta de presión arterial diastólica; Δ-PAS: delta de presión arterial sistólica; EUA: excreción urinaria albúmina; LODMH: lesión órgano diana mediada por hipertensión arterial.

Dado que se encontró una relación entre el descenso de PA ortostática y la LODMH renal definida por sus variables categóricas, se evaluó también su relación con el FGe y la EUA como marcadores cuantitativos de la lesión. Se observó que, tanto para la PAS como para la PAD, los pacientes con una reducción ortostática de PA por encima de la mediana tenían valores más bajos de FGe. En referencia a la reducción de la PAS, el grupo 1 mostró un FGe de 68±17,4mL/min/1,73 m2 frente a un FGe de 61,7±17,5mL/min/1,73 m2 en el grupo 2 (p=0,02). Del mismo modo para la PAD, el FGe fue de 68,3±14,8mL/min/1,73 m2 en el grupo 1 y de 61±19,9mL/min/1,73 m2 en el grupo 2 (p=0,01). Por su parte, en el estudio del delta de PA según el aumento de EUA como variable continua, no se observaron diferencias significativas para la PAS, en cambio, para el delta de PAD, los valores fueron de 7mg/g (RIC: 14) en el grupo 1 y 14mg/g (RIC: 64) en el grupo 2, con una tendencia hacia la significación estadística (p=0,07). Estos resultados se mantuvieron tras el ajuste por edad, PA en consulta y tratamiento con alfa-bloqueantes.

El presente estudio muestra que una reducción de la PA ortostática más pronunciada se asocia con daño renal, particularmente con un FGe más bajo, en nuestra población de pacientes ancianos hipertensos con buen estado funcional. Sin embargo, la reducción de PA inducida por ortostatismo no se asoció con la LODMH cardiaca ni vascular. Además, la HO definida convencionalmente no se asoció de manera significativa con la LODMH, incluido el deterioro renal.

Informes previos han mostrado que la prevalencia de HO es muy variable, oscilando entre el 6% y el 50%, dependiendo de la edad (los metaanálisis muestran una prevalencia de hasta el 24% en mayores de 65 años), de las comorbilidades clínicas (se observa una frecuencia mayor en pacientes con enfermedades neurodegenerativas autonómicas, diabetes o HTA), y del uso de ciertos fármacos (antidepresivos, diuréticos, vasodilatadores o antagonistas adrenérgicos)16,17. En nuestra población anciana hipertensa con buen estado funcional, el 21% de los pacientes mostró HO, con una prevalencia mayor entre quienes tenían antecedentes de eventos CV, dislipidemia y uso de alfa-bloqueantes, en consonancia con informes previos18. También observamos, como era de esperar, que los pacientes con HO tenían valores más altos de PAS central y periférica.

Respecto a la definición convencional de HO, existe una gran heterogeneidad en las distintas guías clínicas respecto al momento de la medición tras ponerse de pie9,19,20. En la mayoría de las investigaciones, el estudio de la HO se ha basado en la definición clásica (una reducción sostenida de la PAS de al menos 20mmHg o de la PAD de al menos 10mmHg dentro de los 3 minutos de bipedestación tras haber permanecido el paciente en decúbito supino durante al menos 5 minutos). Sin embargo, además de la falta de consenso en su definición, esta medición puede no reflejar todo el espectro fisiopatológico del fenómeno, como los descensos de PA de inicio más precoz o más tardío, o aquellos de menor magnitud. En este contexto, algunos autores han propuesto analizar la HO como una variable continua21,22. Asimismo, se ha descrito que las caídas de la PA tras adoptar la posición erguida se asocian con LODMH incluso cuando no cumplen los criterios diagnósticos clásicos de HO, lo que ha dado lugar al concepto de «estrés hipotensivo ortostático»22. Este término postula que el daño orgánico resulta de la hipoperfusión e hipoxia secundarias a los descensos repetidos de PA a lo largo del día. En este sentido, la MAPA durante 24 horas permite identificar caídas tensionales que no son detectadas por los criterios diagnósticos convencionales de HO.

En nuestro estudio, dado que la distribución de pacientes basada en la definición clásica de HO era heterogénea, también analizamos los cambios de PA como variable continua. Utilizar la mediana como punto de corte, con un valor cercano a 0mmHg, permitió una distribución más homogénea de los grupos, mejoró la potencia estadística y simplificó la interpretación al crear una distinción clara entre pacientes con un cambio positivo de PA con la bipedestación y aquellos sin él.

Nuestros resultados muestran que los pacientes ancianos hipertensos en buen estado funcional con una reducción ortostática más pronunciada de la PA presentan con mayor frecuencia LODMH renal, y que esta asociación es independiente de la PA en consulta, la edad y el tratamiento con alfa-bloqueantes. La fragilidad tampoco se consideró un factor de confusión debido a los criterios de inclusión previamente mencionados, en los que se realizó una evaluación funcional y cognitiva mediante el índice de Barthel y el test de Pfeiffer, respectivamente. Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios transversales, que han mostrado una mayor prevalencia de FGe disminuido en presencia de HO23. Dado que se trata de un estudio transversal, no podemos establecer causalidad; sin embargo, otros estudios prospectivos han respaldado la asociación entre HO y deterioro renal en poblaciones de mediana edad, encontrándose la HO antes del desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC)22,24,25. La HO definida convencionalmente no se asoció con deterioro renal en nuestro estudio, posiblemente debido a la baja proporción de pacientes que cumplían los criterios clásicos de HO.

Hasta donde sabemos, solo otro estudio observacional ha investigado por separado los efectos de los cambios ortostáticos de PAS y PAD sobre la LODMH renal, definido no solo por el FGe sino también por proteinuria22. Sin embargo, Ko et al.22encontraron una asociación entre el daño renal basado en el FGe y la reducción de PA, pero no con la proteinuria. Es importante señalar que la proteinuria en su estudio se definió cualitativamente mediante tiras reactivas. En contraste, nuestro estudio midió la EUA cuantitativamente mediante el cociente albúmina/creatinina, lo que proporciona mayor sensibilidad y especificidad. Además, la EUA se determinó como el promedio de dos muestras independientes, como se describió anteriormente.

Con respecto a los demás órganos analizados, aunque un mayor porcentaje de pacientes con HO tenía antecedentes de eventos CV en comparación con el grupo sin HO, no encontramos asociación con LODMH cardiaca. De manera similar, no se observó asociación con daño vascular según la VOPa. Esto probablemente se deba a la altísima prevalencia de daño vascular en esta población anciana.

Los mecanismos por los que la reducción ortostática de la PA puede favorecer el daño renal son diversos: 1) disminución del flujo sanguíneo renal que causaría hipoperfusión e isquemia renal, con la consiguiente reducción del aporte de oxígeno y nutrientes; 2) activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona y otras vías vasoactivas, que pueden exacerbar la inflamación y fibrosis renal; y 3) disfunción autonómica, que podría afectar la inervación de la microcirculación renal10,26. Por otro lado, no podemos descartar la posibilidad de que alteraciones del sistema nervioso simpático asociadas al daño renal contribuyan a los cambios ortostáticos de la PA.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, su naturaleza transversal permite describir asociaciones, pero no explorar el valor predictivo de la HO en el desarrollo, progresión o regresión de la LODMH renal. Segundo, nuestro tamaño muestral relativamente pequeño podría limitar la generalización de los hallazgos. Tercero, no estudiamos mecanismos neuroendocrinos que podrían contribuir a la homeostasis ortostática alterada y/o desencadenar la activación de otros efectores biológicos capaces de inducir LODMH. Cuarto, los pacientes suelen tener más sintomatología al despertar, y las mediciones ortostáticas matutinas son más sensibles para detectar HO. En nuestro estudio, la PA ortostática se midió en consulta y no en el domicilio.

En conclusión, los pacientes ancianos hipertensos con buen estado funcional que experimentan descensos más pronunciados en la PA al ponerse de pie presentan un mayor daño renal en comparación con aquellos sin dichos descensos. Estos hallazgos refuerzan la importancia de la evaluación rutinaria de la PA ortostática en la práctica clínica para identificar cambios hemodinámicos asociados a la posición erguida, que pueden contribuir al estrés hipotensivo ortostático y al posible daño renal.

El presente trabajo ha sido financiado por una beca de la Sociedad Española de Nefrología: «Ayudas a la investigación en nefrología» (Fundación SENEFRO, Sociedad Española de Nefrología) concedida a Patricia Fernández-Llama.

Idea de investigación: AdlS y PFL; diseño del estudio: AdlS, ARG y PFL; adquisición de datos: AO, CC, FC, NA, PA, PC y SV; análisis/interpretación de los datos: AdlS, ARG y PFL; análisis estadístico: AdlS y ARG. Cada autor aportó contenido intelectual importante durante la redacción o revisión del manuscrito y acepta la responsabilidad del conjunto del trabajo, asegurando que las cuestiones relativas a la exactitud o integridad de cualquier parte del mismo sean investigadas y resueltas adecuadamente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.