Sr. Director:

Es un hecho conocido que ciertos fármacos antagonistas del calcio (AACC) pueden provocar la aparición de líquido peritoneal turbio sin que medie causa infecciosa (LPTNI).

Presentamos el que creemos el primer caso de líquido peritoneal turbio en relación con el lercanidipino reseñado en nuestro país y posiblemente en Europa.

CASO CLÍNICO

Mujer de 59 años, caucásica, con insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis mesangial, hipertensa en tratamiento con valsartán 320 mg/día y doxazosina 4 mg/día, y en diálisis peritoneal. Consulta por aparición de líquido peritoneal turbio. No refería dolor abdominal, fiebre ni ningún otro síntoma abdominal. Tres días antes se había añadido al tratamiento lercanidipino 5 mg/día. El aspecto del líquido peritoneal era lechoso y no contenía fibrina. El recuento de células en el dializado fue negativo, así como el cultivo posterior. Los valores de colesterol y de triglicéridos (TG) en plasma fueron 189 y 175 mg/dl, respectivamente, y el valor de TG en el dializado fue de 20 mg/dl. Descartada una peritonitis bacteriana, y ante la posible relación con la toma de lercanidipino, se suspende dicho fármaco y a las 24 horas se constata drenado claro.

La paciente cambia unas semanas después a la modalidad de diálisis peritoneal automatizada con día seco y, con su consentimiento, se reintroduce el lercanidipino 5 mg/día en dosis nocturna.

Vuelve a consultar por líquido turbio sin clínica asociada un mes más tarde. Nuevamente el recuento de células y el cultivo del dializado fueron negativos. Esta vez no se cuantificaron TG en el dializado, pero su valor en plasma era 145 mg/dl (menor que en el anterior episodio). Con el diagnóstico de LPTNI en relación con AACC, se suspende el lercanidipino. Nuevamente el dializado clareó en las horas siguientes.

DISCUSIÓN

La aparición de LPTNI es poco frecuente en diálisis peritoneal y obliga a hacer un diagnóstico diferencial que debe distinguir entre cuadros con aumento de celularidad y causas acelulares1,2. La ausencia de células descarta infección, inflamación, reacción alérgica o sangrado. Como causas más frecuentes de LPTNI acelular se han descrito la presencia de fibrina, de TG o secundario a fármacos.

Entre los fármacos implicados figuran los AACC. El caso más antiguo se publicó en 1993 en relación con el manidipino3, el más frecuentemente implicado, aunque otros AACC, la mayoría dihidropiridínicos, también pueden desencadenarlo4. Desde la aparición de nuevos AACC los casos de LPTNI secundario se han publicado con cierta frecuencia5,6. Curiosamente, los tipos clásicos de AACC no la producen o lo hacen menos frecuentemente7. Esto ha llevado a pensar que las características de los distintos AACC pueden influir en la aparición de LPTNI.

Se define LPTNI inducido por AACC como4: turbidez del dializado que aparece en las 48-72 h siguientes a la administración del fármaco, con ausencia de signos y síntomas inflamatorios peritoneales y negatividad tanto del recuento de células como del cultivo del líquido peritoneal, que desaparece espontáneamente tras la retirada del fármaco. A diferencia de las peritonitis infecciosas, algunos autores han constatado un aumento de la ultrafiltración durante el episodio8.

La turbidez del líquido peritoneal, característicamente lechosa, se debe a la presencia de TG (normalmente casi inexistentes en el dializado si no media otra causa), aunque no siempre alcanzan los niveles de quiloperitoneo (> 100 mg/dl). El mecanismo por el que aumentan los TG sigue siendo desconocido, aunque se ha especulado que puede deberse a un trastorno de su degradación en el peritoneo o a la reducción de los estomas linfáticos en el peritoneo diafragmático3,8. Sí se ha visto que las cifras de TG en el dializado parecen guardar relación directa con los niveles de TG en sangre9. El lercanidipino actúa tanto en las células del músculo liso de los vasos como de los linfáticos y del tracto digestivo, lo que podría explicar su efecto9.

La notificación de LPTNI secundario al lercanidipino tiene una curiosa distribución geográfica: los pocos casos descritos proceden del continente asiático8-10, y los más cercanos al viejo continente se localizan en la parte asiática de Turquía11. Aunque muy usado en Europa desde hace años, no hemos encontrado casos reseñados de LPTNI en relación con su uso (lo que contrasta con la elevada incidencia de casos relacionados con el manidipino). Esto ha hecho pensar en posibles factores raciales o predisposición genética8,9.

Salvo el efecto intranquilizador, la presencia de LPTNI no parece tener repercusiones clínicas negativas. De hecho, Yang describe dos pacientes que mantuvieron el lercanidipino y en los que la turbidez fue desapareciendo lentamente9.

En nuestro caso, todos los datos apoyan nuestro diagnóstico de LPTNI secundario a lercanidipino. Sorprende en el segundo episodio el retraso en la reaparición de la turbidez peritoneal, que se nos ocurre relacionar con la ausencia de dializado en la cavidad peritoneal durante las horas diurnas.

En resumen, en presencia de LPTNI acelular debe descartarse la posible relación con AACC para evitar tratamientos antibióticos innecesarios.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.