MD Arenas 1, F Alvarez-Ude2, M Angoso3, I Berdud 4, A Antolín 5, J Lacueva 6, S García Marcos 7, A Fernández,8 MT Gil1, A Soriano1

Hospital Perpetuo Socorro (Alicante,Elche, Elda) 1 , Hospital General y Centro de Los Olmos (Segovia) 2, Clínica Virgen del Consuelo (Valencia) 3, Centro de hemodiálisis SOCODI (Córdoba) 4, Cediat -Aldaia (Valencia) 5, Cediat- Turia (Valencia) 6, Hospital de Poniente (Almeria), 7 Hospital Gregorio Marañón ( Madrid) 8

Titulo corto: Dependencia funcional de los pacientes en hemodiálisis

Palabras clave: hemodiálisis, Dependencia funcional, indice de comorbilidad de charlson, Test Delta.

Autor para correspondencia:

Mª Dolores Arenas Jiménez

S de Nefrología. Hemodiálisis

Sanatorio Perpetuo Socorro

Plaza Dr. Gómez Ulla 15

Alicante 03013

Correo electrónico: lola@olemiswebs.com

Resumen

Introducción: Las características de los pacientes que se incluyen en hemodiálisis (HD) han cambiado en los últimos años, habiendo aumentado la edad y la comorbilidad, lo que tiene implicaciones , no solo en lo referente a morbimortalidad, sino también a otros sobre aspectos funcionales, dada la necesidad de ayuda que requieren estos pacientes. El objetivo de este estudio ha sido analizar el grado de dependencia funcional del paciente en HD y la necesidad de cuidados por parte del personal sanitario . Métodos: Estudio transversal y descriptivo en 586 pacientes dializados en abril /05 en 10 unidades de HD ubicados en la Comunidad Valenciana, Andalucia y Castilla-León. Se incluyen todos los pacientes dializados durante abril/05. No existían criterios de exclusión. Para valorar el grado de dependencia se utilizó el "Test Delta", que consta de tres subescalas que miden: Dependencia: (puntuación máxima 30), Deficiencia física: (puntuación máxima 15) y Deficiencia psíquica: (puntuación máxima 15). Los ítems se puntúan de 0 a 3, de menor a mayor severidad. Se analizaron los resultados obtenidos en el Test Delta, de acuerdo con las siguientes variables: Edad, tiempo medio en hemodiálisis, Indice de Comorbilidad de Charlson (ICC), Provincias y Unidades. Resultados: El 45,6% de los pacientes presentaba algún tipo de dependencia ( de ellos, en un 12,8% era de en grado moderado y en un 8,1% en grado severo).El análisis por subescalas mostró una Deficiencia física moderada-severa en el 19,6% presentaba una Deficiencia física en grado moderado-severo , y en el 6,7% una Deficiencia psíquica moderada-severa . Este grado de dependencia variaba significativamente de unas unidades a otras oscilando el porcentaje de pacientes que precisan asistencia en grado moderado-severo entre (0% - 59,8%), y según áreas geográficas. La edad y el ICC mostraron asociación estadísticamente significativa con el grado de dependencia, de modo que a mayor edad (r: 0,26; p<0,001) y mayor puntuación en el ICC (r: 0,21; p<0,001) mayor grado de dependencia, sin embargo el tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró asociación con el grado de dependencia . Los aspectos evaluados en el Test Delta que mostraron mayor puntuación fueron los relacionados con la movilidad del paciente. Los requerimientos de ayuda se deben fundamentalmente a falta de autonomía en la movilidad por alteraciones del aparato locomotor y, en menor medida, a trastornos de conducta. En un 16% de los casos, además de la vigilancia estricta de la sesión de HD, el personal sanitario debe realizar otras actuaciones como prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado habitual de la FAV, etc.

En conclusión, los centros de hemodiálisis están atendiendo a pacientes con un importante grado de dependencia, lo que supone una mayor carga de trabajo para el personal sanitario y muy especialmente el de enfermería. En ocasiones es imposible atender a este tipo de pacientes con el ratio de personal asignado actualmente por los conciertos vigentes, y se requiere una mayor dotación de enfermería. La existencia de parámetros que de manera objetiva permitan valorar tales circunstancias, hacen aconsejable aprobar un instrumento de valoración común, como el Test Delta , que sea sencillo, universal y rápido en la valoración y que, además, pueda adaptarse a las necesidades cambiantes de la población a la que va destinado.

Summary

Background. There has been a change in the hemodialysis population characteristics over

the last years with a progressive increase in patient,s age and associated

comorbility and mortality .This older hemodialysis population are more functionally

and medically dependent increasing the time taken to perform nursing work.

The objective of this study was to evaluate the utility of the Delta Test

as an instrument to measure the degree of functional dependency on hemodialysis

patients and the need of care by impact that this dependency has on nursing workload.

Methods. A transversal descriptive study was done during 1 month (April 2005) on

586 patients from 10 HD Units in Spain. No exclusion criteria were used.

The Delta Test, who was used to evaluate the patients dependency needs, is

a workload measure instrument base on three subscales: dependency ( max.score

30) , Physical health Deficiency ( max .score 15) and mental health deficiency

(max. score 15) .The indicators are measure on a scale of one to three with

each level representing an increasing demand on nursing time.

The results obtained from the Delta Test were analyzed taking into account

the following variables: age, average time in dialysis, Charlson comorbidity

Index, geographic location and HD unit. Results. 46% of the patients show some degree of dependency, of these 12,8% were moderated

and 8,1% severe ; the subscale analysis showed that 19,6% and 6,7% had, respectively,

a moderate to severe physical and mental health deficiency. The dependency

degree varied significantly between HD Units and geographic

location with a range of 0% to 59.,8% .The degree of dependency were statistically

associated with age and CCI .The higher CCI (r:0,21; p<0,001) and age (r:0,26;p<0,001)

the higher was the Delta Test Score for dependency level. Patients times

of initiation on dialysis were not associated with an increase in the degree

of dependency. The aspects evaluated by the Delta Test that showed a higher

score were those related to patients mobility. The patients assistance

requirements during the HD session are basically related to a lack

of mobility due to musculoskeletal disease and to a lesser extent to behavior

alterations. In 16% of the cases besides the strict routine control of the

hemodialysis treatment, nursing staff must realize others time consuming

tasks such as decubitus ulcers and diabetic foot care. Conclusions. HD units are attending patients with an important degree of dependency

which impose and added workload to the healthcare personnel. In occasions,

it is very difficult to attend and give proper care with the current legally

established nurse to patient ratio which.This suggests the need to implement

a better staffing policy. The Delta Test provides an objective, adaptable

and standardized instrument for measuring degree of dependency of HD patients. nursing workload .

Introducción

En las últimas décadas, la población mayor española ha experimentado un crecimiento muy considerable. El número de personas mayores de 65 años se duplicó en los últimos 30 años del siglo XX, pasando de 3,3 millones de personas en 1970 ( un 9,7 % de la población total) a más de 6,6 millones en 2000 (16,6 % de la población total). Una característica demográfica que se irá agudizando con el paso del tiempo es el ¿envejecimiento del envejecimiento¿, es decir, el gran aumento que va a experimentar el colectivo de 80 y más años, cuyo ritmo de crecimiento superará al del grupo de población mayor de 65 años en su conjunto. Como consecuencia de este proceso de envejecimiento interno de la población mayor, todo hace prever que en el año 2016, el 6,1% de la población total (2,9 millones de personas) superará los 80 años . 1

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) estadio V, en la fase que requiere tratamiento renal sustitutivo (TRS), es una patología cuya incidencia aumenta con la edad, siendo 10 veces más frecuente en el grupo de 65 a 75 años que en el de 15 a 44 años. La incidencia media de pacientes en TRS en España es 131 por millón de población (pmp), siendo en el grupo de pacientes de 65 a 75 años de 429 pmp y en el de mayores de 75 años de 399 pmp2. Esto significa que un elevado número de pacientes que se atienden en las unidades de diálisis superan los 75 años; de hecho, la inclusión de pacientes octogenarios en diálisis no es una práctica inusual en la actualidad. 3, 4 

La edad avanzada y la comorbilidad se asocian con un riesgo incrementado de muerte5;la probabilidad de amputación de miembros inferiores aumenta significativamente en pacientes ancianos no diabéticos en hemodiálisis (HD) 6,así como el uso, cada vez más frecuente de catéteres permanentes  7, 8. Además, los pacientes ancianos presentan con mayor frecuencia depresión y deterioro de su capacidad cognitiva 9, así como peor calidad de vida relacionada con la salud  10. 

El perfil actual de la población que inicia HD tiene implicaciones, no solo en lo referente a morbimortalidad, sino también a otros aspectos funcionales y de estructura de las unidades, dada la necesidad de ayuda que requieren estos pacientes. En la actualidad existen pocos estudios que evalúen la capacidad funcional del paciente en HD. 11, 12 

El objetivo de este estudio ha sido analizar el grado de dependencia funcional del paciente en HD y la necesidad de cuidados requeridos por parte del personal sanitario

Métodos

Diseño

Estudio transversal y descriptivo

Se han incluido en el estudio 586 pacientes que se dializaban en el momento del estudio (abril 2005) en 10 unidades de hemodiálisis (nueve unidades extrahospitalarias y una unidad hospitalaria) pertenecientes a diferentes hospitales de referencia. No se excluyó ningún paciente.

La edad media de la población estudiada fue 65,5 ±14,5 años, y el tiempo medio de permanencia en hemodiálisis de 66,38 ±77,3 meses. El Indice de Comorbilidad de Charlson  13  modificado se analizó en 254 pacientes y la media fue 6,79± 1,3

El ¿Test Delta¿ ha sido utilizado como método oficial de valoración del nivel de dependencia de las personas de la tercera edad por el Decreto foral de Navarra 14 .La calificación del autovalimiento de las personas mayores es de ¿válida¿ o ¿asistida¿, a efectos de la normativa de servicios sociales. Se entiende por persona ¿válida¿, aquella cuya valoración, según el "Test Delta", es de ¿válida o asistida leve¿, y por persona ¿asistida¿ la valorada como ¿asistida moderada o asistida severa¿.

A) Definición de la escala.

El Test Delta es una escala que consta, a su vez, de tres subescalas independientes. La primera de ellas es la que propiamente mide el grado de dependencia, como indicativo de la necesidad de cuidados de la persona, clasificándola en válida, asistida leve, asistida moderada y asistida severa.

Las otras dos subescalas, correspondientes a la deficiencia física y psíquica, son independientes entre sí y sirven para orientar sobre el origen de la dependencia (dependencia de origen físico y/o dependencia de origen psíquico).

B) Método de recogida de la información.

La información fue recogida mediante observación estructurada por parte de personas del centro con el suficiente conocimiento de las condiciones de salud de la persona a evaluar (médico, ATS, auxiliar, etc.) y se hizo referencia a la situación durante la sesión de hemodiálisis. Se realizó un entrenamiento para el uso del instrumento de valoración, previa a su utilización.

C) Sistema de puntuación.

Los distintos ítems tienen una puntuación de 0 a 3, que gradúa la severidad de cuidados, pasando desde la situación con menos afectación a la de mayor severidad.

En el apartado correspondiente a Dependencia esta graduación se especifica en:

0. Autonomía de función.

1. Ayuda ocasional.

2. Ayuda frecuente.

3. Ayuda permanente.

Las puntuaciones totales se obtienen sumando los valores correspondientes a cada ítem, obteniéndose tres valores diferentes que corresponden a :

· Dependencia: (puntuación máxima 30).

· Deficiencia física: (puntuación máxima 15).

· Deficiencia psíquica: (puntuación máxima 15).

D) Clasificación.

Valorando la puntuación correspondiente al cuestionario de dependencia se realiza la siguiente clasificación:

· Válidos de 0 a 1 puntos.

· Asistido leve de 2 a 9 puntos.

· Asistido moderado de 10 a 19 puntos.

· Asistido severo de 20 a 30 puntos.

En función de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los cuestionarios correspondientes a la deficiencia física y a la dependencia psíquica, se obtiene la siguiente graduación que puede orientar hacia el origen del grado de dependencia:

· Puntuación: 0-4. Orientación: Ausencia de déficit o déficit leve.

· Puntuación: 5-9. Orientación: Déficit moderado.

· Puntuación: 10-15. Orientación: Déficit grave.

Se analizaron los resultados obtenidos en el Test Delta: grado de dependencia, deficiencia física y deficiencia psíquica, de acuerdo con las siguientes variables:

· Edad

· Tiempo medio en hemodiálisis

· Indice de Comorbilidad de Charlson (ICC)

· Provincias

· Unidades

El analisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.1. Para comparar medias se utilizó la t de Student .Para la posible asociación entre variables numéricas se usó el método de regresión lineal simple (Pearson) o el cálculo del coeficiente de correlación de Spearman (si alguna de las variables era ordinal y/o no se distribuía normalmente). Los porcentajes se compararon utilizando el test de Mc Nemar. Se consideró estadísticamente significativa una p<0.05

El 45,6% de los pacientes presentaba algún tipo de dependencia; de ellos, en un 12,8% era de grado moderado y en un 8,1% de grado severo; el análisis por subescalas mostró que el 19,6% presentaba una Deficiencia física en grado moderado-severo, y el 6,7% una Deficiencia psíquica moderada o severa.

Este grado de dependencia variaba significativamente de unas unidades y otras, oscilando el porcentaje de pacientes que precisan asistencia en grado moderado-severo entre 0% y 59,8% (Tabla 1), y según áreas geográficas (Tabla 2).

La edad y el ICC mostraron asociación estadísticamente significativa con el grado de dependencia, de modo que a mayor edad (r: 0,26; p<0,001) y mayor puntuación en el ICC (r: 0,21; p<0,001) mayor grado de dependencia. El tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró asociación estadísticamente significativa con el grado de dependencia (Tabla 3).

Los aspectos evaluados en el Test Delta que mostraron mayor puntuación fueron los relacionados con la movilidad del paciente (tablas 4, 5 y 6 ). Entre un 15,5% y 16,2% de los pacientes requería ayuda frecuente o permanente para movilizarse en la unidad de diálisis por inestabilidad en la marcha, limitación moderada o grave de la movilidad, o necesidad de silla de ruedas; un 15,2% de los pacientes necesitaba siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse; un 5% mostraba marcada disminución de la visión o de la audición.

El 16,6% precisaba periódicamente actuaciones de enfermería o supervisión continuada para prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado habitual de la FAV, mayor supervisión de constantes vitales por hipotensiones, sintomatología durante la diálisis o por ser portadores de catéteres, etc..

Un 5,6% requería vigilancia continua durante la sesión de HD por trastornos de conducta intensos y permanentes que alteraban la convivencia de forma importante en la sala de diálisis, y que en ocasiones entrañaban riesgo para el propio paciente por extravasación de las agujas, o caída accidental.

Discusión

Los principales hallazgos de nuestro estudio han sido:

- Casi la mitad de los pacientes en hemodiálisis presenta algún grado de dependencia, que en casi la cuarta parte lo es de grado moderado o severo, con requerimientos de ayuda frecuente o permanente.

- Existen diferencias significativas entre centros y áreas geográficas.

- Los pacientes de mayor edad y/o mayor comorbilidad presentan un mayor grado de dependencia.

- El tiempo en hemodiálisis no parece influir en el grado de dependencia.

- Los requerimientos de ayuda se deben fundamentalmente a falta de autonomía en la movilidad por alteraciones del aparato locomotor y, en menor medida, a trastornos de conducta.

- En un 16% de los casos, además de la vigilancia estricta de la sesión de HD, el personal sanitario debe realizar otras actuaciones como prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado habitual de la FAV, etc.

Las actividades básicas de la vida diaria son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros; entre ellas se incluyen actividades como: comer, controlar esfínteres, vestirse, bañarse, trasladarse, deambular, etc. Además del Test Delta, existen otros instrumentos, como el Indice de Barthel (IB), también conocido como "Indice de Discapacidad de Maryland" 15,o el Índice de Katz 16,17que valoran la función física y el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria, mediante las cuales se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo dichas actividades.

La falta de autonomía en algunas de estas actividades tiene una repercusión directa sobre el funcionamiento de las unidades de hemodiálisis, que atienden periódicamente a pacientes crónicos en régimen ambulatorio. Nos pareció que en este contexto el Test Delta valoraba mejor el grado de dependencia funcional del paciente y la necesidad de cuidados requeridos por parte del personal sanitario durante la sesión de hemodiálisis, al incluir items como ¿cuidados de enfermería¿ o ¿necesidad de vigilancia¿ (Anexo 1).

Una elevada proporción de pacientes en diálisis presenta algún tipo de dependencia, fundamentalmente por deficiencia física, especialmente relacionada con necesidad de ayuda para la movilización, aunque cada vez existe un mayor número de pacientes que también presenta deficiencia psíquica. Así, se ha descrito una elevada incidencia anual de demencia en pacientes ancianos en hemodiálisis (enfermedad de Alzheimer: 0.5%; demencia multiinfarto: 3.7%), que es 7.4 veces mayor que en pacientes ancianos de la población general, lo cual parece estar estrechamente relacionado con la arteriosclerosis avanzada que presentan estos pacientes. 18 Por otra parte, se ha demostrado que los pacientes en hemodiálisis tienen una menor capacidad funcional que los sujetos sanos de su misma edad y sexo 19.

Como cabía esperar, a mayor comorbilidad y/o mayor edad mayor grado de dependencia 1. El estado funcional de los pacientes en programa de hemodiálisis empeora con la edad y la comorbilidad20; la edad se ha correlacionado con peor estado nutricional y consecuentemente con peor estado funcional21 en estos pacientes. Cuando se usan medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), con puntuaciones estandarizadas según edad y sexo de la población general22 , la CVRS de los pacientes ancianos en TRS no se ve afectada en la misma magnitud que las de los pacientes más jóvenes. No obstante, el mantenimiento de autonomía funcional es, entre otros, uno de los factores clave que determinan el bienestar de los pacientes ancianos en diálisis23 y, por tanto, la evaluación de su grado de dependencia es importante, no solo a la hora de valorar los recursos a asignar sino por ser una medida indirecta de su CVRS.

El grado de dependencia varió significativamente de unas unidades y otras, y de unas áreas geográficas a otras, lo que presumiblemente se explique por las diferencias existentes en las características sociodemográficas de las poblaciones atendidas 1, y los diferentes criterios de aceptación para la inclusión en programa de hemodiálisis, como parece desprenderse de las diferencias en las cifras de incidencia de TRS según Comunidades Autónomas 2. Por otra parte, existen diferencias de actitud entre los centros de referencia en cuanto al tipo de enfermo que se asigna a las unidades extrahospitalarias: hay centros hospitalarios que asumen los pacientes con más patología y más déficit funcional y otros no, lo que justifica que en algunos centros extrahospitalarios apenas haya pacientes con requerimientos de asistencia moderada-severa, mientras que en otros este tipo de pacientes supera el 30%.

La unidad 10 es la única hospitalaria y la que tiene un mayor índice de asistidos moderados y severos, probablemente debido al mayor porcentaje de pacientes con edad elevada de esta unidad. La principal limitación de este estudio ha sido la falta de equilibrio entre unidades de diálisis hospitalarias y extrahospitalarias, ya que se ha realizado básicamente en unidades extrahospitalarias, lo que por podría en cierta forma "sesgar" los resultados ya que no se puede generalizar las observaciones realizadas al conjunto de la población en hemodiálisis, y además impide saber si realmente se tiende a derivar a las unidades extrahospitalarias a los pacientes que están, en general, en mejores condiciones. No obstante, muestra como los pacientes que se dializan en unidades extrahospitalarias no son, como siempre hemos pensado, pacientes estables y en buenas condiciones físicas, sino que tambien en estas unidades se dializan pacientes con un elevado grado de dependencia.

El tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró asociación estadísticamente significativa con el grado de dependencia. Aunque sería razonable esperar que los pacientes que llevan más tiempo en hemodiálisis estuvieran en peores condiciones físicas, se da la paradoja de que los pacientes que se incluyen en diálisis en la actualidad tienen mayor déficit funcional y mayor comorbilidad, entre otras cosas porque los criterios de inclusión en TRS se han ampliado y no existe una política restrictiva al respecto, como existía hace años.

La atención a este tipo de enfermos en las unidades de HD abre las puertas a nuevos campos de investigación y debate: la conveniencia de utilizar test sencillos de evaluación de la capacidad funcional que impulsen el diseño y aplicación de programas de rehabilitación para estos pacientes; la necesidad de conocer mejor los diversos aspectos de la discapacidad del paciente anciano, más relacionados con su edad y comorbilidad que con el propio proceso de diálisis; y los aspectos éticos que afectan tanto a la decisión de inclusión en HD como a la discontinuación del tratamiento en estos pacientes24, siendo que el deterioro psicológico y físico son los principales factores que influyen en tales decisiones.20

En conclusión, los centros de hemodiálisis están atendiendo a pacientes con un importante grado de dependencia, lo que supone una mayor carga de trabajo para el personal sanitario y muy especialmente el de enfermería. En ocasiones es imposible atender a este tipo de pacientes con el ratio de personal asignado actualmente por los conciertos vigentes, y se requiere una mayor dotación de enfermería. La existencia de parámetros que de manera objetiva permitan valorar tales circunstancias, hacen aconsejable aprobar un instrumento de valoración común, que sea a su vez sencillo, universal y rápido en la valoración y que, además, pueda adaptarse a las necesidades cambiantes de la población a la que va destinado.

Agradecimientos: A todo el personal de enfermería que ha colaborado en la medición del Test Delta en todas las unidades

A. DEPENDENCIA:

1. MOVILIZACIÓN:

(0) Autónomo.

(1) Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas.

(2) Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas.

(3) La ayuda es necesaria de forma permanente.

2. DEAMBULACION Y DESPLAZAMIENTO .

(0) Autónomo, aunque lleva algún medio de apoyo.

(1) Necesita ayuda esporádica.

(2) Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación.

(3) Hay que desplazarle siempre. Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado

3. ASEO:

(0) Autónomo.

(1) Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: lavado de manos, cara afeitado, peinado, etc.

(2) Necesita ayuda frecuentemente para el aseo diario.

(3) Hay que ayudarlo siempre.

4. VESTIDO:

(0) Autónomo.

(1) En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión.

(2) Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse

(3) Es necesario vestirlo y calzarlo totalmente.

5. ALIMENTACIÓN :

(0) Lo hace solo.

(1) Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos.

(2) Precisa con frecuencia ayuda para comer. Se le suelen preparar los alimentos.

(3) Hay que administrarle la comida.

6. HIGIENE ESFINTERIANA :

(0) Continencia. Incontinencia urinaria esporádica.

(1) Incontinencia urinaria nocturna y fecal esporádica. Colostomia.

(2) Incontinencia urinaria permanente diurna y nocturna. Sonda vesical.

(3) Incontinencia urinaria y fecal totales.

7. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS:

(0) No precisa. Gestión autónoma.

(1) Necesita supervisión en la toma de medicación y/o ayuda ocasional en la administración de determinados tratamientos.

(2) Hay que prepararle y administrarle la medicación diariamente.

(3) Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica, etc.

8. CUIDADOS DE ENFERMERIA (Prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado habitual de la FAV, mayor supervisión de constantes vitales por hipotensiones o sintomatología durante la diálisis, portadores de catéteres,...)

(0) No precisa.

(1) Precisa cura o actuación de enfermería ocasional.

(2) Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente

(3) Supervisión continuada: atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc.

9. NECESIDAD DE VIGILANCIA:

(0) No precisa.

(1) Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional ( por ejemplo: inquietud psicomotriz,...)

(2) Trastornos de conducta permanentes que alteren la convivencia de forma leve o moderada (por ejemplo: ideas de muerte, auto-heteroagresividad,...)

(3) Trastornos de conducta intensos permanentes que alteren la convivencia de forma grave (por ejemplo: riesgo de suicidio, vagabundeó, síndrome de fuga, etc.)

10. COLABORACIÓN:

(0) Colaborador.

(1) Comportamiento pasivo (necesita estimulo)

(2) No colabora.

(3) Rechazo categórico y constante.

1. ESTABILIDAD:

(0) Se mantiene bien de pie o en cualquier postura.

(1) Ligera inseguridad en la marcha. Riesgo leve de caída (por ejemplo: mareos frecuentes).

(2) Marcada inseguridad en la marcha,. Caídas frecuentes

(3) No puede permanecer de pie sin apoyo.

2. VISION Y AUDICIÓN:

(0) Visión Normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables.

(1) Ligera disminución de la visón, mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva audífono.

(2) Marcada disminución de la visión, que no puede compensarse con lentes. Sordera total.

(3) Ceguera total.

3. ALTERACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR:

(0) Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad total. Casos no valorables.

(1) Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco.

(2) Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. Anquilosis de alguna articulación importante. Amputación parcial de alguna extremidad.

(3) Limitación grave de la movilidad. Amputación completa sin prótesis. Desarticulación.

4. OTRAS FUNCIONES NEUROLÓGICAS ( Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales).

(0) Sin alteraciones.

(1) Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez.

(2) Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes (disquinesias, distonias). Rigidez moderada.

(3) Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes.

5. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:

(0) Sin alteraciones.

(1) Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas). Claudicación intermitente leve..

(2) Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente.

(3) Disnea continua grave. Dolor vascular permanentemente moderado o grave.

C. DEFICIENCIA PSÍQUICA.

1. LENGUAJE Y COMPRENSIÓN:

(0) Habla normalmente. Comprensión buena.

(1) Alguna dificultad en la expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se le dice.

(2) Disartria o disfasia intensa. Poca coherencia o expresividad. Es frecuente que no responda ordenes y sugerencias.

(3) Afasia. Lenguaje inteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a ordenes sencillas.

2. ORIENTACIÓN Y MEMORIA:

(0) Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria

(1) Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes y olvidos ocasionales.

(2) Desorientado en tiempo o espacio. Perdida frecuente de objetos. Identifica mal a las personas, reconociendo lazos afectivos, o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres.

(3) Desorientación total. Perdida de la propia identidad. No reconoce lazaos afectivos. Apenas recuerda nada.

3. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO:

(0) No presenta problemas.

(1) Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves (por ejemplo: irritabilidad, trastornos del control de los impulsos).

(2) Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas (por ejemplo: agresividad moderada, conducta desorganizada).

(3) Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves.

4. CAPACIDAD DE JUICIO:

Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono publico, ejecución de ordenes sencillas.

(0) Normal para su edad y situación.

(1) Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas.

(2) Le cuesta mucho resolver problemas sencillos.

(3) No puede desarrollar ningún razonamiento.

5. ALTERACIONES DEL SUEÑO:

(0) Duerme bien habitualmente sin medicación.

(1) Duerme bien con medicación.

(2) Duerme mal con medicación sin afectar al entorno.

(3) Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna.

1 Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Libro Blanco sobre la atención a las personas en situación de Dependencia en España. Capitulo 1, Bases demográficas, estimación, características y perfiles de las personas en situación de dependencia. : 4-86 , 2005

2 M Ceballos, K López-Revuelta, R Saracho, et al. Informe de diálisis y trasplante correspondiente al año 2002 de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 2005, 25:121-129.

3 Joly D, Anglicheau D, Alberti C, et al. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol. 2003 14:1012-21.

4 Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P, et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet. 2000, 4;356:1543-50.

5 Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol 2003;14 (12):3270-7.

6 Sanchez Perales MC, Garcia Cortes MJ, Borrego Utiel FJ, et al.Incidencia y factores de riesgo de amputación no traumática de miembros inferiores en los pacientes en hemodiálisis. Nefrologia. 2005;25:399-406.

7 Rayner HC, Besarab A, Brown WW, Disney A, Saito A, Pisoni RL.Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis. 2004, 44(5 Suppl 3):22-6.

8 Garcia Cortes MJ, Viedma G, Sanchez Perales MC, et al. Acceso vascular permanente en pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis: ¿Fístula o catéter?. Nefrología. 2005; 25(3):307-14.

9 Tyrrell J, Paturel L, Cadec B, Capezzali E, Poussin G. Older patients undergoing dialysis treatment: cognitive functioning, depressive mood and health-related quality of life. Aging Ment Health 2005 ;9 (4):374-9.

10 Arenas MD, Moreno E, Reig A, et al.Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud mediante las láminas Coop/Wonca en una población de hemodiálisis. Nefrologia. 2004; 24 :470-9.

11 Rebollo P, Alvarez-Ude F, Valdes C, Estebanez C; FAMIDIAL Study Group. Different evaluations of the health related quality of life in dialysis patients. J Nephrol. 2004 ;17:833-40.

12 Rozzini R, Sabatini T, Cassinadri A, et al. Relationship between functional loss before hospital admission and mortality in elderly persons with medical illness. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1180-3.

13 Bedhu S, Bruns FJ, Saul M, Seddon P, Zeidel ML: A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med, 2000;108:609-613.

14 Boletín Oficial de Navarra Número 55 - Fecha 08/05/1998I. COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA. Disposiciones Generales. Decretos Forales. DECRETO FORAL 126/1998, de 6 de abril, por el que se aprueba el método oficial de valoración del nivel de dependencia de personas de la tercera edad.

15 Torres OH, Muñoz J, Ruiz D, et al Ris J, Gich I, Coma E, Gurgui M, Vazquez G .Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: importance of functional assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1603-9.

16 Faxen-Irving G, Andren-Olsson B, Geijerstam A, Basun H, Cederholm T .Nutrition education for care staff and possible effects on nutritional status in residents of sheltered accommodation. Eur J Clin Nutr. 2005 ;59:947-54.

17 Asensio A, Ramos A, Nuñez S. Factores pronósticos de mortalidad relacionados con el estado nutricional del anciano hospitalizado. Med Clin (Barc). 2004 ;123:370-3.

18 Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y. Psychiatric disorders among patients undergoing hemodialysis therapy. Nephron. 2002;91:344-7.

19 Sterky E, Stegmayr BG. Elderly patients on haemodialysis have 50% less functional capacity than gender- and age-matched healthy subjects. Scand J Urol Nephrol. 2005;39(5):423-30

20 Valderrábano F, Jofré R, López-Gómez JM: Quality of Life in End-Stage Renal Disease Patients. Am J Kidney Dis. 2001, 38: 443-464

21 Burrowes JD, Cockram DB, Dwyer JT, et al .Cross-sectional relationship between dietary protein and energy intake, nutritional status, functional status, and comorbidity in older versus younger hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2002; 12:87-95.

22  Rebollo P, Ortega F, Baltar JM, Alvarez-Ude F, Alvarez Navascues R, Alvarez Grande J. Is the loss of health-related quality of life during renal replacement therapy lower in elderly patients than in younger patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1675-80.

23 Antoine V, Edy T, Souid M, Barthelemy F, Saint-Jean O. Concerning: aging, the beginning of dialysis, the beginning of dependence: repercussions on the psychopathology of the very old dialysis patient. Nephrologie. 2004;25:83-8

24 Clement R, Chevalet P, Rodat O, Ould-Aoudia V, Berger M. Withholding or withdrawing dialysis in the elderly: the perspective of a western region of France. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20:2446-52.