En Mesoamérica, los nuevos casos de enfermedad renal crónica de causas desconocidas (ERCcd) aumentan cada año, incluyendo las personas que necesitan terapia renal sustitutiva y las muertes por esta causa, con tendencia a manifestarse en personas de menor edad que presentan sintomatología de manera tardía en estados 4 y 5. Desde el punto de vista geográfico, los casos se presentan en zonas puntuales ya reconocidas de Mesoamérica, los cuales son lugares de baja altura asociados a la costa pacífica, zonas cálidas y secas, de alto tráfico de viento, asociadas a volcanes y de suelos de tipo arenoso. La presente revisión se realizó de forma exhaustiva, sin uso de IA (inteligencia artificial) generativa, con el objetivo de proporcionar criterios novedosos, sobre posibles factores de riesgo ambientales y epidemiológicos actualmente reconocidos en la literatura científica mundial. Los factores investigados fueron abordados desde la novedosa perspectiva de la medicina geológica, la cual se refiere al abordaje del riesgo de las poblaciones afectadas por diferentes variables ambientales propias del entorno donde viven, presentándose bajo un mismo riesgo en un escenario de exposición. De acuerdo con la literatura encontrada relacionada con ERCcd, se sugiere que metales pesados de naturaleza nefrotóxica en dosis medias y bajas presentes en los suelos arenosos, propios de las zonas específicas de alta prevalencia de la enfermedad en Mesoamérica, India y Sri Lanka, contribuyen con daño genotóxico y epigenético desde diversas perspectivas como agentes causales comunes, los cuales fueron cuantificados en algunos sitios de prevalencia de la enfermedad.
In Mesoamerica, new cases of chronic kidney disease of unknown cause (CKDu) are increasing each year, including those requiring renal replacement therapy and deaths from this cause. It tends to manifest in younger people, who present symptoms late, in stages 4 and 5. Geographically, cases occur in specific well- recognized areas of Mesoamerica: low-lying areas associated with the Pacific coast, warm and dry regions with high wind traffic, volcanic activity and sandy soils. This comprehensive review was conducted without the use of generative AI (artificial intelligence) to provide novel criteria regarding potential environmental and epidemiological risk factors currently recognized in the global scientific literature. The factors investigated were approached from the novel perspective of medical geology, which addresses the risk to populations affected by different environmental variables specific to their living environment, presenting a similar risk under the same exposure scenario. According to the literature found related to CKDu, it is suggested that nephrotoxic heavy metals in medium and low doses present in sandy soils, typical of the specific areas of high prevalence of the disease in Mesoamerica, India and Sri Lanka contribute with genotoxic and epigenetic damage from various perspectives as common causal agents, which were quantified in some sites of prevalence of the disease.
La nefropatía endémica mesoamericana (NeM) es una forma de enfermedad renal crónica (ERC) que se encuentra localizada geográficamente desde el sur de México hasta Panamá, relacionada con la costa pacífica y los casos se ubican en lugares de baja altura1. Por su comportamiento epidemiológico no tradicional se le atribuye el termino de causa desconocida (ERCcd), dando cuenta de esto en varios estudios en países de Mesoamérica2–6.
Las defunciones y egresos hospitalarios en personas menores de 20 años de edad asociados a este tipo de patología, sugieren que el daño renal ocurre de manera temprana en la vida y podría no estar relacionado de forma primaria con una etiología de tipo ocupacional4,7. La enfermedad ha demostrado tener sintomatología de manera tardía8, especialmente en ciertas personas de localización rural, de ingresos medios a bajos y con menor número de consultas en servicios de salud9. Lo anterior adquiere relevancia si se considera que a nivel epidemiológico mundial, el número de personas con enfermedad renal crónica y aquellas que necesitan terapia renal sustitutiva, aumentan cada año en comparación con otras enfermedades crónicas como la diabetes y el cáncer8.
La presentación clínica de la NeM posee un patrón de daño intersticial crónico que incluye en estadios más tempranos trastornos hidroelectrolíticos con escasa o nula proteinuria en categorías A1 y A2 KDIGO. Con frecuencia se acompaña de hiperuricemia, en algunos casos sin presencia de gota, la presión arterial puede estar secundariamente elevada o incluso en rango normal, y no hay evidencia de daño en otros órganos acompañando a la lesión renal10,11.
Como a la fecha no ha sido postulada una etiología definitiva para esta ERCcd, el objetivo de la presente revisión se llevó a cabo de manera exhaustiva para arrojar luz sobre los factores de riesgo epidemiológicos actualmente reconocidos en el mundo, desde un enfoque novedoso como el de la medicina geológica, la cual es una disciplina que estudia la relación de factores geológicos naturales atendiendo la influencia que estos tienen a la salud de poblaciones vulnerables directamente afectadas2,12.
MetodologíaEn la presente revisión no se utilizaron herramientas de inteligencia artificial (IA). Se revisó la base de datos PubMed, y se lograron obtener aproximadamente 5.528 artículos, utilizando una combinación de términos de búsqueda: «Enfermedad renal crónica de etiología desconocida», «Mesoamerican nephropathy», «CKD and heavy metals», «Chronic kidney disease + arsenic», «Chronic kidney disease + cadmium», «Chronic kidney disease + vanadium», «Chronic kidney disease + lead», «Chronic kidney disease + silica», «Chronic kidney disease + low socioeconomic status», entre otros. Se incluyeron para la revisión estudios descriptivos y revisiones sobre epidemiología y estrategias de prevención/tratamiento; se excluyeron los comentarios y los resúmenes de congresos. Los artículos obtenidos generaron 541 páginas de referencias completas, las cuales fueron revisadas manualmente para discriminar los artículos acordes a la temática de la revisión. Se incluyeron en primera instancia todas las referencias que hablaran de la relación de la ERCcd y condiciones ambientales, plaguicidas, contaminación del aire, susceptibilidad a intoxicación por metales en la ERC en cualquier parte del mundo, así como metales pesados en agua y suelos; se revisaron los artículos de estas temáticas, no obstante, no se tomaron en cuenta para esta revisión si las variables resultaban no ser estadísticamente significativas, la investigación no era robusta desde el punto de vista científico o los resultados no eran concluyentes,. También se realizaron búsquedas de artículos citados en revisiones específicas y de artículos originales publicados. Finalmente, muchos artículos de la relación de la enfermedad con metales pesados no se tomaron en cuenta ya que eran demasiados, por lo que quedaron 142 referencias bibliográficas, las cuales son citadas en este artículo.
Resultados de la revisiónRelación geográfica de la enfermedadEn Mesoamérica, un número incrementado de casos han sido reportados a través de los años –y por lo tanto se considera endémica de la zona llamándose nefropatía endémica mesoamericana (NeM). En Sri Lanka se le denomina nefropatía de Sri Lanka, y en India nefropatía de Uddanam13. Aunque a la fecha no se ha logrado dilucidar su causa, se le designa entonces con el término de su referente geográfico1. Se presenta principalmente en zonas específicas a menos de 500 metros sobre el nivel del mar (msnm), asociadas a la costa del Océano Pacífico, de clima cálido y suelos arenosos, lo cual sugiere una facilidad de transporte aéreo de partículas y una entrada al cuerpo humano por geofagia accidental e inhalación2,14–17. El caso de Aguascalientes y Calvillo, en México, rompe con esta premisa pues se han presentado casos a más de 1.600 msnm y la temperatura ambiental ronda en ese lugar en 19°C18, lo que sugiere de otros causales ambientales.
El Salvador y Nicaragua se encuentran entre los 10 países con mayor mortalidad por ERC a nivel mundial, y es la principal causa de mortalidad entre las personas en edad de trabajo en El Salvador19. Esta región ha experimentado un descenso>50% en la expectativa de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizados por edad atribuibles a la ERC, de 1990 a 2017, desviándose de la tendencia global en dicho país20.
Todas las nefropatías regionales comparten los siguientes atributos sociales: a) afectan a países de ingreso bajo a medio con clima tropical, b) involucran predominantemente a comunidades agrícolas rurales, c) se manifiesta enfermedad mayormente en los hombres, d) posee en la mayoría de los casos una ausencia significativa de proteinuria e hipertensión y e) presentan nefritis crónica tubulointersticial en biopsias de riñón13.
De acuerdo con lo manifestado por García-Trabanino y Correa-Rotter, un meta-análisis mostró que la enfermedad se asocia positivamente al sexo masculino con historia familiar de ERC1, a la baja ingesta de líquidos y a la altitud baja sobre el nivel del mar, pero no se encontró asociación significativa con exposición a plaguicidas, el consumo de antiinflamatorios no esteroides, el estrés térmico o el consumo de bebidas alcohólicas3. En general, hasta la fecha y a pesar de muchos estudios realizados, ninguna de las hipótesis etiológicas propuestas ha podido ser comprobada científicamente, por lo que la causa de la enfermedad podría ser multifactorial, requiriendo de la combinación de más de uno de los elementos antes mencionados o de al menos un agente causal y de otros favorecedores para manifestarse2,3.
Situación laboral y estrés por calorEn Mesoamérica, se le ha relacionado con trabajadores de cultivos de caña de azúcar, algodón, maíz, arroz, trabajadores de la construcción, minería, industria pesquera, granjas camaroneras y fábricas de ladrillos21–23. La enfermedad es más común entre quienes trabajan a baja altura y al nivel del mar, en plantaciones relacionadas con cultivos extensivos de baja altura y casi ausente entre los trabajadores de las plantaciones de café en elevaciones más altas24–26. También se han observado manifestaciones más leves y menos frecuentes de enfermedad renal en mujeres y niños que viven en estas regiones27,28.
Quienes han considerado que el estrés térmico juega un papel importante en la ERC han sugerido que el aumento de la prevalencia puede deberse al cambio climático con temperaturas aún más altas, lo que podría sugerir que esta enfermedad podría volverse más común con el tiempo; no obstante, se ha informado de una lesión renal aguda asociada con el trabajo manual por el calor en Florida y California29,30; sin embargo, en este caso no hubo documentación de un aumento asociado en las tasas de ERC.
Una limitación de la hipótesis del estrés térmico es el hecho de que hay muchas regiones cálidas en el mundo relacionadas con actividad agrícola y donde este tipo de enfermedad renal es poco común o no ha sido notificada del todo31. Trabajos anteriores también han sugerido que esta ERCcd puede ser causada por agroquímicos, metales pesados o agua contaminada; sin embargo, las considerables disparidades regionales hacen que en la investigación de la enfermedad sea difícil establecer un vínculo causal común13.
Además se sabe que la ERCcd se presenta entre mineros, trabajadores de la construcción, fabricantes de ladrillos, etc, en quienes no hay exposición ocupacional al glifosato ni a otros pesticidas. Una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios epidemiológicos en 2018 tampoco encontró una asociación entre la ERCcd y pesticidas13. Hoy se concluye que la exposición a mayor temperatura ambiental se asocia con una declinación más rápida de la función renal en pacientes ya portadores de ERC1,32.
De acuerdo con lo establecido por Ramachandra et al., que citaron trabajos de Ordunez et al.33, sugirieron en un análisis de tendencias temporales y el patrón de mortalidad en América Central de 1997 a 2013, que la hipótesis del estrés térmico no podía explicar por completo la epidemia de MeN33. De manera similar, VanDervort et al. informaron una falta de asociación entre la temperatura ambiente alta y la aparición de ERCcd en El Salvador34. La falta de una alta prevalencia de la enfermedad entre las comunidades agrícolas en otras áreas con un clima similar, tampoco respalda esta hipótesis31; el caso de Aguascalientes, en México, tampoco correlaciona con esta premisa por cuanto la temperatura de este lugar es 19°C en promedio18.
Además, la hiperuricemia, aunque se informa que es común en algunos estudios, no es un hallazgo consistente y dado que el ácido úrico se excreta por los riñones, los niveles elevados de urato podrían ser simplemente un efecto de la tasa de filtración glomerular estimada (eTFG) reducida, en lugar de la causa. Por lo tanto, algunos autores plantean la hipótesis de que aunque el estrés térmico puede ser un factor contribuyente importante a la progresión de la ERCcd, es poco probable que sea el único causal31, además, no hay suficiente literatura publicada que estudie su asociación estadística con otras formas de nefropatía endémica13.
Papel de metales pesados como agentes causales de enfermedad renalEntre los metales pesados más importantes en términos toxicológicos que la literatura relaciona en agua y suelos con ERC se encuentran: arsénico (As), cadmio (Cd) y el plomo (Pb). En la actualidad, la literatura los establece como nefrotóxicos, mencionando exposiciones crónicas de dosis bajas a moderadas que contribuyen a la ERC;35–38 en el caso de Aguascalientes, en México, también se encontró arsénico en el agua de bebida de la población18. La Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (hojas ATSDR) detalla los efectos potenciales a la salud humana de estos elementos en el ambiente y describen de forma minuciosa el efecto de estos metales en cada órgano del cuerpo humano39–41.
En el marco de esta revisión, se menciona también al vanadio (V), esto por presentar efectos compatibles a las lesiones celulares que se presentan en ERCcd40; además, en esta revisión se presenta un análisis sobre la contribución específica de la sílice a la enfermedad. El papel genotóxico de los metales pesados posee varias rutas por las cuales puede causarle daño al cuerpo, de especial atención a las células renales42. Entre las diferentes formas que los metales pesados pueden afectar al ADN se encuentra la oxidación directa de la molécula, provocando rupturas de cadena y su metilación43, pudiendo ocasionar alteraciones en la expresión genética, entre ellas la activación de oncogenes y el silenciamiento de genes supresores de tumores44.
La metilación del ADN se puede identificar como un daño epigenético, el cual es una alteración en la expresión génica, que puede ser heredada y reversible. Formas de revertir un daño epigenético son detener la exposición del paciente a la sustancia tóxica45 y el uso de medicamentos desmetilantes5,46, pudiendo entonces revertirse con dichas terapias47, lo cual sería muy beneficioso para estas poblaciones.
No son muchos los estudios histológicos que han podido relacionar alteraciones histológicas entre pacientes de NeM y otros pacientes asiáticos, pero una investigación de Vervaet et al.48 en 34 biopsias renales de pacientes diagnosticados con nefritis intersticial crónica en comunidades agrícolas (CINAC, por sus siglas en inglés) en estados 2 y 3, encontró que ratas tratadas con ciclosporina, un inhibidor de la calcineurina, comparadas con un grupo control de ratas sometidas a deshidratación durante cuatro semanas, desarrollaron alteraciones lisosomales en las células tubulares proximales, que estaban ausentes en las ratas del grupo de deshidratación48.
Además, el hallazgo de una lesión idéntica en las células tubulares proximales –lisosomas– en la nefrotoxicidad por CINAC y el inhibidor de la calcineurina en diferentes regiones geográficas, como en El Salvador, Sri Lanka e India, sugiere un paradigma común en el que los pacientes con CINAC experimentan un mecanismo tubulotóxico similar a la nefrotoxicidad por inhibición de la calcineurina; la alteración lisosomal también se encontró asociada con fármacos nefrotóxicos (lomustina, clomifeno, litio, cocaína)48. No obstante, también se ha descrito al As como As2O3 ejerciendo un efecto celular vía inhibición de la calcineurina NFAT49,50, lo cual sugiere también el papel tóxico específico del As a nivel de células renales. Dichas alteraciones lisosomales podrían considerarse como lo que se conoce en toxicología un «marcador toxicológico inespecífico», pero muy importante dado que se ha encontrado en las dos regiones geográficas. La tabla 1 presenta un resumen de los principales mecanismos de daño celular que provocan los metales nefrotóxicos en relación con esta patología.
Principales efectos renales de metales nefrotóxicos en la ERC
| Metal | Mecanismo de acción en células renales | Efecto genotóxico/epigenético/disruptor endocrino |
|---|---|---|
| Arsénico | 1- Promueve estrés oxidativo (ROS), interviene en funcionamiento de las mitocondrias reduciendo la formación de ATP, promoviendo la necrosis de las células renales39.2- Se le relaciona con hidroarsenicismo en agua a dosis altas,52 lo cual se relaciona con fibrosis, cáncer y mortalidad por enfermedad renal38,47,53–56.3- La sensibilidad humana a los efectos tóxicos del arsénico varía, probablemente debido a factores genéticos, metabólicos, de la dieta, del estado de salud, del sexo y de la edad, entre otros39,52,57–60. | Si presenta los tres53,54,61–67 |
| Vanadio | 1- Es inhibidor enzimático, principalmente afectando enzimas que mantienen los gradientes de concentración de sodio y potasio a través de las membranas celulares40, además se ha encontrado que inhibe las siguientes enzimas: Na+K+ATPasa, Ca2+ ATPasa, H+K+ATPasa, K+ATPasa, Ca+Mg ATPasa, dynein ATPasa, actomyosin ATPasa51, enzimas relacionadas con procesos específicos que intervienen en la ERC.2- Se ha encontrado el metal en zonas endémicas de ERC, provocando glomerulonefritis51.3- Se le ha relacionado con déficit neurocognitivo, lo cual sugiere que puede perjudicar capacidades neuroconductuales, síntomas que se observan regularmente en pacientes pediátricos con ERC, así como en pacientes adultos en hemodiálisis con ERC68,69.4- Mezclas de V y Rb se asociaron con un mayor riesgo del deterioro rápido renal, en pacientes con diabetes tipo 2, en particular en aquellos con alto riesgo genético70. | Si presenta efecto genotoxico y/o epigenético70 |
| Cadmio | 1- Es de lenta excreción por no tener mecanismos excretores específicos71, y compite con el calcio y el zinc en varios procesos celulares renales41,72.2- La mayor parte del Cd adquirido se acumula dentro de las células tubulares del riñón, donde sus niveles aumentan con la edad, pero luego disminuyen debido a su liberación en la orina, porque las células tubulares dañadas mueren, lo que va reduciendo la TFGe si la exposición persiste aun a dosis bajas73–76.3- Se ha descrito que la exposición dietaria en las primeras etapas de la vida, incluidas las exposiciones ambientales, pueden contribuir a la incidencia de enfermedad renal en adultos77.4- Los efectos de la exposición al Cd que se informan con más frecuencia incluyen daño a las células tubulares renales y proteinuria tubular, evidente a partir de una mayor excreción de la proteína de bajo peso molecular β2-microglobulina (β2M)78, lo cual a largo plazo se le relaciona con pérdida de nefronas73,79.5- Induce citotoxicidad al alterar la homeostasis intracelular del Ca2+80,81, se ha identificado como la causa de la enfermedad de Itai-Itai, una nefropatía regional82. | Si presenta los tres83–85 |
| Plomo | 1-Los compuestos de plomo tienen afinidad por diversos órganos blandos y duros, incluyendo los riñones71,86.2- Las intoxicaciones crónicas prolongadas con procesos acumulativos debido a la exposición prolongada pueden derivar en una afección grave debido al desarrollo de fibrosis renal, lo que resulta en una enfermedad renal irreversible afectando los túbulos proximales87,88.3-Dentro de los mecanismos de toxicidad inducidos por el plomo, se ha observado la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), clave en la disrupción estructural y la secuencia cromosómica; también puede interrumpir los procesos de transcripción al reemplazar al zinc en las proteínas reguladoras89,90. | Si presenta los tres91,92 |
| Sílice | 1- Se ha considerado al sílice dentro de los metales que pueden contribuir a la ERC, en América Central y en la India93, también se le ha encontrado presente en altas concentraciones en pozos de la India, donde se ha informado de nefropatía de Uddanam94.2- Es un elemento de los más abundantes en la naturaleza, presente en casi todos los tipos de suelo, se libera de forma natural al medio ambiente a través de la erosión de las rocas, la actividad volcánica y las fuentes biogénicas95. La nefropatía por sílice se produce tras una exposición intensa al polvo de sílice durante un período prolongado, aunque se han descrito formas de enfermedad renal de progresión rápida96.3- Se ha descrito glomerulonefritis y daño renal asociado con trastornos autoinmunes –por ejemplo, vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, ANCA–, exposición respiratoria a la sílice asociándolo con ERC97.4- En modelos animales experimentales, la administración de sílice amorfo ha provocado nefritis intersticial crónica94,98. No obstante, la sílice no necesariamente puede ser modificada de cristalina a amorfa con la quema de caña6,99. | No hay evidencia |
Es de gran importancia identificar los biomarcadores de efecto más confiables para identificar el contacto de los metales pesados que se puedan utilizar en los estudios de biomonitoreo humano100–104. La mayoría de los mamíferos metabolizan el arsénico inorgánico (iAs) reduciéndolo a trivalencia, seguido de una metilación oxidativa a pentavalencia y se excretan principalmente en la orina en un plazo de 4 a 5 días en la mayoría de las especies105. Las diferencias intra e interindividuales en la metilación del iAs pueden afectar los efectos adversos del arsénico para la salud. El biomarcador de exposición más común para el iAs es la medición del arsénico urinario total; sin embargo, este biomarcador no puede predecir las concentraciones de arsénico en los tejidos blanco, ni tampoco a partir de este, valorar el posible daño de exposición crónica106.
Los niveles de arsénico en orina total (24 horas), cabello y uñas podrían ser biomarcadores de dosis internas de corto plazo, mientras que la hiperpigmentación de la piel y la hiperqueratosis palmo plantar podrían ser biomarcadores de dosis internas de largo plazo (años)107.
Con respecto al Cd y la β-2-microglobulina y la N-acetil-β-D-glucosaminidasa, son biomarcadores de daño tubular renal bien establecidos, sensibles (pero menos específicos de causalidad del daño) y los más comunes para relacionar la exposición al Cd con la disfunción tubular renal en pacientes expuestos. Los biomarcadores basados en análisis ómicos, es decir, los cambios en el epigenoma, el transcriptoma, el proteoma y el metaboloma asociados con la exposición a metales, se consideran biomarcadores de efecto; es decir, de enfermedad108. Lo anterior se traduce en que los marcadores de contacto no deben ser usados para establecer un diagnóstico de enfermedad, es más, ellos pueden estar negativos y las personas encontrarse ya afectadas, porque además son biomarcadores de corto plazo pero ya haber provocado cambios celulares de toxicidad en los tejidos. Los monitoreos basados en marcadores de contacto para ERCcd, deben ser valorados en conjunto con pruebas de función renal y estar basados en escenarios de exposición a tóxicos en la población investigada.
Situación de género en la ERCA nivel internacional se ha informado de una discrepancia entre el tratamiento específico por sexo de la insuficiencia renal mediante diálisis (mayor en hombres) y la prevalencia de la enfermedad renal crónica en la población general (mayor en mujeres), no obstante, los hombres son más frecuentes en los servicios de nefrología109,110, quienes también tienen una mayor prevalencia de enfermedad renal terminal111.
Estudios han comprobado que las mujeres presentan un perfil de metilación de arsénico más eficiente (mayor proporción de especies dimetiladas producto de su metabolismo celular) y eliminan más fácilmente la carga arsenical incorporada52,60. En términos generales en la literatura se describe una menor tasa de casos de cáncer asociado con el arsénico en mujeres;60 las diferencias de género en las enzimas del metabolismo de éste, pueden afectar su biotransformación en el hígado, que puede ser uno de los mecanismos importantes de toxicidad del arsénico en diferentes sexos y diferentes órganos diana112–116.
Situación socioeconómica y prevalencia de la ERCLa situación de pobreza puede incrementar la susceptibilidad de la población a enfermar por exposiciones a uno o más tóxicos ambientales39,57–59,117,118. Asimismo, el menor acceso a la atención médica oportuna hace que el estado de pobreza sea un factor de vulnerabilidad, lo que incrementa el riesgo hacia la mortalidad119–123.
En América se han descrito diferencias regionales y locales en el contexto socioeconómico, lo cual está directamente relacionado con el contenido de arsénico en el agua. Investigaciones han encontrado un menor nivel de escolaridad asociado con mayores concentraciones de arsénico en el agua de abastecimientos públicos en Estados Unidos124,125, a los cuales se les aplicó diferentes modelos predictivos126,127.
Factores genéticos y hereditarios en la ERCcdSe ha postulado una causal heredada ya que se ha visto la recurrencia familiar en la enfermedad en las zonas endémicas, más común en hombres incluso de la misma familia1,128.
Las pruebas genéticas han revolucionado el diagnóstico de muchas enfermedades, incluida la ERC. Estudios recientes indican que las pruebas genéticas pueden diagnosticar la causa en aproximadamente el 10 al 40% de los casos de ERCcd129–136.
Se ha considerado que la genética también juega un papel como factor de riesgo importante, ya que no todos los trabajadores expuestos a las mismas condiciones de estrés metabólico y de calor desarrollan esta enfermedad; además, se presenta en familias apuntando a que la herencia podría jugar un papel de interés, y que los factores ambientales y los factores genéticos desempeñan un papel importante en la predisposición a la ERCcd. En el caso de Aguascalientes, México, ha sido bien estudiado la relación de endogamia que se ha mantenido en dicha población18.
Se ha analizado la asociación de polimorfismos de un solo nucleótido en genes con la susceptibilidad a la ERCcd en los genes KCNA10 y SLC13A3 en pacientes de la India central con susceptibilidad de un aumento de ácido úrico sérico135.
También se ha postulado una posible base genética para la ERCcd, basándose en el hallazgo de agrupamiento familiar en algunos casos. Los estudios de asociación de todo el genoma de la Provincia Central Norte en Sri Lanka han revelado una asociación significativa entre la ERCcd y los genes SLC13A3 y KCNA10, mientras que en la India se ha sugerido un papel del polimorfismo CYP1A113,93,137,138.
Los adultos con bajo peso al nacer (BPN) tienen una mayor prevalencia de riñones con un déficit congénito de nefronas y cuyos glomérulos presentan un tamaño aumentado (oligomeganefronia). Dichos hallazgos, además, se presentan a lo largo de su historia clínica con una mayor presencia de microalbuminuria y pérdida acelerada de la función renal, que se traducen en ERCcd. Esto tiene un impacto significativo en la morbi-mortalidad, y se señala con gran asociación a BPN, restricción del crecimiento fetal y prematuridad como factores de riesgo para ERCcd. Aunque el bajo número de nefronas no siempre determina que se presente ERCcd en un futuro, esta característica reduce la capacidad de los riñones para resistir daños posteriores (como en diabetes e hipertensión arterial) y se plantea entonces como un marcador para patología renal en la vida adulta139,140.
Tratamiento de la enfermedadLa ERC en nuestra zona endémica es tratada siguiendo las pautas para ERC en general, donde los estadios tempranos tienen menor morbi-mortalidad y menor riesgo de progresión a los estadios más avanzados. Entre más temprano se instaure el tratamiento y se evite la exposición ambiental a otros nefrotóxicos, mejor puede ser la sobrevida del paciente y menor probabilidad de avanzar a otros estadios de ERC, inclusive el estadio terminal (KDIGO, SLANH).
Hasta la fecha, no existe un tratamiento específico para la enfermedad, aunque como en cualquier otra nefropatía, la detección temprana y el control adecuado puede ayudar a mejorar la evolución y el pronóstico de la enfermedad, retrasando el inicio del tratamiento sustitutivo renal, el cual es de escaso acceso en los países afectados.
No se recomienda restringir el consumo de sal de manera universal en estos pacientes debido a la posibilidad de hiponatremia, ni tampoco la cantidad de líquidos que el paciente ingiere, ya que las zonas endémicas de la enfermedad se focalizan en las regiones calurosas. De igual forma, se desaconseja el consumo de bebidas carbonatadas ricas en fructosa141. En muchos de los casos, la hipocalcemia persiste a pesar del reforzamiento dietético y es necesario el uso de suplementos orales de potasio y de un diurético ahorrador de potasio (recomendación de expertos no demostrada con evidencia de momento) como la espironolactona en la dosis mínima necesaria y particularmente en etapas tempranas de la enfermedad o en etapas moderadamente avanzadas de la misma141.
ConclusionesSe necesita difundir el conocimiento sobre el cuadro clínico y el diagnóstico de la MeN, en primer lugar para alertar al personal de salud de las regiones endémicas y aún de otras regiones sobre cómo se presentan estos casos, cuándo sospechar la enfermedad y cómo se diagnostica142.
¿Por qué es tan importante describir una causa ambiental? Porque las poblaciones necesitan intervenirse desde sus comunidades y dado el problema tan grande de salud pública que esto representa para nuestros países, medidas de contención especial en el ambiente y abordaje temprano desde la infancia deben ser aplicadas a las comunidades; pero estas deben ser hechas de manera racional, que puedan en el corto y mediano plazo ir aportando soluciones al problema de salud generacional, y con especial atención a las madres en gestación, dado el problema genotóxico y epigenético que la literatura ya le señala a los metales pesados, que se han encontrado en las zonas de estudio. Es imprescindible la unión de actores locales en beneficio de la población para que ésta puede ser intervenida y que la cadena de eventos heredados, que se sabe que suceden, puedan ser abordados de manera integral.
Claro está y deberá ser comprendido de esta manera: «las soluciones integrales a la salud de la población con respecto a los causales de la ERCcd, y por lo tanto la disminución de las tasas de incidencia poblacional, podrán verse reflejadas hasta la siguiente generación».
FinanciaciónLa presente revisión no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. La presente revisión no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
AgradecimientosA los estudiantes Annelice Corrales, Victoria Durán y Pablo Mora por sus aportes bibliográficos en la toxicología de metales pesados y a las estudiantes Yili Liang Wu y Alexa Montero Jiménez por su trabajo en la búsqueda y preparación de las referencias bibliográficas.
