Nefrología Vol. 38 Nº 4 Año 2018
Nefrologia (Madr.) 2018;38:386-93 | doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.016

Lesiones renales en el lupus eritematoso diseminado: ausencia de relación entre datos clínicos e histológicos

Kidney injury in systemic lupus erythematosus: lack of correlation between clinical and histological data


a Unidad de Nefrología, Hospital Regional de Valdivia, Valdivia, Chile
b Instituto de Anatomía, Histología y Patología, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile
c Unidad de Nefrología, Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile
Resumen
Antecedentes

La presencia y patrón morfológico del compromiso renal afecta el pronóstico del lupus eritematoso sistémico, información que puede ser indispensable para tomar decisiones terapéuticas apropiadas.

Objetivo

Evaluar relación estadística entre datos clínicos e histológicos en pacientes con nefropatía lúpica biopsiada.

Métodos

Revisión de información clínica en solicitudes de biopsias renales de adultos, informadas entre 2002 y 2014, con diagnóstico clínico e histopatológico inequívoco de compromiso renal por lupus eritematoso sistémico.

Resultados

Ciento treinta y cuatro casos (86% mujeres), edad 15-59 años. Cuadro clínico: 30% alteraciones urinarias asintomáticas, 9% proteinuria nefrótica sin hipoalbuminemia, 19% síndrome nefrótico y 40% por insuficiencia renal, existiendo 2 casos sin manifestaciones clínicas renales. Las lesiones más frecuentes fueron proliferativas puras (68%). De los que tenían alteraciones urinarias asintomáticas, 35% eran clase IV, 30% clase III, 23% mixtas, 10% clase V y 2% clase II. Entre los de proteinuria nefrótica, 75% clase IV, 17% mixtas y 8% III. De los de síndrome nefrótico, 46% clase IV, 27% V, 19% mixtas y 8% clase III. Entre los de insuficiencia renal, el 67% eran IV, 22% mixtas, 7% III y 4% V. Estas proporciones no fueron estadísticamente diferentes. Aunque la peor función renal fue observada en la clase IV, casi la mitad (44%) de aquellos sin insuficiencia renal eran de esta misma clase.

Conclusión

No se demuestra una relación clínico-histológica consistente que permita predecir los patrones ni la gravedad de los hallazgos histológicos a partir del cuadro clínico en el lupus eritematoso sistémico con manifestaciones renales. Esos resultados refuerzan la importancia de la biopsia como herramienta diagnóstica fundamental en esta enfermedad.

Abstract
Background

The existence and type of renal involvement influences the prognosis of systemic lupus erythematosus and this information may be critical when it comes to taking appropriate therapeutic decisions.

Objective

To evaluate statistical correlations between clinical and histological data in patients with biopsied lupus nephropathy.

Methods

Review of clinical information in adult kidney biopsy requests reported between 2002 and 2014 with a definitive clinical and histopathological diagnosis of renal involvement in systemic lupus erythematosus.

Results

134 cases (86% women), aged 15–59 years. Indication for renal biopsy: asymptomatic urinary abnormalities (30%), nephrotic proteinuria without hypoalbuminaemia (9%), nephrotic syndrome (19%), renal failure (40%) and two cases without clinical renal manifestations. The most common lesions were purely proliferative (68%). In patients with asymptomatic urinary abnormalities, 35% were class IV, 30% class III, 23% mixed, 10% class V and 2% class II. In subjects with nephrotic proteinuria, 75% were class IV, 17% mixed and 8% class III. In nephrotic syndrome patients, 46% were class IV, 27% class V, 19% mixed and 8% class III. In renal failure subjects, 67% were class IV, 22% mixed, 7% class III and 4% class V. These proportions were not statistically different. Although class IV showed the worst renal function, almost half (44%) of those without renal failure belonged to this class.

Conclusion

We could not demonstrate a consistent clinical-pathological relationship that predicts patterns or severity of histological findings based on the clinical profile in patients with systemic lupus erythematosus and renal manifestations. These results highlight the importance of biopsy as a key diagnostic tool in this disease.

Key words: Lupus nephritis, Renal biopsy, Clinical decision-making
Palabras Clave: Nefritis lúpica, Biopsia renal, Decisiones clínicas
Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune mutisistémica, que puede comprometer casi la totalidad de los órganos. La afectación renal se puede presentar en más de la mitad de los pacientes al primer año de su diagnóstico1,2, con importante influencia en la morbimortalidad3, y el inherente riesgo de progresión a la insuficiencia renal crónica con requerimiento de diálisis y trasplante4–6. Es así como un 10% de los pacientes con compromiso renal del LES llegarán a la enfermedad renal crónica terminal, lo que puede alcanzar a ser un 40% a 15 años para las lesiones proliferativas difusas7. Por ello, resulta relevante identificar y categorizar oportunamente a los individuos que presenten compromiso renal clínico de tal modo que se pueda iniciar un tratamiento apropiado que detenga la progresión de la enfermedad8. Aunque algunos investigadores han sugerido que la experiencia en el manejo de la nefropatía lúpica, junto con la información clínica, son suficientes para indicar un tratamiento adecuado9–11, esta posición tiene cada vez menos adherentes.

La introducción de la biopsia renal rutinaria en los años 50, los avances en las técnicas de inmunofluorescencia y microscopía electrónica en los 60, junto con el conocimiento de la inmunopatogénesis del daño glomerular, permitieron conocer los diferentes patrones histopatológicos asociados al LES12. La mejoría progresiva en los criterios de clasificación histopatológica recomendados por la Organización Mundial de la Salud en los años 70, revisada en varias oportunidades para llegar a la clasificación actual ISN-RPS 200313, ha permitido sentar las bases para realizar estudios prospectivos terapéuticos y pronósticos14 en un esfuerzo por identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de progresión que justifique el uso de terapias inmunosupresoras más agresivas.

Conociendo la importancia que se le da actualmente a los hallazgos histopatológicos en las decisiones terapéuticas en los pacientes con afectación renal por LES, hemos querido investigar si los patrones de presentación clínica pueden predecir en forma confiable los hallazgos que se pueden obtener de una biopsia renal.

Material y métodos

La selección de casos se realizó desde el archivo de biopsias renales existente en la Unidad de Nefrología de la Universidad Austral de Chile, Hospital Regional de Valdivia. Para ello se revisó el material informado entre los años 2002 y 2014 correspondiente a sujetos mayores de 15 años cuyo diagnóstico clínico-histopatológico correspondiera inequívocamente al compromiso renal del LES y que contara con suficiente información clínica justificando la indicación del estudio histológico y un estudio anatomopatológico completo que incluyera microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. En el caso de las muestras obtenidas previo al uso clínico de la clasificación ISN-RPS 2003, estas fueron reanalizadas y clasificadas de acuerdo a los nuevos criterios.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Valdivia y la Dirección del Hospital Regional de Valdivia.

DefinicionesCuadro clínico que justificó el estudio histológico

  • LES sin manifestaciones renales: pacientes con diagnóstico de LES a quienes se indicó una biopsia sin tener manifestaciones clínicas de compromiso renal (hematuria, proteinuria o deterioro de la función renal).

  • Alteraciones urinarias asintomáticas (AUA): pacientes con cuadro clínico-serológico compatible con LES y alteraciones como hematuria glomerular y/o proteinuria en rango no nefrótico (< 3,5g/24h) y con filtrado glomerular estimado (FGe) > 60ml/min/1,73 m2.

  • Proteinuria en rango nefrótico sin hipoalbuminemia (PN): pacientes con cuadro clínico-serológico compatible con LES y proteinuria > 3,5g/24h, sin hipoalbuminemia, y con FGe > 60ml/min/1,73 m2.

  • Síndrome nefrótico (SN): pacientes con cuadro clínico-serológico compatible con LES y proteinuria > 3,5g/24h, hipoalbuminemia < 3g/dl y FGe > 60ml/min/1,73 m2.

  • Insuficiencia renal (IR): pacientes con cuadro clínico-serológico compatible con LES y FGe ≤ 60ml/min/1,73 m2 acompañada o no de otra manifestación renal. Cuando la FGe fuera entre 59-30ml/min/1,73 m2 se consideró moderada y si fuese <30ml/min/1,73 m2 como grave.

Clasificación histopatológica

Se utilizó la clasificación ISN-RPS-2003, incluyendo los criterios necesarios para considerar las lesiones mixtas (coexistencia de nefropatía membranosa y lesiones proliferativas) y los que consideran lesiones segmentarias/globales para el caso de la nefropatía tipo IV13. Adicionalmente, para los casos de las lesiones proliferativas III, IV o mixtas, se dispuso de la información de los índices de actividad/cronicidad del NIH publicadas por Austin et al.15.

Función renal

Para la estimación de la tasa de filtración glomerular a partir de la creatininemia, se utilizó la fórmula MDRD abreviada de cuatro variables16.

Análisis estadístico: las variables continuas fueron expresadas como promedio ± error estándar y las comparaciones entre grupos realizadas mediante el test de Kruskal-Wallis-ANOVA seguido de un T-Test no paramétrico de Mann-Whitney cuando correspondiera. La comparación de frecuencias de variables cualitativas fue realizada a través de la prueba de contingencia de Fischer. Para correlaciones se utilizó el test de Spearman. Se aceptó como significativo un valor de p < 0,05. Todos los cálculos fueron realizados utilizando el programa GraphPad Prism versión 6.00 para Windows, GraphPad Software, La Jolla California USA, www.graphpad.com.

Resultados

Se analizaron los datos clínicos e histopatológicos de 134 pacientes correspondientes a 116 mujeres y 18 hombres, todos mayores de 13 años. El promedio de edad fue de 29 años (rango 15-59), sin encontrase diferencias estadísticas entre sexos (27 ± 2,9 para hombres versus 29 ± 0,9 de las mujeres).

La manifestación clínica que justificó el estudio histológico tuvo la siguiente distribución: AUA (30%), PN (9%), SN (19%), IR (40%) y dos casos sin manifestaciones clínicas renales; la clasificación histológica general mostró la siguiente distribución: clase II 1%, clase III: 14%, clase IV: 53%, clase V: 10% y lesiones mixtas: 22%. De las lesiones tipo IV, 58 (82%) fueron globales (IV-G) y 13 (18%) segmentarias (IV-S). De las 29 lesiones mixtas, 11 correspondieron a las clases III+V y 18 casos a IV+V.

Relaciones clínico-histopatológicas

Cuando se analizaron las manifestaciones clínicas que motivaron el estudio histológico y se cotejaron con los resultados de este (fig. 1), se encontró que de los 40 casos biopsiados por AUA, 14 correspondieron a clase IV, 12 a clase III, 9 a lesiones mixtas, 4 a clase V y 1 a clase II. De los 12 con PN, 9 correspondieron a clase IV, 2 a lesiones mixtas y 1 a clase III.

Figura 1.

Distribución de clases histológicas (clasificación ISN-RPS 2003) encontradas en la biopsia según manifestación clínica renal. Clasificación ISN-RPS 2003. Fuente: Weening et al.13

AUA: alteraciones urinarias asintomáticas; IR: insuficiencia renal; PN: proteinuria en rango nefrótico sin hipoalbuminemia; SN: síndrome nefrótico completo.

Entre los 26 con SN, 12 fueron de clase IV, 7 clase V, 5 lesiones mixtas y 2 de clase III.

En los 54 casos con insuficiencia renal, la lesión más frecuentemente encontrada fue la clase IV (36 casos), seguida por las mixtas (12), clase III (4) y clase V (2), sin evidenciarse diferencias entre los de insuficiencia renal moderada o severa. De los 2 pacientes a quienes se les realizó una biopsia sin evidencias clínicas de compromiso renal, uno correspondió a una nefropatía clase II y el otro a una lesión proliferativa mixta (IV+V).

Función renal

No se observaron diferencias en la FGe entre aquellos con PN al compararlos con los que presentaban SN ni AUA.

La función renal fue significativamente más baja en las lesiones clase IV comparadas con las clase III o V. No hubo diferencias en la FGe entre las lesiones clase IV globales y las formas segmentarias. Las lesiones mixtas no mostraron diferencias en la función renal respecto a las lesiones proliferativas puras, fueran clase III o IV (tabla 1).

Tabla 1.

Variables clínicas e histopatológicas en pacientes con nefropatía lúpica según clase histológica

  Clase III  Clase IV  Clase V  Mixtas 
FGe  85 ± 8,6
(n=19) 
60 ± 4,2 ****
(n=71) 
87 ± 8,9
(n= 13) 
77 ± 7,7
(n=29) 
Proteinuria (g/24 h)  3,7 ± 1,0
(n=19) 
4,3 ± 0,3
(n=71) 
4,6 ± 0,8
(n=13) 
4,9 ± 0,6
(n=29) 
Albuminemia (g/dl)  3,1 ± 0,1 *
(n= 19) 
2,5 ± 0,1
(n= 71) 
2,4 ± 0,2
(n=13) 
2,4 ± 0,1
(n=29) 
C3 (mg/dl)  55 ± 6,5
(n=16) 
48 ± 2,9
(n= 51) 
79 ± 6,2** (n=12)  50 ± 5,2
(n= 23) 
C4 (mg/dl)  7,4 ± 1,3
(n= 17) 
7,0 ± 0,7 (n=49)  9,5 ± 1,4 (n=12)  8,1 ± 1,4 (n=23) 
ANA (% positivos)  100%  93%  82%  87% 
Anti-DNA (% positivos)  88%  79%  80%  76% 
% Semilunas en la biopsia  10 ± 2,0
(n=19) 
32 ± 2,8 ****
(n= 70) 
0,7 ± 0,5
(n= 13) 
19 ± 3,3
(n=29) 
Índices de actividad  6,7 ± 0,5
(n=19) 
12,6 ± 0,3 ***
(n=70) 
nc  8,9 ± 0,7
(n=29) 
Índices de cronicidad  3,0 ± 0,3 (n=19)  3,1 ± 0,2
(n= 70) 
nc  3,3 ± 0,3 (n= 29) 

ANA: anticuerpos antinucleares; Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA; C3: factor C3 del complemento; C4: factor C4 del complemento; FGe: tasa de filtración glomerular (ml/min/1,73 mt2); índices de actividad y cronicidad en lesiones proliferativas; nc: no corresponde evaluar. Según NIH. Fuente: Austin et al.15.

*

p< 0,05 comparado con clases IV, V o mixtas.

**

p<0,05 comparado con clases III, IV o mixtas.

***

p<0,05 comparado con clase III o mixtas.

****p< 0,05 comparado con clases III, V o mixtas.

Proteinuria y albuminemia

En cuanto a la magnitud de la proteinuria, esta fue significativamente mayor en el grupo SN comparado con el grupo PN y también al compararlo con el grupo con IR. No existió diferencias en los niveles de proteinuria entre los de IR moderada e IR grave.

La magnitud de la proteinuria no fue diferente entre las clases histológicas (tabla 1).

Los niveles de albuminemia significativamente más altos se encontraron en los de clase III, sin existir diferencias entre los otros grupos histológicos (tabla 1).

Adicionalmente se pudo demostrar una correlación negativa, estadísticamente significativa entre la magnitud de la proteinuria y la función renal estimada por MDRD (fig. 2 a).

Figura 2.

Correlaciones en nefropatía lúpica. a) Entre proteinuria y función renal. b) Semilunas y función renal. c) Índice de actividad histológica y función renal en clases proliferativas. d) Índice de cronicidad histológica y función renal en clases proliferativas.

FGe: tasa de filtración glomerular estimada por fórmula MDRD, índices de actividad y cronicidad. Según NIH. Fuente: Austin et al.15.

Estudios inmunoserológicos

Los niveles de fracción de complemento C3 estuvieron disminuidos en el 88% de los casos, con valores más altos para los de clase V. Para C4, el 72% tuvo niveles bajo el rango normal, sin revelarse diferencias entre las diferentes clases histológicas. Un 86% tuvo positividad en anticuerpos antinucleares y un 80% para anti-DNA, sin diferencias entre las clases histológicas (tabla 1).

Otros hallazgos en la biopsia renal

Presencia de semilunas glomerulares: la presencia de semilunas fue un hallazgo frecuente en las lesiones proliferativas puras o mixtas, en cambio no se observaron en las lesiones clase II y se detectaron solo en 2 de las 13 lesiones clase V. Del total de biopsias analizadas, un 73% mostró semilunas las que afectaban en promedio al 31% de los glomérulos (rango: 4-90%), siendo significativamente más extenso en las biopsias de clase IV comparadas con las de clase III, IV o mixtas. Los pacientes con lesiones mixtas de clase IV+V presentaron un porcentaje de semilunas significativamente mayor que los de clase III+V. No se observó diferencias en el porcentaje de semilunas al comparar lesiones IV-G con las IV-S.

Se demostró además una correlación negativa, estadísticamente significativa, entre función renal y porcentaje de semilunas en el grupo de lesiones proliferativas (fig. 2 b).

Índices de actividad y cronicidad histológicos: los índices de actividad y cronicidad del NIH fueron evaluados en las lesiones proliferativas, puras o mixtas, excluyendo los dos casos sin evidencias clínicas de compromiso renal y un paciente clase IV por no contar con información de estos índices.

Al comparar los índices de actividad según el cuadro clínico que motivó la biopsia, los pacientes con AUA mostraron valores significativamente (p<0,05) menores (8,6 ± 0,5; n=35) que aquellos con proteinuria en rango nefrótico (10,8 ± 1,0; n=12), con SN (10,6 ± 1,0; n= 19) o con insuficiencia renal (12,27 ± 0,5; n=51), sin existir diferencias significativas entre estos tres últimos grupos. Tampoco se evidenció diferencias significativas entre los de IR moderada comparados con los de IR grave.

La clase histológica que mostró índices de actividad más altos (p< 0,05) fue la clase IV comparadas con las lesiones clase III o mixtas (tabla 1). Esto se reprodujo en el análisis por separado de las lesiones mixtas en donde las IV+V tuvieron mayores índices de actividad que las III+V (11,1 ± 0,6 vs. 5,3 ± 0,9; p< 0,05). Adicionalmente se comparó las lesiones IV-G (n: 57) con las IV-S (n:13) sin observar diferencias en los índices de actividad (12,8 ± 0,4 vs. 11,9 ± 0,8, p: NS).

Respecto a los índices de cronicidad, excluyendo a los pacientes sin manifestaciones clínicas renales, los de insuficiencia renal mostraron valores significativamente más altos (4,2 ± 0,2, p< 0,05) comparados con los de AUA (2,4 ± 0,2), los PN (1,8 ± 0,5) y los de SN (2,3 ± 0,2), pero sin diferencias entre los de IR moderada comparados con los de IR grave. Al comparar los índices de cronicidad según clase histológica, no se encontraron diferencias entre los tres grupos de lesiones proliferativas (tabla 1). Tampoco se encontró diferencias estadísticamente significativas en los índices de cronicidad de las lesiones clase IV globales (2,9 ± 0,2) comparando con las segmentarias (3,6 ± 0,6).

Adicionalmente, se observó una correlación negativa y estadísticamente significativa entre la función renal y los índices de actividad y cronicidad histológicos en el grupo de lesiones proliferativas (fig. 2 c y d).

Los índices de actividad fueron semejantes en hombres y mujeres (12,2 ± 0,9 vs. 10,5 ± 0,4 respectivamente) al igual que los índices de cronicidad (2,4±0,4 vs. 3,3±0,2). En los sujetos de < 30 años los índices de actividad fueron semejantes a los ≥ 30 años (10,6±0,4 vs. 11,1±0,6) sin embargo los índices de cronicidad fueron significativamente más altos en los sujetos ≥ 30 años (3,6 ±0,2) que en los < 30 años (2,9 ± 0,2).

Discusión

Esta serie de biopsias renales efectuadas a adultos chilenos con LES muestra la débil relación clínico-histopatológica en esta enfermedad.

Un primer hecho destacable es la presencia de lesiones clase IV en el 35% de los casos que clínicamente se manifestaban como AUA. Ello es relevante por cuanto la postura de restringir los estudios renales a la gravedad del cuadro clínico del LES queda fuertemente cuestionada con estos resultados.

Existe la percepción de que las lesiones histológicas severas se asocian a altos niveles de proteinuria, y viceversa17. Nosotros no encontramos mayores niveles de proteinuria en alguna clase histológica en particular, y, si bien muchos de nuestros pacientes con proteinuria importante (PN o SN) presentaron lesiones consideradas histológicamente más graves (proliferativas puras o mixtas), muchos de los pacientes con AUA también las presentaban. Estas cifras concuerdan con lo descrito en que pacientes con hematuria glomerular y proteinuria < 500mg/día solo en un 5% tenían lesiones clase II, predominando las formas más severas de nefropatía lúpica18. Más aún, biopsias obtenidas de sujetos sin manifestaciones clínicas han mostrado nefropatías severas, clase III o IV, hasta en un 15% de los casos19, algo que también pudimos encontrar en nuestra serie. Refuerza lo anterior la semejante distribución de las clases histológicas entre aquellos con función renal gravemente comprometida comparados con los moderadamente afectados.

Por otra parte, las manifestaciones clínicas del compromiso renal por LES son inespecíficas y pueden deberse a otras etiologías. Los pacientes con LES frecuentemente reciben medicamentos antiinflamatorios e inmunosupresores por lo que el daño secundario a nefrotoxicidad o infecciones no es fácil de descartar17. Se ha comunicado que en un 5% de los pacientes con LES pueden existir glomerulopatías no mediadas por complejos inmunes, las que no pueden ser reconocidas de otra forma que con una biopsia renal. Tal es el caso de lesiones glomerulares mínimas y glomeruloesclerosis focal y segmentaria (actualmente conocidas como podocitopatías lúpicas), enfermedad de membrana basal delgada, amiloidosis o nefropatía por IgM; todas ellas con un enfrentamiento terapéutico y un pronóstico muy diferente20,21.

Adicionalmente, la microangiopatía trombótica asociada a un síndrome antifosfolípido, que puede alcanzar una frecuencia del 30% en los pacientes con LES, puede aparecer en forma aislada o acompañar a la nefropatía lúpica clásica22,23. Estas lesiones, no analizadas en nuestra serie, no pueden ser diagnosticadas sin un estudio histológico y son importantes de reconocer pues implican un tratamiento adicional a la inmunosupresión que incluye la anticoagulación17,22.

Otro aspecto interesante de destacar es que las lesiones mixtas no mostraron diferencias en función renal al compararse con las lesiones proliferativas puras, sugiriendo la importancia de lo proliferativo en un curso más agresivo de la enfermedad. En general, las clases proliferativas puras y las lesiones mixtas han sido reconocidas como lesiones característicamente progresivas. Afortunadamente, para las lesiones proliferativas difusas la sobrevida de pacientes ha mejorado desde un 30% antes de los años 70 a más de un 80% en las últimas dos décadas, probablemente gracias a una mejor precisión diagnóstica, mejor disponibilidad de diálisis, trasplante y al uso más racional de la inmunosupresión14,24,25.

La evaluación de los índices de actividad y cronicidad histológicos del NIH es un aporte importante en la evaluación global de la nefropatía lúpica15,26. Aunque ha recibido cuestionamientos, sigue siendo un método utilizado por muchos grupos para orientar la inmunosupresión evitando tratar excesivamente a pacientes con lesiones predominantemente crónicas, no reversibles27,28. Nuestros resultados mostraron mayores índices de actividad en las lesiones conocidamente más graves (clase IV), fueran estas puras o mixtas, al compararlas con las lesiones focales (clase III). Estos índices no fueron distintos al comparar las lesiones clase IV globales con las segmentarias, algo que pudiera haberse esperado dadas sus probables diferencias patogénicas y pronósticas29.

Resulta interesante que los índices de actividad en un 14% de los pacientes con AUA eran iguales o sobre el promedio mostrado por aquellos con IR y no fueron diferentes al comparar pacientes con PN con aquellos con IR. Por otra parte, si bien los mayores índices de cronicidad fueron de los IR, un 23% de los sujetos con AUA mostraron valores absolutos iguales o mayores que el promedio de los con IR. Resulta además destacable la presencia de un índice de actividad de 12 y un índice de cronicidad de 4 en una biopsia proveniente de un paciente sin manifestaciones clínicas renales. Toda esta superposición de valores aleja la posibilidad de establecer un pronóstico respecto de la reversibilidad a partir del cuadro clínico como un elemento de juicio exclusivo.

Se debe reconocer que la clasificación histopatológica actualmente en uso puede adolecer de algunas limitaciones en lo que a orientación terapéutica precisa y pronóstico se refiere28,30. De hecho, se centra en el compartimento glomerular, siendo que existen serias evidencias del rol fundamental que pueden tener las alteraciones intersticiales en el pronóstico funcional31,32. Paralelamente, la reconocida efectividad del micofenolato como terapia de primera línea para todas las formas severas de nefropatía lúpica33 ha constituido para algunos un argumento en contra de la obtención precoz de la biopsia existiendo grupos que realizan este estudio después de completada la terapia de inducción con este fármaco proponiendo que esa postergación podría orientar mejor respecto del pronóstico funcional34.

Una debilidad de nuestros datos es la precisión de la estimación de la función renal y su posible variación en el tiempo. Considerando las conocidas limitaciones de la estimación de la filtración glomerular a partir de una creatininemia única informada al momento de solicitar la biopsia, es posible que en el grupo IR existan casos de injuria renal aguda mezclados con daño renal crónico. Teniendo eso en cuenta y considerando la edad de la población estudiada, los cambios funcionales renales se podrían atribuir al daño asociado al lupus en sí.

En nuestros días, es ampliamente aceptado que una biopsia renal oportuna en un paciente lúpico, con cualquier grado de compromiso clínico, puede tener un rol importante tanto en el diagnóstico como en el manejo35 y su retardo puede afectar la terapia consecuente influyendo negativamente en el futuro funcional35–37; lamentablemente, entre los datos disponibles para nuestro análisis, no contamos con información confiable respecto del tiempo de evolución de las manifestaciones renales previo a la realización de la biopsia.

Nuestros resultados favorecen la documentación histológica oportuna del compromiso renal en LES. Esta puede orientar objetivamente la terapia, descartar la presencia de patologías coexistentes o diagnósticos alternativos y nos permite asumir responsablemente los potenciales efectos adversos de una inmunosupresión potente en busca del adecuado control de la enfermedad. Adicionalmente, un pleno conocimiento y clasificación de las lesiones permite establecer las bases para diseñar estudios de mayor complejidad en la búsqueda de mejores esquemas de inmunosupresión o terapias complementarias, al tiempo que aportan insumo insustituible al estudio de biomarcadores tisulares que ayuden a diseñar terapias personalizadas y establecer pronóstico a largo plazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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