Actualmente el trasplante renal procedente de donantes con criterios expandidos (ECD) ha suscitado notable debate por 2motivos: 1) el desequilibrio existente entre los órganos disponibles y los pacientes en lista de espera de trasplante renal y 2) los cambios experimentados por el perfil del donante. El accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico se ha convertido en la primera causa de muerte y condiciona un aumento en la edad media y de los factores de riesgo de los donantes de órganos fallecidos en muerte encefálica1. Utilizando los criterios UNOS 20012 para la selección de donantes, más del 50% de los donantes generados anualmente en España serían etiquetados como donantes ECD, lo que requiere, en ocasiones, la realización de biopsia preimplante para valoración de la viabilidad del injerto.

En la última década han surgido diversas escalas pronósticas que pretenden eliminar la dicotomía donante estándar (SCD) versus donante ECD y realizar una valoración individualizada de la calidad de los injertos y de la supervivencia del injerto tras el trasplante, considerando las características del donante y del receptor. Ninguna de estas escalas ha sido validada a nivel internacional para la predicción de la función del injerto en donantes ECD3. El Kidney donor risk index (KDRI)4 y su adaptación al donante Kidney donor risk profile (KDPI)5 han sido desarrollados por el Registro Americano de Trasplantes. El KDRI calcula el riesgo relativo de fallo del injerto y sus valores oscilan entre 0,5 y 3,5. El score KDPI otorga un valor de 0 a 100 puntos con una tabla de asignación de valores a la puntuación obtenida de los parámetros del donante del score KDRI, en el que una puntuación de 85 significa que el 85% de los donantes son de mejor calidad. Ambas puntuaciones se han relacionado con la supervivencia del órgano trasplantado.

En España el elemento fundamental utilizado para la evaluación de los injertos ECD es la biopsia preimplante. En Andalucía esta última se realiza protocolariamente a los pacientes con criterios UNOS y para su valoración se aplica el protocolo andaluz de valoración de la biopsia renal6. No existe en la actualidad una herramienta clínica validada para la toma de decisiones más allá de los criterios UNOS 2001, aunque recientemente se ha propuesto al score KDPI como una alternativa a la biospia renal preimplantación.

Objetivos:

• 1.

  Investigar la concordancia entre los scores KDPI e histológico (biopsia renal preimplantación) en el grupo de donantes ECD.

• 2.

  Valorar la relación entre el KDRI, KDPI y la puntuación histológica sobre la supervivencia del injerto.

En nuestra cohorte de pacientes ECD el score KDPI y la biopsia renal preimplantación tienen una correlación y concordancia moderadas. Tanto los scores KDPI como KDRI están relacionados con la supervivencia y son 2herramientas potencialmente válidas para la selección del donante en el grupo de injertos ECD.

No están establecidas la utilidad del KDPI y la biopsia preimplantación para valorar los injertos procedentes de donantes ECD. En el presente estudio, el score KDPI y la biopsia renal preimplantación presentan una concordancia moderada. La media de la puntuación de KDPI de los pacientes trasplantados en este trabajo es de 1,47/86%: se encuentra por encima del 85%, que es el punto de corte para recomendar la realización de biopsia a nivel internacional10, ya que el porcentaje de órganos desechados podría llegar al 38% y superar el 60% para puntuaciones de 90 o superiores11. El porcentaje de descarte en nuestra cohorte de pacientes fue del 10, 26 y 16% para valores de KDPI menores de 80, entre 80 y 90, y mayores de 90, respectivamente. Gandofini et al.11 han realizado un diseño similar en un amplia cohorte de pacientes. La realización de biopsia preimplantación ha permitido disminuir el porcentaje de órganos que hubieran sido descartados en puntuaciones KDPI mayores de 80 y 90, con unos excelentes resultados en supervivencia. Estos resultados hacen desaconsejable el uso del KDPI en nuestro medio como única herramienta para aceptar o desestimar un injerto renal, como afirman Pascual y Pérez en un reciente editorial de esta revista12 y como han propuesto otros autores a nivel internacional13. Estamos de acuerdo en que el valor de la biopsia ha sido sobrestimado y ha llegado el momento de alcanzar un equilibrio entre los parámetros clínicos e histológicos, optimizando los recursos pero sin correr el riesgo de aumentar el porcentaje de órganos desechados. Las puntuaciones histológicas y el KDPI combinadas tienen ventajas sobre la clásica división SCD/ECD, aunque es necesario establecer un punto de corte para la realización de biopsia preimplantación que permita tomar decisiones individualizadas sobre los donantes. Nos parece poco probable que se pueda realizar un ensayo clínico para valorar la utilidad de la biopsia como han propuesto otros autores14, dados los problemas éticos que podría suponer la implantación de todos los injertos tras la realización de la biopsia.

En nuestro estudio, los valores de KDPI y KDRI están relacionados con la supervivencia del injerto. Esta relación ha sido descrita en la bibliografía internacional4,5,15,16. Para nuestra cohorte de pacientes, el aumento en 0,1 puntos del score KDRI aumenta el riesgo de fallo del injerto en un 9,5% al año. Si hablamos de la puntuación KDPI, cada aumento en un punto disminuye la supervivencia en un 2,5% al año. El poder predictivo del KDRI para estimar la supervivencia a los 5 años es superior al del KDPI, y se sitúa en el 64%, que es idéntica a la publicada por Rao et al.4. El poder predictivo de la puntuación KDPI es inferior en nuestro estudio, si bien su capacidad predictiva podría ser equiparable, ya que el rechazo agudo se comporta como una variable confusora para la relación KDPI y supervivencia del injerto. En cualquier caso, la realización de la biopsia produce una demora en el trasplante y hace posible disponer de los datos de los receptores, por lo que el cálculo de la puntuación KDRI completa (incluyendo los datos de los receptores potenciales) es posible y preferible, pues presenta un mejor valor predictivo. La información conjunta de la biopsia y la puntuación KDRI en los injertos de mayor puntuación KDPI (y supuestamente peor calidad) permitiría seleccionar al receptor idóneo y con mayores posibilidades de supervivencia para cada injerto. Otros artículos17 han evidenciado una asociación significativa entre el KDRI y la supervivencia del injerto en una cohorte de pacientes con tiempos de isquemia fría cortos y seguimiento de 4 años, lo que confirma que el KDRI es una herramienta útil para la valoración del donante ECD, con independencia del tiempo de isquemia fría.

Las hazard ratios (HR) encontradas en nuestro estudio son muy elevadas y presentan un intervalo de confianza (IC) muy amplio. El aumento de un punto en los scores aumenta entre 23 y 25 veces el riesgo de fallo del injerto. Lo habitual en la práctica clínica es que la puntuación de los injertos se distribuya en modificaciones de 0,1 puntos, por lo tanto, estaríamos hablando de HR de entre 2,3 y 2,53 por 0,1 puntos y año. El IC tan elevado se debe al tamaño muestral y a la multitud de variables que se introducen en cada uno de los scores. Al dicotomizar las variables, se reduce la magnitud de la HR y los IC, lo que da verosimilitud a nuestro modelo.

La presencia de lesiones renales en la biopsia del donante se relacionan con la aparición de rechazo agudo y peor funcionalidad y supervivencia del injerto18-22. Nuestro grupo ha demostrado la validez de la biopsia renal para identificar la presencia de lesiones histopatológicas que condicionan una peor evolución de los receptores23. En un reciente estudio, la puntuación de la biopsia se ha relacionado con la función renal en el primer año postrasplante24. No obstante, en este trabajo no hemos podido demostrar una relación entre la puntuación de la biopsia y la supervivencia del injerto. En nuestra opinión, este dato debe ser tomado con reservas, puesto que la biopsia del donante se ha utilizado previamente para seleccionar la idoneidad del órgano, eliminando los injertos con altas puntuaciones, lo que hace imposible comparar entre sí su supervivencia. A este respecto y por el contrario, Han et al.17 sí han demostrado la influencia de la puntuación de la biopsia sobre la supervivencia del injerto, aunque su cohorte de pacientes no había sido seleccionada por biopsia y la puntuación histológica se obtuvo a posteriori con una distribución muy diferente a la nuestra. La mayoría de los injertos analizados por Han et al.17 tienen una puntuación de 0, que corresponde a injertos de donantes estándar. La comparación de supervivencia con puntuación 0 frente a mayor de 0 lo que realmente compara es la supervivencia de donantes ECD frente donantes sin criterios expandidos. Además, su volumen de pacientes ECD fue del 11%, muy diferente a la distribución de donantes en España.

Aunque nuestro estudio presenta limitaciones por tratarse de un estudio unicéntrico y retrospectivo, también contiene fortalezas. El volumen de pacientes es importante para tratarse de un estudio unicéntrico y el período de seguimiento ha sido muy superior al medio existente en la bibliografía. Se centra en un análisis de concordancia de la biopsia y el score KDPI, lo que podría ayudar a los diferentes grupos de trasplante renal a seleccionar un punto de corte de KDPI para indicar la realización de biopsia renal como herramienta complementaria. Adicionalmente, el carácter unicéntrico de nuestro estudio creemos que puede considerarse una fortaleza, ya que tanto la valoración de la biopsia como su procesamiento histológico han sido realizados por un grupo homogéneo de profesionales expertos en la valoración de biopsias preimplantación, lo que minimiza la variabilidad interobservador. Precisamente, un reciente estudio24 ha puesto de manifiesto la importancia de la variabilidad interobservador, así como la superioridad del procesamiento en parafina en este tipo de estudios, sobre todo para órganos con mayores puntuaciones en la biopsia preimplante.

En conclusión, 1) los scores KDPI e histológico (biopsia preimplantación) presentan una concordancia moderada. El valor de ambos scores como herramientas combinadas está por determinar. Es necesario realizar estudios prospectivos que permitan seleccionar un adecuado punto de corte de KDPI, si bien y con la evidencia acumulada podría ser razonable situarlo en una puntuación KDPI entre 85 y 91; 2) las puntuaciones KDPI, y sobre todo KDRI, son válidas para estimar la supervivencia de los injertos y pueden ser utilizadas de forma combinada con la biopsia para la toma de decisiones en el grupo de injertos procedente de ECD.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.