Introducción: La hepatitis C crónica en pacientes en diálisis es mayor que en la población general. El estudio SHECTS, tiene como objetivos analizar el nivel de estudio y seguimiento de los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) en hemodiálisis y determinar su prevalencia actual. Método: Estudio de cohorte multicéntrico nacional, realizado entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011. Se envió un cuaderno de recogida de datos a todas las unidades de hemodiálisis de España para incluir información de la unidad y de la situación nefrológica y hepatológica de sus pacientes VHC-positivos. Resultados: Participaron en el estudio 187 unidades de hemodiálisis (71 hospitalarias). La prevalencia del VHC se estimó en el 5,6 %. La causa más frecuente de enfermedad renal crónica fue la glomerular (25 %); del 72,1% de los pacientes que se había sometido a una biopsia renal, el 23,2 % presentaba una glomerulonefritis que podía estar asociada al VHC. No se siponía del genotipo en el 64 %, ecografía hepática en el 61,3 %, biopsia hepática en el 87,7 %. Un tercio era seguido por un digestólogo. El 26,6 % había recibido tratamiento antiviral, con respuesta viral sostenida en el 35,3 % y suspensión del tratamiento en el 67,4 %. Conclusión: La prevalencia del VHC en hemodiálisis en España ha disminuido notablemente en la última década hasta igualarse a la de países del entorno. Estos pacientes tienen un estudio incompleto de su hepatopatía y los tributarios de tratamiento antiviral y no tratados constituyen un número considerable, a pesar de tener cargas virales bajas y ser candidatos a trasplante renal.
Introduction: The rate of Chronic hepatitis C in dialysis patients is higher than in the general population.The SHECTS study, approved by the Spanish Society of Nephrology, has the goal of analysing the level of examination and follow-up of patients with chronic hepatitis C virus (HCV) infections on haemodialysis, and to determine the current prevalence of these patients. Method: A national, multi-centre, cohort study carried out between September 2010 and September 2011. We sent a data collection folder to all Spanish haemodialysis units to include information regarding each centre and the nephrological/hepatological situation of their HCV-positive patients. Results: A total of 187 haemodialysis units (71 hospital-based) participated in the study. The global prevalence of HCV was estimated at 5.6%. The most common cause of chronic kidney disease was glomerular (25%); of the 72.1% of patients who had undergone a renal biopsy, 23.2% had glomerulonephritis that could have been associated with HCV. Genotyping had not been carried out in 64%, liver ultrasound had not been applied in 61.3%, and liver biopsies were not performed in 87.7%. One-third of all patients received care from a gastroenterologist. Antiviral treatment was administered to 26.6% of patients, with a sustained viral response in 35.3% and suspension of treatment in 67.4%. Conclusion: The prevalence of HCV in patients on haemodialysis in Spain has decreased to the point of reaching similar rates to those of neighbouring countries. These patients receive incomplete analyses of liver condition, and individuals who receive antiviral treatment and untreated patients constitute a large proportion, despite having low viral loads and being candidates for kidney transplants.
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5 es mayor que en la población general. En hemodiálisis, se observa una prevalencia del 13 %, con una alta variabilidad (1-70 %)1, también incluso entre las unidades de hemodiálisis de un mismo país2: es menor del 5 % en el norte de Europa; alrededor del 10 % en el sur de Europa y Estados Unidos, y del 10-50 % y hasta el 70 % en muchos países en vías de desarrollo, incluyendo algunas zonas de Asia, Latinoamérica y norte de África3-5. Se ha logrado disminuir la incidencia de la infección por el VHC a menos del 1-2 % en países desarrollados1,2,6. En España, la prevalencia de la infección por el VHC en hemodiálisis en 1997-2001 se estimó en el 22 %1. En los trasplantados renales, la prevalencia de la infección por el VHC varía entre el 7 y el 40 %, también con una amplia variabilidad geográfica y demográfica1,6-8.
A pesar de la evidencia que existe sobre los beneficios del tratamiento antiviral en los pacientes con hepatitis crónica por el VHC y ERC antes del trasplante renal, solo algunos protocolos de trasplante renal obligan al tratamiento frente al VHC y no suele estar catalogado como un criterio previo al trasplante, sino como una recomendación9-11.
Al no disponer de datos en la literatura médica sobre el nivel de estudio y seguimiento de la hepatitis C crónica de los pacientes en hemodiálisis, surgió la necesidad de realizar un estudio transversal para la recogida de todos los aspectos relacionados, con el fin de detectar mejoras en su diagnóstico y tratamiento y valorar la posibilidad de llevar a cabo un manejo multidisciplinar entre nefrólogos y hepatólogos.
MÉTODO
Se confeccionó un cuaderno de recogida de datos con los parámetros clínicos, analíticos y de pruebas complementarias relacionados con la situación nefrológica y hepatológica de los pacientes, a rellenar a partir de la historia clínica de los pacientes con hepatitis C crónica en hemodiálisis. Este cuaderno fue enviado a todos los Servicios de Nefrología y unidades extrahospitalarias de hemodiálisis de España, recogidos en el Anuario Nacional de Nefrología 2010, editado por Medibooks, junto con una carta de presentación del estudio, para ser cumplimentado por un investigador representante de cada centro. Los cuadernos debían ser devueltos a la dirección de correo del centro coordinador o email de los coordinadores del estudio, para incluir los datos en una base central.
Los pacientes tenían que firmar un consentimiento informado para la prestación de sus datos si el centro sanitario no disponía de una autorización previa para el uso de estos en investigaciones científicas.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del centro coordinador.
El tiempo de realización del estudio fue de septiembre de 2010 a septiembre de 2011.
Variables
- Datos del centro: nombre del centro, número de pacientes en el centro, número de pacientes con infección por el VHC, investigador representante del centro, fecha de recogida de los datos.
- Datos de filiación del paciente: iniciales, sexo, edad, talla, peso.
Situación nefrológica
- Etiología de la insuficiencia renal crónica.
- Tratamiento sustitutivo renal: actual, duración; previos, duración; accesos vasculares (actual, duración; previos, duración). Tratamiento anticoagulante (sí/no): oral (sí/no), dosis, causa; intradiálisis (sí/no), dosis.
- Candidato a trasplante renal (sí/no), activo en lista de espera de trasplante renal (sí/no).
Situación hepática
- Carga viral, genotipo; hábito enólico (sí/no), consumo de etanol al día (menor de 40 g, 40-80 g, mayor de 80 g); coinfección (virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana); transaminasas glutámico-oxalacéticas (GOT), transaminasas glutámico-pirúvicas (GPT), gammaglutamiltransferasa (GGT), fosfatasa alcalina, bilirrubina directa, bilirrubina total, albúmina, creatinina, International Normalized Ratio (INR), tiempo de protrombina.
- Tratamiento previo de la infección por el VHC (sí/no): monoterapia con interferón convencional, monoterapia con interferón pegilado, terapia combinada (ribavirina e interferón); duración del tratamiento; suspensión del tratamiento (sí/no), causa.
- Hipertensión portal (sí/no): hiperesplenismo (sí/no), ascitis (sí/no), varices esofágicas (ausentes, pequeñas, grandes). Complicaciones de la hipertensión portal (sí/no): hemorragia digestiva alta (sí/no), peritonitis bacteriana espontánea (sí/no), encefalopatía hepática (sí/no).
- Tratamiento con betabloqueantes (sí/no).
- Cirrosis hepática (sí/no).
- Candidato a trasplante hepático (sí/no/no evaluado).
- Lista de espera de trasplante hepático (sí/no).
- Seguimiento por el Servicio de Aparato Digestivo (sí/no).
- Pruebas complementarias: gastroscopia (sí/no), descripción; colonoscopia (sí/no), descripción; ecografía hepática (sí/no), diámetro de la vena porta, flujo de la vena porta, diámetro esplénico, ascitis; hemodinámica hepática (sí/no), gradiente de presión venoso hepático; biopsia hepática (sí/no), descripción.
Autovaloración del cuestionario
- ¿Le ha ayudado el cuestionario a valorar el manejo que realiza sobre sus pacientes con VHC? (sí/no)
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados a través del programa SPSS versión 18. Se utilizó la t de Student para las variables con distribución normal y el test de Mann-Whitney si no cumplían el principio de normalidad. La relación entre las variables cualitativas de dos o más categorías se llevó a cabo mediante el test de χ2.
RESULTADOS
Datos de los centros participantes
De los 366 centros de hemodiálisis españoles registrados en el Anuario Nacional de MediBooks en 2010, 14 habían desaparecido por traslado, fusión, cierre o cambio de nombre, estando activos 352: 180 hospitalarios y 172 extrahospitalarios. Participaron en el estudio 187 centros (53,1 %): 71 hospitalarios (38 %) y 116 extrahospitalarios (62 %); todos mandaron sus datos de prevalencia y 50 centros enviaron el cuaderno de recogida de datos completo. En la figura 1 se representa el porcentaje de participación por comunidades autónomas.
De los 12.472 pacientes registrados, 708 presentaban una hepatitis C crónica, lo que constituyó una prevalencia de la infección crónica por el VHC en pacientes de hemodiálisis en España del 5,6 %, a partir de la muestra encuestada. El 75,9 % de los centros tenía al menos un paciente VHC-positivo en hemodiálisis.
Datos de filiación de los pacientes
Se recibieron los cuadernos de recogida de datos de 232 pacientes (57,2 % hombres), con una edad media de 58,8 ± 15,1 años (rango de 24 a 88 años). El índice de masa corporal fue de 24 ± 5,3 kg/m2 (15-19,9 kg/m2, 23,2 %; 25-29,9 kg/m2, 19 %; mayor de 30 kg/m2, 28,2 %).
Situación nefrológica
Las características correspondientes a la situación nefrológica de los pacientes se muestran en la tabla 1. La causa más frecuente de ERC fue la etiología glomerular (25 %), seguida de la diabética (17 %) (figura 2). El 72,1 % de los pacientes se había sometido a una biopsia renal, presentando el 23,2 % una glomerulonefritis con posible asociación al VHC (tabla 2).
El tiempo en hemodiálisis fue de 54 meses de mediana (4,5 años), con un rango de un mes a 32 años. El 64,9 % de los pacientes era portador de una fístula arteriovenosa; el 31,4 % y el 82,3 % habían tenido con antelación al menos un catéter tunelizado y temporal, respectivamente.
El 19,7 % de los pacientes no recibía anticoagulación intradiálisis; de los que sí la recibían, un 63 % lo hacía con heparina sódica y un 37 %, con heparina de bajo peso molecular. Un 11 % realizaba tratamiento con anticoagulantes orales por alguna de las siguientes causas: fibrilación auricular (40 %), cardiopatía isquémica (20 %), prótesis valvular (15 %), trombosis venosa profunda (10 %), arteriopatía periférica (10 %), síndrome antifosfolípido (10 %), trombosis del acceso vascular (5 %).
Un 8,4 % había estado previamente en diálisis peritoneal.
Con respecto a sus antecedentes personales, el 11,6 % de sus pacientes tenía hábito enólico. El 5,7 % estaba coinfectado por el virus de la hepatitis B y un 6,7 %, por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Situación hepatológica
Las características correspondientes a la situación hepatológica de los pacientes se muestran en la tabla 3.
Con respecto a sus antecedentes personales, el 11,6 % de los pacientes tenía hábito enólico. El 5,7 % estaba coinfectado por el virus de la hepatitis B y un 6,7 %, por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Del 36 % de los pacientes cuyo genotipo se conocía, el 87,8 % era del tipo 1; el 2,7 %, del 2; el 2,7 %, del 3; el 1,4 %, del 4. La mayoría de los pacientes tenía una carga viral baja (menos de 600.000 copias, el 72,7 %) o muy baja (menos de 400 copias, el 42,7 %). El 24,3 % tenía elevación de la GPT (superior a 28 U/l) y el 27,2 %, de la GGT.
Los pacientes se habían sometido a las siguientes pruebas complementarias: ecografía hepática, 38,7 %; biopsia hepática, 12,3 %; gradiente de presión venoso hepático, 2,1 %; gastroscopia, 28,8 %; colonoscopia, 19 %. Del 12,3 % de los pacientes en los que se había realizado una biopsia hepática, el 23,8 % tenía una histología F0; el 23,8 %, F1; el 28,5 %, F2; el 4,7 %, F3; el 4,7 %, F4; en el 14,5 % no se determinó el grado de fibrosis por muestra insuficiente. Se había biopsiado el 42,8 % de los pacientes que presentaba hipertransaminasemia. Se hallaron datos analíticos, radiológicos o endoscópicos de hipertensión portal en el 11,1 % de los pacientes, mientras que el 3,8 % había sufrido complicaciones derivadas (hemorragia varicosa, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea).
Un tercio de los pacientes (36,6 %) era seguido periódicamente por el Servicio de Aparato Digestivo.
El 26,6 % había recibido tratamiento antiviral: el 4,7 %, con interferón convencional; el 10,9 %, con interferón pegilado; el 9,9 %, con interferón pegilado y ribavirina; el 1 % había recibido al menos dos tratamientos diferentes. En el 35,3 % de los pacientes tratados se obtuvo respuesta viral sostenida. Recibieron tratamiento antiviral: el 28 % de los pacientes con hipertransaminasemia, el 36,1 % de los pacientes con una etiología glomerular asociada al VHC y el 51,4 % de los pacientes en seguimiento por Aparato Digestivo. Del 51,4 % de los pacientes activos en lista de espera de trasplante renal que recibió tratamiento, un 44,4 % obtuvo respuesta viral sostenida. El tratamiento tuvo una duración media de 7,4 ± 5 meses; el 67,4 % había suspendido el tratamiento: el 35 % por ausencia de respuesta, el 31 % por anemia, el 21 % por intolerancia, el 3 % por psicosis secundaria, el 10 % por otros motivos.
Los mismos pacientes candidatos a trasplante hepático estaban en lista de espera (1,6 %); un 32,8 % no había sido evaluado para trasplante hepático.
Autovaloración del cuestionario
El 83,8 % de los investigadores valoró positivamente la influencia que el cuestionario había tenido en su autoevaluación sobre el manejo que realizaban en sus pacientes VHC-positivos.
DISCUSIÓN
Este estudio sitúa la prevalencia de la hepatitis C crónica en hemodiálisis en España en el 5,6 %, similar a la de países europeos del entorno. La reducción que experimenta la prevalencia del VHC en hemodiálisis en España desde 2001 puede ser debida a varias causas. Es posible que se haya producido la muerte de algunos pacientes infectados por transfusiones contaminadas antes de los años noventa. Además, las medidas de prevención llevadas a cabo por la Sociedad Española de Nefrología pueden haber contribuido a disminuir el contagio, ya que la mayor parte de los centros a lo largo de la década de 2000 a 2010 han adoptado alguna medida de aislamiento12. El estudio de prevalencia realizado en 1997-2001 incluía una veintena de centros, lo que también puede haber originado un sesgo de muestra. A pesar de los intentos de concentrar a los pacientes VHC-positivos en unidades específicas, el 75,9 % de los centros de hemodiálisis en España tiene al menos un paciente con hepatitis C crónica, por lo que siguen existiendo fuentes de infección que obligan a hacer esfuerzos sobre las medidas de profilaxis del contagio, más que sobre la distribución de los pacientes.
A diferencia de los pacientes VHC-negativos, que presentan la hipertensión arterial y la diabetes como causa de su ERC, los pacientes con hepatitis C crónica tienen como etiología más frecuente una glomerulonefritis, en el 23,2 % con posibilidad de asociación al VHC (glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa con o sin crioglobulinemia). El tiempo en hemodiálisis es elevado (54 meses de mediana), con un rango muy amplio (un mes a 32 años), lo que ayudaría a entender la mayor probabilidad de infección al existir un mayor tiempo de exposición, así como una mayor recomendación al haber una expectativa de vida prolongada. Destaca el alto porcentaje de pacientes que no precisa anticoagulación intradiálisis sin estar anticoagulados (19,7 %), lo que haría descartar diferentes coagulopatías, entre ellas la secundaria a hipertensión portal. Aunque el número de candidatos a trasplante renal es alto, menos de la mitad está incluido en lista de espera. Como en los pacientes VHC-negativos, el uso de catéteres temporales y tunelizados es elevado y en muchos casos se produce en sujetos tributarios de la fístula arteriovenosa que en la actualidad portan (58,5 % autóloga, 6,4 % protésica).
Los pacientes VHC-positivos presentan factores pronósticos de buena respuesta al tratamiento antiviral, como la carga viral baja (72,7 %) y el grado de fibrosis (un 76,1 % de los pacientes tenía un grado de fibrosis menor o igual a F2). Sin embargo, llama la atención que únicamente un 26,6 % había recibido tratamiento antiviral. Además, solo se había tratado el 28,8 % de los que presentaba hipertransaminasemia, que clásicamente se ha asociado a una mayor actividad necroinflamatoria en estos pacientes, si bien la ERC en hemodiálisis produce hipotransaminasemia y los valores pueden estar infraestimados13. Habían recibido tratamiento antiviral el 36,3 % de los que podían tener una glomerulonefritis secundaria, el 51,4 % de los que estaban en seguimiento por Aparato Digestivo y el 51,4 % de los que estaban en lista de espera de trasplante renal, con un alto porcentaje de suspensión del tratamiento (67,4 %) y, no obstante, con una tasa de respuesta viral sostenida aceptable (44,4 %). Asimismo, el seguimiento por Aparato Digestivo es bajo (36,6 %), teniendo en cuenta que la infección por el VHC puede evolucionar a cirrosis y desarrollar hepatocarcinoma. Llama la atención que el 73,6 % de los pacientes tenía una ecografía, pero únicamente el 38 % con descripción de morfología y dinámica hepática.
La alta valoración que los nefrólogos realizan sobre la utilidad del cuestionario (83,3 %) lleva al planteamiento de estrategias de este tipo con el fin de realizar una autoevaluación del manejo de los pacientes y las actitudes intervencionistas.
Este trabajo es el primero a nivel mundial que valora el grado de estudio y seguimiento de los pacientes VHC-positivos en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis. Pone de manifiesto el escaso nivel de estudio de los pacientes con hepatopatía por el VHC en hemodiálisis y, como consecuencia, su insuficiente seguimiento. Demuestra, además, que existe un considerable grupo de pacientes infectados susceptibles de tratamiento antiviral, lo que evitaría complicaciones secundarias a la hepatopatía, disminuiría las complicaciones postrasplante renal y reduciría el riesgo de contagio del VHC en una Unidad de Hemodiálisis.
Sería necesario establecer protocolos conjuntos de manejo de los pacientes con infección crónica por el VHC en hemodiálisis, con la participación tanto de nefrólogos como de hepatólogos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
ANEXO. Investigadores colaboradores en el estudio multicéntrico español SHECTS
Figura 1. Mapa de España con la participación de los centros de hemodiálisis por comunidades autónomas
Tabla 1. Situación nefrológica de los pacientes VHC-positivos en hemodiálisis
Figura 2. Etiología de la enfermedad renal crónica
Tabla 2. Tipo de glomerulonefritis
Tabla 3. Situación hepatológica de los pacientes VHC-positivos en hemodiálisis
