El agua de HD supone más del 96% del LD que se pone en contacto con el paciente a través del dializador, en una cantidad entre 90 y 240l por sesión aproximadamente. Algunos contaminantes del agua se pueden transferir al paciente y acumularse en grandes cantidades. A esto habría que sumar el hecho de que la insuficiencia renal le impide eliminar los contaminantes acumulados, pudiéndole ocasionar una verdadera intoxicación. Existen numerosas publicaciones en la literatura médica que mencionan intoxicaciones agudas y crónicas en pacientes en HD producidas por contaminación del agua y que han condicionado una importante morbimortalidad1–17. Al ser el agua el principal componente del LD y el menos estandarizable, es uno de los que precisa un mayor control en su producción.

Al principio de la HD como técnica de tratamiento de la insuficiencia renal crónica, el tratamiento del agua intentaba prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas5. Posteriormente hubo que enfrentarse a contaminantes difíciles de eliminar, como es el caso de algunos metales como el aluminio, cuya intoxicación produce encefalopatía y osteomalacia1,2, o el caso de las cloraminas, que pueden provocar epidemias de anemización por hemólisis en las unidades de HD3,8. Al tiempo se han ido publicando casos de intoxicación por diversos contaminantes10–16.

En esta década, la mayor preocupación ha pasado a un campo limítrofe entre la repercusión clínica y subclínica, como es el caso de los pirógenos-endotoxinas. Sabemos actualmente que aunque no siempre aparecen reacciones a pirógenos, muchos de nuestros pacientes están expuestos a endotoxinas que condicionan una situación inflamatoria crónica que a la larga repercute en diversos aspectos clínicos de los pacientes17–28. Nuestro objetivo actual debe ser conseguir un líquido de HD ultrapuro, que solo contendrá agua y los componentes necesarios. Una parte fundamental de la biocompatibilidad de la HD la constituye el LD, y de ahí la importancia de su nivel de calidad18,21,26,27,29.

Es difícil precisar dónde se debe establecer el punto de corte en los niveles de sustancias potencialmente tóxicas en el LD. La AAMI fijó sus niveles límite en función de la toxicidad de las sustancias30. En una primera categoría incluyó los solutos que son añadidos en el LD, como Na, Ca, Mg y K, y estos fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentración final en el LD; en la segunda categoría incluyó las sustancias reguladas por las normas del agua potable, como arsénico, cadmio, plomo, etc. (ver anexo 5), fijando su límite en un 10% de aquel; en la tercera incluyó las sustancias con especial importancia en la intoxicación de los pacientes en diálisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando su nivel en función de los valores referidos como tóxicos en la literatura30. Desde 1981 se han ido conociendo nuevos tóxicos potenciales provenientes del agua, componentes del sistema de tratamiento del agua, concentrados y monitores, lo que ha obligado a añadir nuevos elementos en la lista de elementos a eliminar y controlar31. También ha aumentado la atención prestada a la contaminación bacteriana y su consecuencia, la endotoxinemia. En esta Guía se han tomado como límites máximos los marcados por la ISO de 2014 y complementados en ocasiones por las normas de la Farmacopea Europea. Está claro que se trata de un proceso en constante revisión, dependiendo de la aparición de nuevos tóxicos o nuevos niveles de toxicidad. En este sentido, se deben destacar 3 posibles cambios para el futuro.

El primero lo constituyen los niveles de aluminio. El aluminio en el agua se presenta como ion, asociado a sales y en forma coloidal, unido a materia orgánica. Dependiendo del pH, la forma iónica puede variar entre un catión trivalente a un anión complejo. Los descalcificadores solo eliminarían sus formas catiónicas. El aluminio coloidal no se podría eliminar con los desionizadores, y solo la OI sería capaz de eliminarlo. El aluminio se añade en ocasiones al agua como floculante de la materia orgánica, por lo que sus niveles pueden ser muy elevados. En estas situaciones la única forma de conseguir niveles óptimos en el LD es el trabajar en serie con 2 OI1.

Por otro lado, sabemos que el balance de aluminio durante la diálisis se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma (5-10% del total) y el aluminio del LD, y si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles de aluminio en sangre inferiores a 30-50μg/l, debemos mantener una concentración en el LD inferior a 5μg/l32. En la actualidad queremos que los pacientes en HD mantengan niveles de aluminio inferiores a 20μg/l.

La medición de sustancias como el aluminio precisa una metodología exacta, utilizando agujas no metálicas, tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones. La determinación se realizará por espectrofotometría de absorción atómica, en cámara de grafito para evitar contaminaciones. Dadas las características especiales del aluminio, si la determinación de aluminio en el agua está en buenos niveles (<5μg/l) y la conductividad del agua es menor de 5μS·cm, podemos presumir que las características del agua respecto a iones son correctas y que el resto de aniones y cationes tendrán niveles correctos. Tal vez la excepción a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio o hierro, que requiere para su eliminación sistemas de floculación y quelación.

El segundo tema de discusión lo constituye el nivel admisible de cloraminas. El cloro se añade al agua potable como bactericida a través de su gran capacidad oxidante. Esta función la realiza el cloro libre, que difunde rápidamente. La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formación de cloraminas, compuestos mono, bi o triclorados de nitrógeno, que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son capaces de atravesar la mayoría de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI33,34. Existen fundamentalmente 2 sistemas para su eliminación del agua: su reacción con el carbón activado o con el bisulfito de sodio. La elección de un sistema u otro depende de las características del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, pues van a influir en el funcionamiento de la OI, según el tipo de membrana. Para la producción de agua purificada para HD se recomienda el carbón activado31,34,35, por tener un mantenimiento más fácil, ser más seguro y tener un espectro de retención más amplio.

El mantenimiento adecuado del carbón y su renovación periódica es fundamental. El paso a la sangre de pequeñas cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes, siendo el más llamativo la hemólisis. Las cloraminas son difíciles de medir, por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y cloro libre, método poco sensible. Realizando la medición así, los niveles admisibles de cloro total deberían ser inferiores a 0,06mg/l, o los de cloraminas inferiores a 0,05mg/l, no 0,1ml/l, como se limita actualmente31,35,36. Se han publicado datos35,37 que demuestran mayor anemización asociada a niveles de cloraminas de alrededor de 0,1ppm. Una solución alternativa que se utiliza en Estados Unidos es la colocación de 2 filtros de carbón activado en serie y hacer las determinaciones entre los 2.

El tercer tema de discusión es cómo se deben determinar las sustancias pirogénicas, las capaces de desencadenar inflamación en los pacientes en HD. El método de referencia es la prueba LAL. ¿Debemos utilizar métodos de determinación más sensibles de detectar endotoxinas (ET) o debemos buscar pruebas, sencillas y estandarizadas, que sean capaces de detectar ET y otras sustancias pirogénicas? Este tema se aborda más adelante.

Por tanto, de acuerdo con el grado de pureza deseada en el agua, la complejidad y el coste del sistema de tratamiento difieren significativamente. Pueden usarse 2 grados distintos de pureza para el agua en HD: agua purificada y agua ultrapura. El agua purificada es la forma básica de agua tratada, válida para las modalidades de HD convencional. La contaminación microbiológica del agua purificada debería cumplir las recomendaciones de la Farmacopea Europea, recuento bacteriano menor de 100UFC/ml y menos de 0,25UE/ml de endotoxinas. El agua ultrapura debe contener menos de 10UFC/100ml y 0,03UE/ml, así como otros requerimientos especificados en estas guías.

El agua ultrapura se recomienda para producir un LD ultrapuro. El LD tendrá el grado de pureza del peor de sus componentes. El LD ultrapuro se recomienda para cualquier modalidad de HD. En España, en el año 2015, entre el 80 y el 90% de las HD se realizan con dializadores desechables de alta permeabilidad. Además es necesario para la HD de alto flujo y en las modalidades de hemodiafiltración y hemofiltración que usan la producción en línea del líquido de sustitución.

La dificultad económica para lograr un LD sin contaminación bacteriana ni ET es lo que sigue propiciando que se admitan 2 niveles de calidad en muchas guías. Lo óptimo sería un LD de calidad farmacéutica semejante a la de las soluciones parenterales. Sabemos que se puede observar estimulación de los monocitos con niveles plasmáticos de ET tan bajos como 0,05ng/ml38. Hay que tener en cuenta que el estímulo se produce con la exposición acumulada durante la sesión de HD, y además se potencia por otros estímulos coadyuvantes, como pueden ser el complemento, activado por la membrana del dializador o el acetato del LD. Por eso se ha escogido un nivel de ET para el LD ultrapuro semejante al de los líquidos estériles, que son los que aseguran que no hay niveles suficientes de ET para estimular a los monocitos. La contaminación bacteriana es el origen de las ET y de otras sustancias con capacidad pirogénica, por lo que debe ser la menor posible. El límite para el agua purificada de 100UFC/ml, como señalan la mayoría de las normas al uso, incluida la Farmacopea Europea, puede que no sea suficiente. Conseguir un LD con una contaminación bacteriana baja implica que sea así la de sus 3 componentes. También hay que tener en cuenta que el LD es un medio mejor que el agua para el crecimiento bacteriano, por lo que el crecimiento exponencial bacteriano es mayor en el LD que en el agua purificada. A pesar de estas dificultades, el nivel microbiológico recomendable del agua para fabricar LD ultrapuro debe ser el del agua ultrapura39,40.

Actualmente el componente fundamental del tratamiento de agua para HD es la OI.

El diseño técnico consiste en la unión óptima de los distintos componentes del tratamiento del agua en lo que se refiere a tamaño, posición y pureza que garantice la calidad del agua tratada. La combinación de un sistema de pretratamiento de agua (descalcificador, carbón activado y microfiltros), módulos de OI y un sistema de tuberías directo, sin depósito si es posible, representa la configuración mínima exigida para producir agua purificada y prevenir la contaminación microbiológica.

Para producir agua ultrapura se utiliza un sistema basado en la existencia de un segundo módulo de OI y/o un desionizador electroquímico colocado en serie. Un sistema como este permite la producción de agua ultrapura de acuerdo a unos criterios de pureza muy exigentes.

Para prevenir la contaminación bacteriana y la formación de un biofilm, el sistema de distribución del agua debe estar diseñado a conciencia. Los materiales válidos para la red de tuberías están hechos de acero inoxidable o polietileno. El mayor esfuerzo debe dirigirse para conseguir una configuración adecuada del anillo de distribución, siendo las tuberías lineales, favoreciendo el flujo continuo y a alta velocidad y previniendo el estancamiento de agua evitando así los espacios muertos1,2. La inclusión en el tratamiento del agua de un sistema de desinfección por calor, con programación automática, preferiblemente sincronizada con la de los monitores, anillos secundarios y un ultrafiltro para endotoxinas son una necesidad si se quiere obtener agua ultrapura3.

La destilación es un sistema de purificación del agua que se basa en su cambio de estado, pasando de un estado líquido a gas mediante calor, para posteriormente condensarse a través de su enfriamiento y volver a su estado líquido inicial. Es efectivo eliminando todo tipo de contaminantes, salvo los volátiles. A pesar de su gran efectividad, no se emplea habitualmente en HD por resultar caro y aparatoso1,2.

Para más detalles, ver anexo 2.

El concentrado puede ser el punto de partida de la contaminación bacteriana del LD, sobre todo si se usa bicarbonato en forma líquida, que constituye un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Además, las sales usadas en la preparación del concentrado pueden dar lugar a intoxicación por metales pesados1.

La Real Farmacopea Española y la Farmacopea Europea2 mencionan las características que deben cumplir los concentrados o disoluciones para HD. Admite una variabilidad de ±2,5% en las concentraciones finales de Na, variabilidad difícilmente admisible en clínica. Esta variación representa ±3,5mmol/l, que para una concentración de 140mmol/l representaría unos márgenes entre 136,5 y 143,5mmol/l de Na. La HD, con esas 2 concentraciones extremas, es totalmente distinta3. Aunque los monitores, a través del control de la conductividad, pueden corregir parcialmente estos errores, también tienen su variabilidad. Los márgenes de variabilidad para K, Cl, Mg y Ca son ±5%, teniendo en este caso menos importancia clínica. Esa norma establece la concentración de endotoxinas admisible como menor de 0,5UE/ml en la solución ya diluida, aunque no menciona el método de determinación. Propone como método de detección de pirógenos la inoculación a conejos. En esta Guía se ha establecido un nivel de exigencia microbiológico, igual que el del agua purificada. El margen de variabilidad de Na se ha establecido en ±2,5% de acuerdo con la ISO13958:2009 y la forma de determinar las ET mediante la prueba LAL, por estar mejor estandarizada.

La calidad de los concentrados se basa en el grado de pureza de los ingredientes, tanto el agua como los solutos. Keshaviah et al.4 sugieren que los niveles de contaminación, fundamentalmente por metales traza, deben ser como máximo de una magnitud, que una vez diluidos para fabricar el LD no sobrepasen los niveles fijados para el agua purificada (apartado 4.1.2). La Farmacopea Europea 3.ª edición determina que el contenido de aluminio del cloruro sódico utilizado para los concentrados para HD debe ser inferior a 0,2ppm.

El uso de un LD con citrato surge como una alternativa para acidificar sin usar acetato. El citrato es un quelante del calcio que se usa también por su efecto anticoagulante al disminuir el calcio iónico5. Se han descrito varios efectos beneficiosos a largo plazo en relación al citrato, como una menor trombogenicidad, mejoría de los aclaramientos, de la inflamación, nutrición, tolerancia y del control ácido-base, con menor acidosis prediálisis5–13. Son necesarias más evidencias científicas que justifiquen el cambio del acetato por citrato en todas las HD.

Los monitores de HD han mejorado en muchos aspectos técnicos, aunque todavía no se ha logrado que garanticen la esterilidad de su circuito hidráulico mientras trabajan. Las cubas del baño de diálisis de los primeros monitores eran un punto de contaminación bacteriana, al igual que los sistemas de recirculación, los Canister. Los sistemas de control de la ultrafiltración en circuito cerrado también presentaban problemas para su desinfección. Las máquinas actuales representan una clara ventaja respecto a las anteriores en cuanto a la garantía de su nivel de desinfección. La utilización del bicarbonato como alcalinizante ha supuesto un verdadero problema respecto al riesgo de contaminación bacteriana. Cualquiera de los sistemas proporcionadores de bicarbonato no son estériles y su riesgo de contaminación es muy alto. El riesgo de contaminación bacteriana de los concentrados ácidos es mínimo en comparación con los de bicarbonato.

El uso rutinario de agua ultrapura para abastecer los monitores de HD no es suficiente para garantizar la pureza microbiológica del LD. El bicarbonato de los LD es un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano, pudiendo ser el origen de bacteriemias y reacciones a pirógenos. El monitor facilita la contaminación del LD por la complejidad de su circuito hidráulico. Varios factores, como el diseño del circuito hidráulico o una desinfección inadecuada, favorecen el crecimiento bacteriano y la formación de un biofilm en el circuito. La contaminación microbiológica del LD o la presencia en este de productos derivados de las bacterias crean potencial patología en el paciente en HD, que debe prevenirse mediante el uso de líquido ultrapuro. Por lo anterior se deben realizar controles periódicos de la calidad del LD, según se especifican en el apartado 7, comprobándose que se cumplen las especificaciones de calidad del apartado 6.

La frecuencia del control del sistema de tratamiento de agua se basa en 2 niveles, tanto para el control técnico como para el analítico: el primer nivel, durante la validación de una nueva planta de tratamiento, la reparación de una antigua o después de una contaminación que ha precisado una acción correctora; el segundo nivel, durante el mantenimiento o la supervisión del sistema de tratamiento en el día a día, una vez pasado el tiempo de validación. Los controles a realizar se pueden clasificar en técnicos, químicos y microbiológicos1–4.

Los controles técnicos de la producción del agua purificada comprenden verificar que el agua de aporte, a tratar, cumple con los criterios de calidad requeridos para agua de consumo humano5–7. Es fundamental tener información sobre los contaminantes del agua de aporte y sus cambios; de estos es necesario realizar su detección precoz, para evitar colapsos del tratamiento de agua e intoxicaciones masivas. Una parte importante de los incidentes relacionados con el agua para HD, o con el funcionamiento del propio tratamiento, vienen derivados de la calidad del agua de aporte8–12.

La correcta eficacia del descalcificador y del declorador, así como el estado de los programadores que gestionan el sistema de trabajo-regeneración y/o contralavado, deben comprobarse diariamente; se recomienda que sea antes de comenzar con las sesiones diarias, y también es útil al finalizar el ciclo de funcionamiento, antes de la regeneración, e incluso combinando ambas alternativas, principalmente en la fase de validación. Se medirá la dureza del agua que sale del descalcificador. Pueden usarse kits de titulación desechables, sensibilidad <1mg/dl, o bien un sistema de medición permanente por medio de una sonda automática, equipados con un sistema de alarma o métodos colorimétricos. El sistema de regeneración del descalcificador depende de la cantidad de resinas, de salmuera y de la programación del elemento de control. Para la decloración deben hacerse controles de cloro total, combinado y libre, mediante kits desechables, reactivos o bien colocando un clorómetro en el circuito, con el fin de controlar el nivel de cloraminas y su eliminación después del filtro/s de carbón activado13–15.

El correcto funcionamiento de la OI y/o del electrodesionizador debe comprobarse diariamente midiendo la conductividad del permeado, así como el porcentaje de agua de rechazo y las presiones de trabajo16–19.

El control regular del SDI (fundamentalmente en el agua antes del equipo de OI, pero también en el agua de aporte o a lo largo del pretratamiento) determina una evaluación de la calidad del agua con que se hace trabajar al equipo de OI, especialmente cuando la duración de las membranas es notablemente menor a la prevista y/o cuando no se alcanza la calidad de agua esperada. Las condiciones del agua a tratar pueden variar sustancialmente a lo largo del tiempo; el aumento o los cambios de los solventes (especialmente de tipo coloidal) en ella pueden ser tales que no lleguen a ser retenidos en la proporción adecuada por el pretratamiento. Conocer este valor ayuda a determinar las posibles acciones a acometer para optimizar las condiciones de trabajo de las membranas de OI: modificaciones o acciones correctoras en el pretratamiento de agua, solicitud de las condiciones de calidad del agua de aporte y de las instalaciones hidráulicas anteriores al tratamiento de agua, etc. El SDI antes del equipo de OI debe ser al menos <5, y cuanto menor sea, mejores serán el rendimiento y la duración de las membranas de OI20–22. En las páginas técnicas de los diferentes fabricantes de membranas de OI y en cualquiera de los manuales de tratamiento de agua de las unidades de HD encontraremos la referencia del valor de SDI requerido.

La regularidad con que se mida este índice vendrá determinada por las propias condiciones y variables explicadas. Inclusive habrá unidades donde no sea necesario determinarlo regularmente por la buena calidad del agua sin tratar.

Los detalles de la monitorización química se mencionan en el anexo de control de contaminantes químicos. Siempre se deben hacer pensando en evitar intoxicaciones crónicas.

En cuanto a la contaminación microbiológica, lo primero es evitar que el LD sea una fuente de bacteriemia y de reacciones a pirógenos23–25. En un segundo nivel, más exigente, se trata de evitar el paso de ET y otras sustancias pirogénicas a los pacientes, lo que justifica su control periódico. Cuando se observen cultivos positivos reiterados, mayores de 50UFC/ml y que son resistentes a las desinfecciones, se debe sospechar la existencia de biofilm y espacios muertos en las conducciones26,27. Es obligatoria la monitorización semanal durante la fase de validación, el primer mes. Durante la fase de mantenimiento el control debe ser al menos mensual. La monitorización microbiológica es parte integral de este proceso de garantía. Es fundamental la existencia de protocolos para registrar el grado de contaminación del agua a lo largo de la cadena. Deberían existir dispositivos de recogida de muestras, colocados en puntos clave, de cara a conseguir una correcta supervisión. Las muestras de agua deben cultivarse regularmente según el apartado de control microbiológico, buscando la mayor sensibilidad28,29. En estas guías se recomienda como medio de cultivo el R2A y, en ocasiones, TGEA30.

La frecuencia y los métodos usados para el análisis microbiológico deben adaptarse al grado de contaminación de la planta en concreto y a la frecuencia de desinfección del sistema. Los métodos usados para el control microbiológico se describen en el anexo 3, de control microbiológico. Se debe usar el método más sensible, aunque ajustado al grado de contaminación. El control microbiológico debe hacerse con especial énfasis en las zonas críticas de la cadena, entre las que destaca el final del anillo de distribución del agua tratada.

El nivel de ET debe controlarse al menos mensualmente. Se recomienda realizar la prueba LAL, con un método con suficiente sensibilidad para la determinación a efectuar31,32.

El registro gráfico y el almacenamiento de todos los controles físicos, microbiológicos y químicos son fundamentales en todo este proceso de control, para utilizarlos como herramienta de evaluación a lo largo del tiempo y como acreditación de consecución y mantenimiento de la calidad, tanto de los componentes del proceso como de los productos obtenidos.

Por último, conviene recordar que tanto los monitores de HD como los tratamientos de agua están afectados por las normas referentes a productos sanitarios33.

Aunque no pueden establecerse normas generales, se puede afirmar que la desinfección frecuente del sistema de tratamiento de agua es fundamental para prevenir la contaminación. Cuando se abre un nuevo sistema de tratamiento, hay que desinfectar semanalmente para limpiar de forma adecuada las resinas y el sistema de tuberías. Después, la frecuencia de desinfección debe adaptarse a la configuración del sistema en cuestión y a los resultados de los controles microbiológicos. El intervalo óptimo entre desinfecciones debería establecerse en base a la cinética de recontaminación tras cada proceso de desinfección. La única forma de prevenir la formación de un biofilm es el uso precoz del método de desinfección adecuado. La frecuencia, el tipo de desinfección, la concentración y el tiempo de exposición al agente dependen del tipo de material usado en el circuito, y deben adaptarse a las recomendaciones del fabricante. Es muy aconsejable una desinfección completa de todo el sistema al menos una vez al año.

Se deben establecer normas para la desinfección regular del sistema de tratamiento de agua que impidan la formación de un biofilm. El mantenimiento de la planta de tratamiento de agua incluye una serie de medidas que implican ciclos de desinfección frecuentes, ya sean químicos, por calor o mixtos, de la cadena completa, filtro y resinas de intercambio, que dependen del grado de contaminación, así como la destrucción del biofilm del circuito. Los cambios periódicos de los distintos componentes del sistema, como son las resinas, el descalcificador y el electrodesionizador, el carbón activado y los filtros, deben hacerse de acuerdo con los resultados microbiológicos y según la fecha de caducidad. Se consigue así evitar la diseminación a partir de resinas muy contaminadas1.

Un problema de gran importancia es la formación de un biofilm bacteriano en los circuitos. Generalmente se relaciona con recuentos repetidos de más de 50UFC/ml en el agua o en el LD. En su destrucción es fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes2,3. En ocasiones obligan a revisar la instalación e incluso a cambiar componentes.

La desinfección de los monitores de HD, ya sea por calor o mediante uso de agentes químicos, debe llevarse a cabo tras finalizar cada sesión. El correcto mantenimiento de los monitores implica una limpieza regular del circuito hidráulico con un detergente que elimine residuos orgánicos, una descalcificación con una solución ácida para remover los precipitados de calcio y fosfatos, así como la desinfección con un agente químico y/o calor. En cualquier caso, la limpieza, la descalcificación y la desinfección han de adaptarse a las recomendaciones del fabricante. El recambio del circuito es aconsejable en casos de alta contaminación o presencia de un biofilm en él.

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su distribución y de las máquinas de HD en general se realizará según las especificaciones de cada fabricante, que estarán de acuerdo con la resistencia a la corrosión de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos deberemos cambiar de producto, previo conocimiento de sus propiedades y forma de acción. Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza: 1)desinfección bacteriana, incluidas las esporas, fúngica y viral; 2)desincrustación o descalcificación, y 3)limpieza o eliminación de los depósitos de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos, mediante acción detergente. Las 3 acciones están imbricadas. Sirva de ejemplo el tratamiento de la existencia de un biofilm bacteriano, en el que más importante que la acción bactericida es la limpieza y la desincrustación. Cada uno de los productos químicos más usados en la limpieza tiene una acción predominante: el hipoclorito es, en concentraciones suficientes, buen bactericida y limpiador de depósitos orgánicos; el ácido peracético es fundamentalmente bactericida y algo desincrustante; el ácido acético es desincrustante y discretamente bactericida, y el ácido cítrico es el mejor desincrustante. Lo anterior significa que lograr los 3 requisitos precisa de la utilización de más de un producto, como son la clásica asociación de hipoclorito y ácido acético. Cuando existe evidencia de importantes depósitos de carbonato cálcico y magnésico en los circuitos de las máquinas, hay que recurrir al ácido cítrico.

En los métodos de desinfección hay que tener en cuenta el tiempo de contacto o de exposición necesario para la acción bactericida, que es muy variable según el desinfectante y el microorganismo a tratar y dependiente de la concentración lograda y la temperatura. El formaldehído al 4% a 20°C necesita 24h para lograr una buena desinfección, mientras que el ácido peracético al 1% a 20°C necesita 11h, y el glutaraldehído al 0,75% necesita solo 1h. Otro aspecto es la capacidad de estas sustancias para provocar corrosión: así, el hipoclorito de sodio (lejía), que mediante su capacidad oxidante es un buen detergente, es capaz de modificar las propiedades de ciertas membranas como la polisulfona, aumentando 10 veces su eliminación de proteínas4. Entre las distintas sustancias desinfectantes existen incompatibilidades, por lo que no se pueden usar juntas; en todo caso, secuencialmente después de los convenientes aclarados. Los ácidos acético, peracético y cítrico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el peróxido de hidrógeno; en general, con todas las bases. Los aldehídos no se mezclarán con los ácidos, amoniaco ni fenol. En general, todas estas sustancias son tóxicas y deben manejarse con las debidas precauciones. La mayoría de ellas son capaces de desencadenar reacciones alérgicas. En el mercado existen mezclas de desinfectantes especialmente diseñadas para la HD, como son: Instrunet HD® (clorito sódico al 1,15% y ácido peroxiacético al 0,06%); Dialox® (peróxido de hidrógeno, ácido acético y ácido peroxiacético); Actril® (peróxido de hidrógeno al 0,8% y ácido peroxiacético al 0,06%)5; Puristeril 340® (peróxido de hidrógeno y ácido peroxiacético), y Cold Sterilant® (peróxido de hidrógeno al 20-24%, ácido peracético al 4-6% y ácido acético al 8-10%).

La metodología para la desinfección del sistema de tratamiento del agua implicaría los siguientes aspectos: Se debe hacer periódicamente, antes de detectar un nivel de contaminación elevado. Se utilizará el producto o productos elegidos según las recomendaciones mencionadas y las especificadas por el fabricante. El esquema que se menciona a continuación está diseñado para el Dialox®, pero puede servir para otros desinfectantes cambiando la concentración y tiempo de contacto. En este caso la concentración a utilizar es del 5%, 5l de Dialox® diluidos en 95l de agua. Es necesario que esta disolución alcance todos los puntos del sistema durante al menos 30min. Es preferible que el contacto se realice en una situación dinámica, con el desinfectante circulando. Posteriormente se realizará un lavado riguroso y se comprobará en diversos puntos y fundamentalmente en las tomas de los monitores que el desinfectante se ha aclarado, para lo que se utilizarán los detectores adecuados. En el caso en cuestión, papel almidonado a base de yoduro de potasio, que detecta hasta 40ppm, o tiritas enzimáticas, que detectan hasta 7ppm. Antes de la desinfección se debe estar seguro de que todos los componentes del sistema son compatibles con el desinfectante.

Un control microbiológico regular es fundamental para optimizar la desinfección y comprobar su eficacia.

Respecto al LD y los monitores de HD, y para cumplir las normas básicas de seguridad, se deben definir de acuerdo con el tipo de monitor y su especificación técnica, instrucciones que han de seguirse paso a paso antes del inicio de cada sesión. El usuario debe asegurarse de que:

• -

  Los últimos controles del agua y de los concentrados son correctos.

• -

  El monitor ha sido completamente desinfectado.

• -

  Es fundamental aclarar completamente el desinfectante usado, no pudiéndose obviar en ningún caso este paso6,7.

La ultrafiltración del LD, mediante un ultrafiltro apropiado a baja presión, es el método que se está utilizando para obtener un LD ultrapuro. La mayoría de estos filtros son de membranas sintéticas con un punto de corte o exclusión molecular de alrededor de 40kD y con gran capacidad adsortiva. Las membranas más usadas en estos filtros son la polisulfona y la poliamida. Actualmente se están usando para filtrar el LD justo antes del dializador8–10. Con ellos se eliminan todo tipo de partículas, bacterias y endotoxinas, muchas de ellas provenientes de los circuitos de la máquina de HD. De esta forma se previene el paso al paciente a través del dializador. Tanto la hemofiltración como la hemodiafiltración en línea requieren monitores específicos que incluyan «esterilización fría» del LD por medio de 2 o más ultrafiltros. Hoy por hoy, la ultrafiltración del LD es el único método que se ha demostrado efectivo en la práctica clínica diaria. Las características de estos ultrafiltros son:

• 1.

  Principalmente son filtros de fibra hueca compuestos por membranas sintéticas (polisulfona, poliamida, posidina).

• 2.

  Tienen que estar colocados en serie en la línea del LD.

• 3.

  Purifica el LD mediante filtración (basándose en exclusión de tamaño y estructura de las paredes) y los mecanismos de adsorción (debido a las interacciones hidrofóbicas).

• 4.

  Debe producir un LD de gran calidad «ultrapuro».

• 5.

  Debe garantizar una calidad microbiológica equivalente a la exigida para las soluciones parenterales (solución de infusión o hemofiltración).

• 6.

  Se debe controlar su estanqueidad y desinfectar periódicamente.

• 7.

  Ultrafiltro esterilizado con una capacidad de retención de:11

  • a)

    Bacterias: valor logarítmico >7 Pseudomonas diminuta.

  • b)

    Endotoxinas: valor logarítmico >3-4 E. coli y P. aeruginosa.

Respecto a los sistemas centralizados de concentrados, los de bicarbonato se desaconsejan en esta guía, y los de ácido se contaminan con poca frecuencia. Se recomiendan desincrustaciones, lavados y revisiones periódicas de los mismos12.

Las guías ANSI/AAMI1 recomendaban que las características del líquido puro para HD no debe exceder de 200 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml y 2EU/ml de endotoxinas, y para líquido ultrapuro no debe exceder de 0,1UFC/ml y 0,03EU/ml de endotoxinas. La European Renal Best Practice (EBPG)2 publicada en 2002 recomendaba para el líquido puro <100CFU/ml y <0.250EU/ml, mientras que para líquido ultrapuro recomendaba <0,1CFU/ml y 0,03EU/ml. Esta diferencia fue unificada por la International Organization for Standardization con ISO11663 en 2009 y 23500 en 20113, que recomendó un líquido puro con <100CFU/ml y <0,5EU/ml, y un líquido ultrapuro de <0,1CFU/ml y <0,03EU/ml. El líquido de sustitución, según todas estas guías, usado para HD debe tener <10−6CFU/ml y <0,03EU/ml.

La Sociedad Japonesa de Nefrología4 establece como estándares microbiológicos en el líquido puro <100CFU/ml, y de endotoxinas de <0,05EU/ml, medidas un mínimo de una vez al mes, y en todas las máquinas una vez al año. Los estándares de líquido ultrapuro son de <0,1CFU/ml y <0,001EU/ml. El nivel de alerta debe ser un 50% del máximo tolerable en cualquiera de los casos, excepto el valor de endotoxinas en el líquido ultrapuro. Esta sociedad recomienda en el líquido de sustitución <10−6CFU/ml y <0,001EU/ml.

El LD ultrapuro es absolutamente necesario cuando se usa como líquido de sustitución para técnicas de hemofiltración o hemodiafiltración en línea. Para minimizar la inflamación del paciente en HD, todas las unidades de diálisis deberían trabajar para conseguir LD ultrapuro para todas las modalidades de diálisis. El uso rutinario de LD ultrapuro exige la incorporación de ultrafiltros específicos en el circuito del LD (evidencia nivel B, 1).

Los estándares son variables, y algunas recomendaciones sugieren reducir a 0,1UFC/ml, usando métodos microbiológicos sensibles, y ET<0,03UE/ml para definir un LD ultrapuro5. El líquido ultrapuro se consigue usando 3 principios básicos: agua ultrapura, ultrafiltros estériles interpuestos en la ruta del líquido en máquinas de HD bien diseñadas y un estricto cumplimiento de los procedimientos de desinfección y monitorización microbiológica.

La utilización en la actualidad de dializadores con membranas de alta permeabilidad especialmente diseñados para permitir el trasporte convectivo obligan, según todas las recomendaciones, a la generalización del LD ultrapuro6,7.

El uso de LD ultrapuro se acompaña de una reducción del estado inflamatorio del paciente8. La mejoría de ese estado reduce las necesidades de factores eritropoyéticos9, reduce los niveles de B2 microglobulina10, y mejora el perfil lipídico y de mieloperoxidasa11,12. La activación de los monocitos y la apoptosis mejoran al usar LD ultrapuro13. De la misma manera su uso mejora la conservación de la función renal residual14 y el estatus nutricional15. El LD ultrapuro se asocia a un descenso de las endotoxinas vasculares, con lo que mejora la elasticidad vascular y la inflamación sistémica16.

Un metaanálisis reciente muestra que el uso de LD ultrapuro en los pacientes en HD hace descender los marcadores de inflamación y estrés oxidativo, aumenta la albúmina sérica, la hemoglobina y disminuye los requerimientos de eritropoyetina17. También concluye que aunque esos resultados son marcadores subrogados, se puede imaginar que debe de tener un beneficio cardiovascular. En otro estudio han encontrado una mayor supervivencia en los pacientes tratados con diálisis de alta permeabilidad cuando se usa un LD ultrapuro, comparado con un líquido convencional o puro18.

El uso de LD ultrapuro debe ser obligado en los pacientes que están siendo dializados con membranas de alto flujo y en aquellos con mayor trasporte convectivo, como la hemodiafiltración online. El motivo es la evidencia de que su uso en estos pacientes mejora la supervivencia y los episodios cardiovasculares19–21. En España, donde el 80-90% de los pacientes se dializan con membranas de alta permeabilidad, es obligado que todos los monitores cuenten con ultrafiltros y los pacientes se beneficien de un LD ultrapuro.

En otras actividades, ajenas a la diálisis, se entiende como agua ultrapura aquella cuya conductividad no supera 0,5μS·cm−1, dado de que es muy importante que el agua no pueda comportarse como un conductor eléctrico, sin especificar el uso para el que está destinado (laboratorios de fotografía, fabricación de componentes electrónicos, etc.). Al utilizar este mismo término para el agua de HD y fijar el límite de conductividad en 5μS·cm−1, hay que tener en cuenta algunas consideraciones.

El límite de conductividad exigido en diálisis tiene como objetivo que la concentración de contaminantes químicos del líquido de diálisis, valorados en conjunto, no supere los niveles considerados como tóxicos para los pacientes1. No se trata, por tanto, de un problema del agua como conductor eléctrico. Los solutos, sólidos o sales totales disueltos (TDS), en miligramos/litro, y la conductividad se relacionan de la siguiente manera: los TDS son equivalentes a la conductividad del agua, en microsiemens, multiplicado por un factor que varía de 0,54 a 0,96 dependiendo del soluto, aunque generalmente se suele escoger un valor entre ambos. Según esta conversión, 2mg/l de cualquier sustancia o de la suma de varias de ellas disueltas en el agua implicaría una conductividad de entre 2,08 y 3,7μS. Si en vez de 2mg/l fueran 4mg/l, el valor de TDS, estando las concentraciones de los solutos dentro del margen establecido, la conductividad podría estar fuera del margen considerado idóneo del agua purificada y ultrapura para HD2,3.

Si comparamos esto con los valores máximos de los componentes químicos que pueden estar presentes en el agua para HD, ultrapura o no, veremos que choca que determinados elementos puedan estar en cantidades de hasta 50mg/l (sodio) y por tanto incompatibles con la conductividad indicada. De esta forma, si tuviéramos agua con los niveles microbiológicos, endotoxinas y químicos dentro de los niveles requeridos para agua ultrapura indicados en la guía, pero con la conductividad fuera de los rangos indicados, ¿sería correcto decir que esa agua no cumple con los requisitos recomendados para utilizarla en HD como agua ultrapura?

El agua pretratada puede contener una concentración elevada de cloruro sódico procedente de los descalcificadores, en función de la dureza del agua de aporte3. Cuanto mayor sea la dureza del agua, mayor intercambio en el descalcificador entre iones de calcio y magnesio con los de cloruro sódico, y por tanto mayor cantidad de este llegará a la ósmosis. Esto se puede contrarrestar utilizando en serie una OI y un electrodesionizador, con lo que tendríamos unos niveles de conductividades por debajo de 0,5μS. Este aparataje no se está utilizando habitualmente en los tratamientos de agua para HD, aunque podría ser recomendable en aquellos sitios con agua de aporte de elevada dureza y/o donde se quiera rebajar la conductividad.

A la vez hay que tener en cuenta que los gases disueltos en el agua interfieren en la medida de la conductividad; uno de ellos, el CO2, puede provenir de forma natural de la propia agua o puede que se añada, en ocasiones, para obtener un pH óptimo. También se pueden añadir otros elementos para corregir el pH y que pueden influir en la conductividad final4.

Teniendo en cuenta los datos y razonamientos anteriores, se puede admitir que tanto el agua purificada como la ultrapura tengan una conductividad mayor a la recomendada, siempre que los niveles de elementos químicos, microbiológicos y endotoxinas se encuentren dentro de los niveles indicados5.

A partir de esta argumentación, es fundamental insistir en que la conductividad que se logre en condiciones óptimas de funcionamiento, cumpliendo todos los parámetros fisicoquímicos, se mantenga en el tiempo y que los cambios, si superan un margen preestablecido, impliquen diagnóstico y corrección en caso necesario, de tal manera que la conductividad será el elemento de vigilancia y control inmediato del funcionamiento del equipo de OI5.

El Silt Density Index (SDI) debe ser menor de 5 en el agua de aporte al equipo de OI; hay manuales técnicos de membranas o equipos de ósmosis que recomiendan que sea menor de 3. Cuando se produce saturación prematura de las membranas de ósmosis (pérdidas de caudal de producción y/o variaciones de presiones) es conveniente conocer este índice y su variabilidad en el tiempo para saber la adecuación del agua. La ASTM International (anteriormente American Society for Testing and Materials) regula la forma de medir este índice6.

Esta Guía requiere un nivel de conductividad y su seguimiento porque es el método disponible en todos los tratamientos de agua y el que mejor nos puede avisar de una malfunción del tratamiento del agua.

La calidad del agua de aporte a la unidad de HD es fundamental en cuanto al diseño del tratamiento del agua y los resultados obtenidos. Son sinónimos de agua de aporte: agua bruta de entrada, agua a tratar y agua suministrada. La calidad de esta agua debe ajustarse al R.D. 140/2003 sobre criterios de la calidad del agua de consumo humano y al R.D. 865/2003 que establece los criterios higienicosanitarios para prevención y control de la legionelosis.

Ambos decretos establecen, además de los criterios higienicosanitarios y de calidad obvios del agua potable, acciones de mantenimiento y conservación en las instalaciones hidráulicas.

Adquiere suma importancia en las unidades de HD ubicadas en centros hospitalarios, dado que estos centros generalmente están considerados «gestores de agua» por el volumen de consumo y almacenamiento de agua potable. La mala gestión o no cumplimiento de estos RR.DD. dan lugar a problemas de diversa índole en los tratamientos de agua para HD. Algunos ejemplos de problemas que se suelen detectar:

• •

  Deficiente mantenimiento de los aljibes, que llega a originar que se produzcan aumentos extemporáneos de cualquier tipo de elementos en el agua que llega a provocar graves anomalías en el tratamiento de agua para HD. Los aljibes actúan como elemento filtrante por decantación; la acumulación excesiva de limo en ellos, derivada de esta decantación, puede provocar que en determinadas circunstancias este limo se vea arrastrado a la red de distribución hidráulica, con los problemas consiguientes.

• •

  Cloración mal controlada, que puede ocasionar variaciones, tanto por exceso como por defecto, tan indeseables en el agua para HD.

Esto no implica que necesariamente deban de ser las unidades de HD quienes se deban encargar del cumplimiento de estos RR.DD., pero sí de recabar la información de que son llevadas a cabo las acciones y los controles inherentes a los mismos.

En los centros hospitalarios generalmente esta función recae en los servicios de medicina preventiva y/o mantenimiento.

En las unidades de HD externas, incluso en centros hospitalarios pequeños, pueden concurrir 2 factores:

• 1.

  Que por volumen almacenado y/o consumo estén considerados «gestores» del agua potable y por tanto tenga que seguir las directrices indicadas en los RR.DD.

• 2.

  Que por estas mismas razones no estén considerados «gestores», por lo tanto se limitarán a recabar información del suministrador de agua potable o ayuntamiento, en función de a quién le competa el cumplimiento y seguimiento de los RR.DD.

Cuando el suministro del agua de aporte a una planta de tratamiento de agua para HD no dependa directamente de una autoridad sanitaria y sí de un intermediario —por ejemplo, comunidad de vecinos, camión cisterna, aljibe de un hospital—, son los responsables de esas entidades los que deberán garantizar el cumplimiento de la normativa mencionada.

Los locales donde están ubicados los equipos y sus instalaciones complementarias, como extracción e impulsión de aire, desagües, instalación eléctrica, etc., deben cumplir con las normas y controles específicos para los mismos, con especial vigilancia para aquellos elementos que por su influencia puedan alterar el funcionamiento o los resultados de los análisis realizados (por ejemplo, protecciones eléctricas, salidas de aire encima de puntos de muestreo, etc.).

• Los RR.DD. se pueden descargar en:

• https://www.boe.es/boe/dias/2003/02/21/pdfs/A07228-07245.pdf

• http://www.boe.es/boe/dias/2003/07/18/pdfs/A28055-28069.pdf

En lo que hace referencia a este texto, el ensayo de endotoxinas bacterianas se aplica a la determinación o cuantificación de endotoxinas provenientes de las bacterias gramnegativas. En la actualidad es aconsejable emplear el método basado en la utilización como reactivo de lisados de amebocitos circulantes del cangrejo herradura de Limulus polyphemus (ensayo LAL).

Cuando se enfrenta el reactivo LAL a soluciones que contienen endotoxinas en presencia de cationes bivalentes se produce una reacción enzimática que transforma la proteína coagulable (coagulógeno) en un gel (coagulina). La velocidad de esta reacción depende de la concentración de endotoxina, del pH y de la temperatura. Con este método se obtendrá una determinación semicuantitativa de la presencia de endotoxinas. La determinación del punto final de la reacción se hace mediante comparación directa con una endotoxina control o de referencia. En todos los ensayos para determinar endotoxinas se utiliza una endotoxina de referencia internacional (E.coli 0113:H10K) que sirve como patrón de muestra para las diferentes determinaciones. Los resultados vienen expresados como unidades de endotoxina (UE) o unidades internacionales (UI), siendo la equivalencia entre ambas 1UI=1UE.

Se han desarrollado otros métodos espectrofotométricos (turbidimétricos y cromogénicos) que a partir del ensayos LAL permiten estimaciones cuantitativas del contenido de endotoxina. Estos métodos están basados en el desarrollo de color tras la degradación de un péptido sintético que contiene un cromóforo.

La detección y cuantificación de las ET se realizará mediante una prueba LAL de acuerdo con las recomendaciones técnicas de la Farmacopea Europea y la European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1) NDT 17, suppl. 7, 2002. Las técnicas utilizadas habitualmente son: 1)método Gel-Clot (Mallinckrodt® Inc.), método semicuantitativo; 2)técnica turbidométrica (Endosafe®, Charles River laboratorios Inc.), método cinético, y 3)técnica cinética cromogénica (Endosafe®, Charles River laboratorios Inc.), la de mayor sensibilidad. Para controlar el agua purificada y el LD estándar los 2 primeros métodos son válidos; para el agua y el LD ultrapuros se debe utilizar la tercera.

También la FDA publicó una guía de validación de los test LAL1.

Las muestras para ET se recogerán como se menciona en el apartado 6.2: una muestra de 5ml en un tubo de plástico especial, libre de pirógenos y sin capacidad adsortiva para las ET. Las muestras se deben guardar congeladas y hay que procesarlas lo antes posible.

No debemos olvidar que existen otros componentes bacterianos (tanto de la membrana bacteriana como del ADN bacteriano) que no son detectados por los métodos habituales (LAL) y que pueden inducir activación de las células inmunocompetentes. Algunos de estos productos son liberados a la circulación tras la lisis bacteriana, otros son secretados, como las exotoxinas. Muchos de ellos pueden difundir a través de las membranas de diálisis debido a su bajo peso molecular, la mayoría inferiores a 10kD.

La desinfección puede llevarse a cabo utilizando calor o productos químicos.

Como se ha mencionado en el pretratamiento, en el momento en que se retira el cloro y los otros sistemas oxidantes, el peligro de contaminación bacteriana es muy alto. Los puntos de mayor peligro de contaminación son los filtros, las resinas de los descalcificadores y desionizadores y el filtro de carbón activado.

Existe también la posibilidad de contaminación en los depósitos y en el circuito de distribución, sobre todo si existen zonas muertas fuera de la circulación.

Para combatirlo se usan:

• 1.

  La infusión de cloro al inicio del pretratamiento. Se realiza mediante la adición permanente de hipoclorito de sodio o ácido clorhídrico en el sistema, logrando una concentración de 0,3mg/l de cloro libre.Conviene recordar que el cloro y otros desinfectantes pueden alterar algunos tipos de membranas de OI, como las de poliamida.

• 2.

  Filtros submicrónicos. Impiden el paso de bacterias, 0,1μm.

• 3.

  Lámparas de radiación ultravioleta1. Son capaces de destruir todos los tipos de bacterias en sus diferentes estados. El efecto bactericida depende de la potencia de la lámpara, de la pureza del agua, del flujo y del tiempo de exposición. Estos parámetros tienen que estar bien diseñados para que sean efectivos.Es necesario el recambio periódico de las lámparas. Este sistema tiene el peligro de que, si el agua está muy contaminada, la destrucción masiva de bacterias puede provocar una liberación masiva de endotoxinas que alcancen al paciente.

• 4.

  Desinfección mediante ozono. Este gas es inestable, con una vida media en medio acuoso de 30min y con gran capacidad oxidante. Su eliminación conlleva el uso de una lámpara UV (más potente y multifrecuencia) del doble de capacidad de la utilizada como germicida, para un flujo dado, para la transformación del ozono en oxígeno molecular. Este sistema, comparado con otros como los de cloración, es más potente y con mejor coste-beneficio2.

• 5.

  Desinfección periódica y efectiva de la planta de tratamiento de agua. Se recomienda la desinfección más frecuente en verano, mediante la utilización de sustancias desinfectantes y desincrustantes, como el ácido acético peracético, peróxido de hidrógeno y, en menor medida, los aldehídos.Solamente se podrán utilizar hipocloritos si las membranas de OI son compatibles.

• 6.

  Desinfección por agua caliente3–6.

Tener presente que los circuitos recomendados para la esterilización por calor son los fabricados en polietileno reticulado (PEXA), en acrilonitrilobutadine estireno (plástico ABS), polivinildenofluoruro (PVDF) o PTFE (teflón), junto al acero inoxidable de grado farmacéutico.

Solo podemos desinfectar correctamente un material con calor si previamente está limpio.

El agua caliente se puede utilizar para controlar la proliferación bacteriana en el almacenamiento de agua y los sistemas distribución o diálisis. El tiempo de exposición debe ser acorde con las instrucciones del fabricante. El calentador debe suministrar el agua caliente necesaria y a la temperatura adecuada durante el tiempo necesario a todos los puntos del circuito. Su eficacia se vigila permanente mediante cultivos bacterianos y pruebas de endotoxinas.

La capacidad del agua caliente para desinfectar un sistema de distribución es una función de la temperatura y el tiempo de la exposición al agua caliente.

El concepto Ao es una manera de calcular la «dosis de energía térmica necesaria» para desinfectar, en base a diferentes combinaciones de tiempo y temperatura.

Un Ao es igual a un segundo de 80°C (1Ao=1segundo a 80°C). donde T es la temperatura en °C; z es igual a 10°C, y Δt es el tiempo en segundos

Pero los requisitos normales de los parámetros de temperatura y tiempo para un proceso de desinfección se deben apoyar en parámetros adicionales que rara vez se toman en consideración, en la frecuencia o en el tipo de microorganismo.

La frecuencia debe programarse para no permitir la formación del biofilm: se ha recomendado diaria para el circuito, conexión al monitor y ultrafiltros, y semanal para las membranas de ósmosis. Con frecuencia se puede mantener la calidad del agua exigida con una o 2 desinfecciones térmicas semanales.

La eficiencia de la desinfección por calor depende de:

• El tiempo de desinfección.

• La actividad microbiológica y el tipo de microorganismo.

• La frecuencia de las desinfecciones.

• La temperatura del agua de desinfección.

Se considera que la dosis de desinfección por calor para eliminar el 99,999% de los microorganismos y garantizar la eficiencia de la desinfección por calor en cualquier lugar de la instalación es de 12.000Ao.

Los sistemas de desinfección automatizada, tanto por calor, químicos o mixtos, del circuito de distribución del agua tratada, asociados a un filtro de endotoxinas, son muy recomendables. Permiten un mantenimiento más fácil y seguro de los estándares microbiológicos.

Es recomendable para el mantenimiento de los conductos de drenaje generales la utilización periódica de hipoclorito (lejía) u otro tipo de desatascador comercial, con el fin de evitar o eliminar los depósitos que se producen, de diferente material químicos u orgánicos y poder prevenir posibles obstrucciones.

Tener presente siempre la compatibilidad entre los distintos desinfectantes, detergentes o desincrustantes, para evitar complicaciones, toxicidad, gases e incluso explosiones, que pueden afectar no solo a los circuitos, sino también a los desagües.

Después de cualquier desinfección química se debe realizar el aclaramiento de las sustancias utilizadas y la comprobación de su nivel residual. Por ejemplo, para el formaldehído inferior a 3mg/l, lejía <0,1mg/l y ozono <0,1mg/l.

Como se ha mencionado en el apartado 4 de esta guía, lo primero y necesario será disponer de un agua de aporte que se ajuste al R.D. 140/2003 sobre criterios de la calidad del agua de consumo humano y al R.D. 865/2003, que establece los criterios higienicosanitarios para prevención y control de la legionelosis como punto de partida para poder elaborar un líquido de diálisis (LD) de calidad. Ambos decretos establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua potable, los productos de construcción utilizados en la red de distribución y almacenamiento de la misma, así como las acciones de mantenimiento y conservación en las instalaciones (ver anexo 1).

En el anexo I del RD 140/2003 se indica el valor máximo permitido para los diferentes parámetros químicos y microbiológicos del agua potable. En el anexo II se describen las normas UNE-EN y la Orden SSI/304/2013, de 19 de febrero, que deroga la anterior orden SAS/1915/2009, de 8 de julio, acerca de las sustancias utilizadas en el tratamiento del agua de consumo humano. En el resto de anexos se indica la normativa para los laboratorios de referencia, los métodos a utilizar para la determinación de los diferentes parámetros, así como la frecuencia en la realización de los controles. Además se establece un sistema de información relativo a las zonas de abastecimiento y control de la calidad del agua de consumo humano, denominado Sistema de Información Nacional de Agua de Consumo (SINAC) (http://sinac.msc.es), a través del cual se elaboran unos informes nacionales anuales destinados a la información pública que contienen numerosa información, como su procedencia (subterránea, desaladoras, embalses…), el proceso de tratamiento, el sistema de desinfección, las analíticas microbiológicas y químicas, etc.

Pese a todo lo reglamentado, el agua utilizada para la diálisis debe cumplir unos criterios mucho más exigentes al objeto de prevenir complicaciones y patologías debidas a los contaminantes microbiológicos y químicos del agua de la red pública. El nivel de exigencia de pureza del LD ha ido aumentado con la introducción de las HD con membranas de alto flujo y, sobre todo, con las técnicas convectivas en las que se infunde el propio LD.

La primera normativa española para los tratamientos de agua para HD fue la norma UNE111-301-90. La primera edición de esta Guía, publicada en el año 2004, ha marcado la pauta a seguir en cuanto a la calidad del agua para HD en España, e incluso fuera de España. Muchas comunidades autónomas la han utilizado como base para elaborar sus pliegos técnicos y conciertos de HD, aunque cada una con sus particularidades. El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicó en 2011 una revisión de estándares y recomendaciones para la unidades de depuración extrarrenal (HD) en la que todos los aspectos relacionados con el tratamiento del agua para HD se basaron también en la primera edición de esta Guía.

Cada vez más la norma internacional ISO, la cual es muy cercana a nuestra guía en los valores de corte de los contaminantes microbiológicos, gana más adeptos y es utilizada en algunas unidades de HD de nuestro país.

A continuación se citan las diferentes referencias de las normas y de las recomendaciones agrupadas en función del tipo de producto. Es importante comentar que la norma de referencia es la norma ISO2014, y paralelamente, con una nomenclatura idéntica, las recomendaciones americanas AAMI.

Agua de consumo público, potable o de aporte

• A.

  Normativa:

  • -

    Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano.

  • -

    Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.

Agua para hemodiálisis y líquido de diálisis

• A.

  Normativa y recomendaciones:

  • -

    Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios.

  • -

    UNE (Una Norma Española). AENOR (Asociación Española de NORmalización).

    • •

      UNE 111301:1990. Características del agua utilizada en HD.

    • •

      UNE EN 13867:2003+A1:2009. Concentrados para HD y terapias relacionadas.

    • •

      UNE de la ISO 11663:2014 (BOE-A-2015-5655.pdf)

  • -

    Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones. Informes, estudios e investigación 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf

  • -

    Real Farmacopea Española. 5.ª ed (feb 2015)

  • -

    European Pharmacopoeia. 8.ª ed (2014) https://www.edqm.eu/en/european-pharmacopoeia-8th-edition-1563.html

    • Concentrated solutions for haemodialysis	2376
    • Concentrates for injections or infusions	797
    • Conductivity (2.2.38.)	59
    • Haemodiafiltration and haemofiltration, solutions for	2378
    • Haemodialysis, concentrated solutions for	2376
    • Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting	2375
    • Haemodialysis, solutions for	2376
    • Haemofiltration and haemodiafiltration, solutions for	2378
    • Solutions for haemodialysis	2376
    • Solutions for haemodialysis, concentrated, water for diluting	2375
    • Solutions for haemofiltration and haemodiafiltration	2378
    • Solutions for peritoneal dialysis	2994
    • Water for diluting concentrated haemodialysis solutions	2375
    • Water for injections	3555
    • Water, highly purified	3559
    • Water, purified	3561

  • -

    AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). http://www.aami.org

    • Utiliza la misma nomenclatura que las normas ISO desde 2011. Requeridas para Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

    • •

      ANSI/AAMI/ISO 11663:2014 Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies.

    • •

      ANSI/AAMI/ISO 13958:2014 Concentrates for hemodialysis and related therapies.

    • •

      ANSI/AAMI/ISO 13959:2014 Water for hemodialysis and related therapies.

    • •

      ANSI/AAMI/ISO 23500:2014 Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies.

  • -

    ISO (International Organization Standardization). http://www.iso.org

    • Normas internacionales de cumplimiento voluntario.

    • •

      ISO 11663 2014 Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies

    • •

      ISO 13958 2014 Concentrates for haemodialysis and related therapies

    • •

      ISO 13959 2014 Water for haemodialysis and related therapies

    • •

      ISO 23500 2014 Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies

  • B.

    Guías:

    • -

      Guía de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis (GCLD). 2004.

    • -

      http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/gua_calidad_agua_mar06.pdf?check_idfile=1368

    • -

      UK Renal Association and Association of Renal Technologist. Guideline on water treatment facilities, dialysis water and dialysis fluid quality of haemodialysis and related therapies. 2012

    • -

      European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (part 1) Nephrol Dial Transplant. (2002) 17 (suppl 7): 45-62

    • -

      NO hablan de agua para HD ni LD:

      • •

        Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)guidelines

      • •

        Kidney Disease Omproving Global Outcomes (KDIGO) guidelines

      • •

        Canadian Society of Nephrology (CSN) guidelines

      • •

        Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI) guidelines

Equipo electromédico (MD)

Es un producto sanitario activo no implantable (PSANI) y, como tal, sujeto a normativas europeas y nacionales —como RD1591/2009, Medical Devices Directive, 93/42/CEE, ISO13485, IEC 60601.1:2015— cuyos requisitos generales, de diseño y fabricación deben cumplir para ser conformes y son vigilados por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, entre otras.

• http://www.aemps.gob.es/productosSanitarios/prodSanitarios/home.htm

• http://www.aenor.es/aenor/normas/normas/fichanorma.asp?tipo=N&codigo=N0051276&pdf=

• http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1993L0042:20071011:EN:PDF

• https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2009-17606

• http://www.iso.org/iso/home/store/catalogue_ics/catalogue_detail_ics.htm?csnumber=65529

Por definición, producto sanitario sería cualquier instrumento, dispositivo, equipo, programa informático material u otro artículo, utilizado solo o en combinación, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad.

Dir 2007/47http://www.boe.es/doue/2007/247/L00021-00055.pdf

Equipamiento para hemodiálisis

• -

  UNE (Una Norma Española). AENOR (Asociación Española de NORmalización).

  • •

    UNE-EN 60601-2-16 CORR:2000. Equipos electromédicos - Parte 2-16: Requisitos particulares para la seguridad de los equipos de HD, hemodiafiltración y hemofiltración.

  • •

    UNE-EN 60601-2-16:1999. Equipos electromédicos. Parte 2-16: Requisitos particulares para la seguridad de los equipos de HD, hemodiafiltración y hemofiltración.

  • •

    Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones. Informes, estudios e investigación 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf

• -

  ISO (International Organization Standardization).

  • •

    ISO 26722 2014 Water treatment equipment for haemodialysis applications and related therapies

• -

  AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation)

  • •

    ANSI/AAMI/ISO 26722:2014 Water treatment equipment for hemodialysis applications and related therapies.