La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más relevante desde el punto de vista social y sanitario. Su elevada frecuencia, su capacidad trombogénica y la necesidad de establecer medidas para la prevención de sus complicaciones la convierten en una enfermedad que requiere una importante asignación de recursos y en cuyo manejo se ven involucrados un gran número de profesionales sanitarios de distintas áreas de la medicina que desarrollan una actividad clínica.

Si bien la relación entre la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) y las enfermedades cardiovasculares es un hecho reconocido desde hace muchos años1 solo recientemente la FA ha merecido atención en la literatura médica2.

Durante los últimos años, la relación entre la ERCT y la FA ha ocupado un lugar creciente en las publicaciones y han aparecido numerosos estudios3-7 que han analizado la prevalencia e incidencia de FA en los pacientes en diálisis, con una gran variación en el análisis de la prevalencia que oscila entre el 4 y el 27%4.

Por otro lado, el evidente beneficio que el tratamiento anticoagulante ha mostrado para la prevención de tromboembolias en la población general no ha sido documentado en la población en diálisis. Existe una gran controversia sobre el uso del tratamiento anticoagulante en la población en diálisis y su indicación queda sujeta a criterios individuales de los médicos responsables del manejo de estos pacientes8.

El objetivo de nuestro estudio es analizar la prevalencia de la FA en la población en tratamiento con hemodiálisis en Andalucía, determinar el perfil clínico de los pacientes y la utilización del tratamiento antitrombótico en la práctica clínica habitual.

Andalucía es una comunidad con una población aproximada de 8.400.000 habitantes. El tratamiento sustitutivo de la ERCT, diálisis y trasplante, está gestionado por el Servicio Andaluz de Salud, que dispone de un registro de pacientes sustentado por el Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA).

En diciembre de 2014 se solicitó a SICATA información sobre el número y distribución por centros de los pacientes que se encontraban en tratamiento con hemodiálisis en Andalucía, tanto los que lo seguían en hospitales como en centros de diálisis extrahospitalarios.

Para el cálculo del tamaño muestral se tuvo en cuenta la amplia variación encontrada en la prevalencia de la FA4. Para conseguir una precisión del 5% en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza asintótico normal con corrección para poblaciones finitas al 95% bilateral, asumiendo que la prevalencia esperada era hasta el 25% y que el tamaño total de la población era de 2.348, se consideró apropiado incluir 285 pacientes distribuidos por los centros en función del número de pacientes tratados en cada uno de ellos.

Se contactó con los nefrólogos responsables de las unidades de diálisis de todos los centros de diálisis hospitalarios y extrahospitalarios de 5de las 8provincias de Andalucía (Almería, Córdoba, Granada, Jaén y Málaga), se les pidió su colaboración y se les indicó el número de pacientes que debían incluir en su centro. Este número fue calculado en función del número total de pacientes que atendían en el centro. Los pacientes debían ser seleccionados por muestreo aleatorizado simple con los únicos criterios de exclusión de ser menor de 18 años o negarse a firmar el consentimiento informado.

A los centros que aceptaron participar en el estudio se les solicitó la realización de un electrocardiograma (ECG) antes de iniciar la sesión de diálisis o en la primera hora y cumplimentar un cuestionario encaminado a conocer el perfil clínico del paciente y el tratamiento seguido y en el que se consideraba que el paciente tenía FA si en algún momento se había documentado la arritmia en un registro electrocardiográfico (tabla 1).

Tanto los registros electrocardiográficos como los cuestionarios debían ser remitidos al centro coordinador del estudio (Complejo Hospitalario de Jaén) para el análisis del ECG y manejo centralizado de los datos.

El ECG fue analizado por un único observador, cardiólogo experimentado, que recababa la opinión de un segundo cardiólogo cuando lo consideraba oportuno. El análisis del registro incluía determinación del ritmo, trastornos de conducción, ondas Q anormales, alteraciones de la repolarización y medición de ondas e intervalos.

Los primeros registros fueron obtenidos en diciembre de 2014 y los últimos en enero de 2016.

Los patrones clínicos de la arritmia fueron establecidos en permanente y no permanente siguiendo el mismo criterio que el del registro epidemiológico de FA en la población española (estudio OFRECE)9, que asume que es permanente cuando en el ECG realizado el día del examen está presente la arritmia. El resto de los patrones de la FA definidos como: primer episodio, FA paroxística, FA persistente y FA persistente de larga duración, según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, asumida por la Sociedad Española de Cardiología10, se han agrupado como FA no permanente siguiendo igualmente el criterio del estudio OFRECE9.

Se analizó la asociación de FA con las características demográficas, perfil clínico, hallazgos electrocardiográficos y características de la diálisis.

El diagnóstico de diabetes fue establecido si el paciente seguía tratamiento farmacológico para control de glucemia y el de hipertensión arterial si el paciente había seguido en algún momento tratamiento farmacológico hipotensor. El diagnóstico de accidente isquémico transitorio (AIT) exigía que hubiera sido diagnosticado por un neurólogo y el de accidente cerebrovascular (ACV) que hubiera sido, además, documentado por técnicas de imagen. Se consideró que el paciente tenía enfermedad coronaria si había presentado un infarto agudo de miocardio o tenía estenosis significativa de arterias coronarias documentada por arteriografía coronaria.

Para establecer comparaciones entre los pacientes que presentaban FA y los que no la presentaban se utilizó el test de la t de Student o el no paramétrico de Mann-Whitney para la comparación de medias. Para la comparación de variables cualitativas, se utilizó el test de Chi cuadrado de Pearson. Para el análisis de la asociación de la FA a las distintas variables analizadas, se efectuó un análisis multivariante de regresión logística y se obtuvieron las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para las pruebas de contraste de hipótesis, un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los análisis fueron efectuados con el paquete estadístico SPSS para Windows.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del centro coordinador del estudio y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado de su participación en el estudio.

En Andalucía había 4.119 pacientes en tratamiento con hemodiálisis y 2.348 en las 5provincias participantes en el estudio en el momento del inicio de la inclusión de pacientes. Del tamaño muestral necesario calculado para cubrir todas las estimaciones razonables de prevalencia de FA (n=285), se recibieron los datos de 252 pacientes (88,4%), procedentes de 5 unidades de diálisis hospitalarias y de 19 unidades de diálisis extrahospitalarias. La distribución de los pacientes incluidos en las provincias participantes se muestra en la figura 1. La provincia de Málaga fue la que aportó un mayor número de pacientes (n=98) y la de Jaén la que menos (n=26).

Figura 1.

Distribución de los pacientes según provincias y procedencia hospitalaria o extrahospitalaria.

(0.23MB).

En la tabla 2 se muestran el perfil clínico y las características relacionadas con la diálisis de todos los pacientes incluidos.

De los 252 pacientes incluidos en el estudio, 63 (25%) fueron diagnosticados de FA en alguno de sus patrones clínicos de presentación. De estos 63 pacientes, 36 (14,3% de los incluidos) de FA permanente y 27 de FA no permanente (42,8% de todos los pacientes con FA).

Al entrar en programa de diálisis, 27 pacientes (10,7%) estaban diagnosticados de FA en cualquiera de sus patrones.

En la tabla 3 se muestra la prevalencia de la FA en relación con el sexo y la franja de edad de la población.

En el análisis univariante, al analizar el perfil clínico y los parámetros electrocardiográficos, la edad, la presencia de ondas Q anormales y la duración de los intervalos QTc y PR (PR analizado en pacientes diagnosticados de FA, pero que estaban en ritmo sinusal en el registro del día del examen, es decir, pacientes con FA no permanente) mostraron diferencias significativas entre los diagnosticados de FA y los no diagnosticados (tabla 4).

En el análisis de las características de la hemodiálisis, la diálisis sin heparina y el uso de heparina de bajo peso molecular como anticoagulante del circuito fueron diferentes en los pacientes con FA. El tiempo en diálisis y la ganancia de peso en el intervalo corto interdiálisis estuvieron al límite de la significación estadística (tabla 4).

Se efectuó, así mismo, un análisis de las características de la diálisis en los pacientes que habían entrado en programa sin diagnóstico de FA (n=225). En este grupo, los que presentaron la arritmia en el seguimiento en diálisis (n=36) no mostraban diferencias respecto a los que permanecieron en ritmo sinusal (n=189), en el uso de catéter tunelizado para diálisis, número de sesiones y horas de diálisis a la semana, hemodiálisis convencional o hemodiafiltración y composición del dializante (concentración de sodio, potasio, calcio y bicarbonato).

La tabla 5 muestra las diferencias en el perfil clínico de los pacientes diagnosticados de FA permanente y FA no permanente.

El análisis multivariante de los pacientes que presentaron la arritmia después de ser incluidos en programa de diálisis muestra que mayor edad y mayor tiempo en diálisis se asociaron de forma independiente a la presencia de FA (tabla 6).

Como era previsible, los pacientes con FA presentaban un riesgo tromboembólico y un riesgo hemorrágico elevado, con un score Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke, Vascular disease, Sex category (CHA2DS2VASc) de 3,5 y un score Hypertension, Abnormal renal and liver function, Stroke, Bleeding, Labile INRs, Elderly, Drug or alcohol (HAS-BLED) de 2,9. Solo un paciente tenía CHA2DS2VASc de 0 y 4de 1. El tratamiento utilizado en la totalidad de los pacientes y el tratamiento antitrombótico utilizado para la prevención de tromboembolias en los pacientes con FA se muestra en la tabla 7.

Los resultados de nuestro estudio muestran que la FA es un problema clínico de primer nivel en las unidades de hemodiálisis. Uno de cada 4pacientes ha presentado la arritmia en alguno de sus patrones clínicos y uno de cada 7la presenta de forma permanente, según las definiciones incluidas en el apartado de pacientes y método.

Los pacientes con FA permanente presentaban un peor perfil cardiovascular, con mayor frecuencia de enfermedad coronaria y diabetes, aunque esto último no alcanzó diferencia estadística.

Nuestro estudio muestra que un alto porcentaje de pacientes inician el tratamiento sustitutivo diagnosticados de FA y que, al mismo tiempo, una elevada proporción desarrollan la arritmia en el seguimiento en programa de diálisis.

Al comparar nuestros datos con la información disponible en la literatura, comprobamos una amplia variación en la prevalencia de la arritmia, que oscila entre 4 y 27%4, que puede ser explicada por diferencias de edad de la población analizada, diferencias regionales o protocolos seguidos para establecer el diagnóstico de FA.

La información disponible en nuestro país proviene de estudios realizados en nuestro centro que muestran una prevalencia e incidencia en la población prevalente del 13,6% y de 3,1/100 pacientes/año de seguimiento, respectivamente11,12 y una prevalencia e incidencia en la población que inicia diálisis del 12,1% y de 5,9/100 pacientes/año de seguimiento, respectivamente13. La diferencia en la prevalencia de la arritmia en el presente estudio y el realizado previamente en nuestro centro en los pacientes prevalentes11 es atribuible a que el estudio de nuestro centro fue realizado al final de los años noventa, a que la población tenía una edad 5años inferior a la del presente análisis y a que no fueron incluidos todos los patrones clínicos de la enfermedad.

En un reciente estudio realizado en una población austriaca con un diseño similar al que estamos comentando y una mediana de edad 2años inferior, la prevalencia de la arritmia fue del 26,5%, muy ligeramente superior a la del presente estudio14.

Cuando comparamos la frecuencia de la FA en la población en diálisis con la de la población general, comprobamos que la prevalencia de la arritmia es 6veces mayor de la que presenta la población española con edad igual o mayor de 40 años9, con unas diferencias muy significativas en el rango de edad entre 50 y 70 años, que se atenúan en la octava década de la vida (fig. 2).

Figura 2.

Diferencias en la prevalencia de FA entre la población general, estudio OFRECE9 y pacientes en diálisis del estudio FAIRC Andalucía. Se muestra en prevalencia total y por franjas de edad.

El estudio OFRECE9 incluyó población con edad igual o mayor de 40 años.

(0.14MB).

La relación de mayor edad y mayor prevalencia de la FA que muestra nuestro estudio es un hallazgo constante en todos los estudios, tanto en la población general9 como en la población en diálisis.

Aunque la FA y la cardiopatía isquémica comparten factores de riesgo comunes, no hemos encontrado asociación entre enfermedad coronaria y arritmia. Sin embargo, en el análisis univariante ha habido asociación de FA y presencia de ondas Q anormales en el ECG, hallazgo que no hemos encontrado descrito con anterioridad. Una posible interpretación podría ser que las zonas de necrosis o fibrosis en el miocardio ventricular que representan las ondas Q anormales pueden estar igualmente presentes en el miocardio auricular y constituir el sustrato anatómico que favorece la aparición de la arritmia.

La intermitencia de la hemodiálisis, con los cambios bruscos del medio interno que conlleva en volemia e iones, es una situación que puede favorecer la presentación de arritmias. El presente estudio no evidenció relación entre el diagnóstico de FA y las características de la diálisis analizadas.

En el grupo de pacientes que fueron diagnosticados de FA después de entrar en programa de diálisis no hubo asociación de la arritmia con la técnica de diálisis. Al igual que en el nuestro, en el estudio ESHOL, la presencia de arritmias evaluadas por los ingresos hospitalarios o muerte por esta causa fue similar entre los pacientes en hemodiafiltración on line y los tratados con hemodiálisis estándar, a pesar de que los episodios de hipotensión fueron menores con la técnica convectiva15.

La composición electrolítica del dializante no fue diferente en los pacientes diagnosticados de FA. Aunque no existe información de estudios controlados sobre la asociación causal de trastornos electrolíticos y FA crónica en la población en diálisis, algunos estudios han encontrado cambios electrocardiográficos, como un intervalo QT alargado y los niveles séricos prediálisis de potasio y calcio bajos16. La relación entre los niveles de iones prediálisis y los del dializante no está completamente aclarada. Una reciente publicación del estudio DOPPS muestra que la hiperpotasemia prediálisis se asocia a la presentación de arritmias, pero no evidencia la asociación de arritmias con diferentes concentraciones de potasio en el dializante para cualquier nivel de potasio sérico17.

En un estudio español, aunque con distinto diseño al nuestro, para una misma concentración de potasio en el dializante (K: 1,5 mEq/L), los cambios del potasio sérico intradiálisis en los pacientes que presentaron arritmias fueron similares a los que experimentaron los pacientes que no las presentaron7, lo que señala que son necesarias otras condiciones, posiblemente alteraciones de la estructura cardiaca, para que se produzca la arritmia.

El perfil de riesgo tromboembólico de los pacientes en FA determinado por la escala CHA2DS2VASc18 es elevado, como ocurre en la práctica totalidad de los estudios que analizan este aspecto. En nuestro estudio puede incluso estar infravalorado, ya que no hemos incluido la presencia de insuficiencia cardiaca, al no disponer de ecocardiograma que estime la función ventricular y considerar que el diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca en la población en diálisis presenta dificultades en un estudio de estas características19. Este elevado perfil de riesgo se ha traducido en una mayor tasa de eventos tromboembólicos y mortalidad respecto a los pacientes en ritmo sinusal en los estudios realizados en nuestra institución13,20,21. Igualmente elevado y concordante con la información disponible es el riesgo hemorrágico determinado por la escala HASBLED22.

La decisión de instaurar tratamiento anticoagulante en estos pacientes es uno de los temas que más controversia ha generado en los últimos años23-25. Nuestro estudio muestra que el 17,1% de todos los pacientes en hemodiálisis en Andalucía y más de la mitad de los pacientes con FA estaban o habían estado en tratamiento con derivados cumarínicos. Creemos que se trata de una información relevante acerca de la actitud de los cardiólogos y nefrólogos responsables de estos pacientes ante el problema de la prevención de tromboembolias en los pacientes en diálisis con FA.

En un estudio de diseño transversal realizado en 89 centros de hemodiálisis de España que representaban el 29% de los centros a nivel nacional, el porcentaje de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales era muy parecido (18,4%) al del presente análisis26.

Otro aspecto de igual transcendencia respecto al tratamiento antitrombótico es la utilización de los antiagregantes en las unidades de diálisis. Aunque existen recomendaciones que consideran que los pacientes con enfermedad renal crónica se encuentran entre los grupos con mayor riesgo para presentar eventos ateroescleróticos y podría ser razonable el uso de ácido acetil salicílico en prevención primaria27, la falta de evidencia del beneficio de esta actitud, junto con el riesgo hemorrágico que conlleva28,29, debería hacer reconsiderar el uso de estos fármacos en prevención primaria. En el presente estudio el porcentaje de pacientes en tratamiento con uno o 2antiagregantes era del 51,1%, porcentaje muy similar al aportado por el estudio español sobre anticoagulación en hemodiálisis previamente mencionado26. El 23,8% de los pacientes con FA no tenían enfermedad vascular documentada y seguían tratamiento con antiagregantes. El 62% de los pacientes de nuestro estudio con esta terapia no presentaban enfermedad vascular documentada. Suponemos que en el primer caso el tratamiento había sido indicado para la prevención de tromboembolias y en el segundo como prevención primaria. Creemos que en ambas situaciones la indicación del tratamiento antiagregante debería ser reconsiderada, al no estar indicado para la prevención de tromboembolias en los pacientes con FA10, no existir evidencia de su beneficio en el segundo caso y suponer un riesgo hemorrágico considerable28,29.

El tamaño de muestra del estudio se planteó para obtener una precisión del 5% en la estimación de una proporción, mediante un intervalo de confianza al 95% bilateral, teniendo en cuenta un porcentaje de pérdidas del 10%. Finalmente, las pérdidas han sido del 11,6%, por lo que la precisión de la estimación de la proporción en el presente estudio es de un 5,04%.

La prevalencia real de la arritmia puede estar infraestimada. Los pacientes sin episodios de FA previamente documentados y que estaban en ritmo sinusal en el ECG realizado el día de examen podían haber presentado en algún momento episodios no detectados. Esta es una limitación presente en todos los estudios epidemiológicos que analizan la FA9. Por otro lado, el ECG fue realizado antes del inicio de la diálisis o en la primera hora, cuando los cambios electrolíticos y la tasa de ultrafiltración son menos pronunciados. En el estudio español previamente mencionado la presentación de arritmias supraventriculares se incrementó a lo largo de diálisis, con mayor manifestación en la última hora7.

Concluimos señalando que la FA es un problema relevante en las unidades de diálisis.

La falta de protocolos de manejo, fundamentalmente en lo que respecta a la prevención de tromboembolias, hace que las decisiones terapéuticas representen un auténtico dilema para los nefrólogos y cardiólogos responsables. La realización de estudios controlados y aleatorizados o, en su defecto, la elaboración de documentos de consenso de expertos se hace cada vez más necesaria.

Trabajo financiado por el proyecto código PI11/02275, integrado en el Plan Estatal de I+D+i 2008-2011 del ISCIII-Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación y cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

Los autores declaran no tener conflictos de interés.