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Vol. 38. Núm. 1.Enero - Febrero 2018
Páginas 1-108
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Carta al Director
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Denosumab y enfermedad renal crónica avanzada: hipocalcemia severa con riesgo vital
Denosumab anf cronic kidney disease: Severe life-threatening hypocalcemia
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Pilar Monge Rafaela, Ángel Luis Martin de Franciscob, Gema Fernández-Fresnedob,
Autor para correspondencia
nefffg@humv.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria), España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria), España
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Tabla 1. Datos analíticos basales y evolutivos
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Sr. Director:

Hace unos meses publicamos un caso clínico de hipocalcemia severa asintomática tras una dosis de denosumab en un paciente con enfermedad renal crónica avanzada1. Ahora comunicamos un nuevo caso, esta vez con riesgo vital para la paciente. Creemos importante remitir este nuevo caso, por un lado, por su gravedad y, por otro, por el hecho de que su frecuencia ya no parece tan escasa.

Presentamos el caso de una mujer de 62 años que, entre otros antecedentes, presenta un retraso mental leve, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial de larga evolución y neoplasia de colon 3 años antes. Había sido diagnosticada de enfermedad renal crónica en probable relación con nefroangioesclerosis secundaria a hipertensión arterial, en estadio 4 en la actualidad. Su tratamiento habitual consistía en olmesartán, repaglinida, insulina glargina, atorvastatina, escitalopram, bromazepam, quetiapina y pantoprazol. Seis meses antes, presentó una fractura de cadera tras una caída accidental, con implantación de prótesis total de cadera. El Servicio de Traumatología inició tratamiento con denosumab 60mg cada 6 meses y 1.500mg de carbonato cálcico con 1.000 UI de colecalciferol diarios para tratamiento de osteoporosis. A los 10 días de la administración de denosumab, la paciente presentó un cuadro de malestar general, contractura muscular de cuello y piernas, por lo que acudió a Urgencias. En la analítica realizada se objetivó una hipocalcemia severa de de 5,2mg/dl. Tras reposición hidroelectrolítica, en 3 días se normalizaron los parámetros analíticos y desapareció la clínica. A la semana, la paciente acudió de nuevo a Urgencias por nuevo cuadro de anorexia, diarrea acuosa, malestar general, rigidez muscular e hipotensión, con hipocalcemia severa, hipomagnesemia, acidosis metabólica y empeoramiento de la función renal. Precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para manejo intravenoso de reposición hidroelectrolítica. Se produjo mejoría clínica y analítica. Al alta hospitalaria se mantuvo tratamiento con carbonato cálcico, lactato magnésico y calcitriol (tabla 1).

Tabla 1.

Datos analíticos basales y evolutivos

Parámetros analíticos  Antes del tratamiento  10.° día  13.° día  18.° día  30.° día 
Calcio corregido (mg/dl)  8,62  5,2  8,7  4,5  7,1 
Fósforo (mg/dl)  3,36  3,9  3,8  8,8  2,6 
Magnesio (mg/dl)  1,5  1,4  0,9  1,2 
iPTH (pmol/l)  –  –  –  –  317 
25-OH vitamina D (ng/ml)  –  –  –  – 
Creatinina (mg/dl)  2,19  2,91  2,63  6,1  3,26 
MDRD (ml/min)  17  17  19  15 

La paciente es una mujer con osteoporosis, pero, además, tiene una enfermedad renal crónica avanzada, situación en la que la alteración del metabolismo osteomineral tiene unas peculiaridades distintas, más complejas, con alteraciones tanto en el remodelado como en la tasa de mineralización, con diferentes combinaciones de estas, que dan lugar a difererentes patrones de alteración osteomineral (osteítis fibrosa, enfermedad ósea adinámica, osteomalacia)2,3. Hemos publicado un caso similar de hipocalcemia severa hace unos meses, aunque esa vez fue asintomático. El uso de un potente agente antirresortivo como el denosumab* va a interferir con esos mecanismos, lo que puede dar lugar a un síndrome del hueso hambriento, al inhibir la actividad de los osteoclastos, y provocar severa hipocalcemia. Consideramos que el uso de denosumab en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada requiere una reflexión del riesgo-beneficio y, en caso de necesitar su administración, hacer un exquisito seguimiento de la clínica y de los valores analíticos.

Bibliografía
[1]
P. Monge Rafael, M. Arias, G. Fernandez-Fresnedo.
Hipocalcemia severa tras la administración de una dosis de denosumab en un paciente con insuficiencia renal avanzada.
Nefrologia., 36 (2016), pp. 446-448
[2]
P.D. Millar.
Bone disease in CKD: A focus on osteoporosis diagnosis and management.
Am J Kidney Dis., 64 (2014), pp. 290-304
[3]
J.V. Torregrosa, J. Bover, J. Cannata Andía, V. Lorenzo, A.L. Francisco, I. Martínez, et al.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (S.E.N.-M.M.).
[4]
Prolia (denosumab) solution for injection. Thousand Oaks, CA: Amgen, Inc.; 2016.
[5]
S.R. Cummings, J. San Martin, M.R. McClung, E.S. Siris, R. Eastell, I.R. Reid, et al.
Denosumab for prevention of fractures in posmenopausal women with osteoporosis.
N Engl J Med., 361 (2009), pp. 756-765

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se une con gran afinidad y especificidad al RANKL impidiendo la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los osteoclastos y sus precursores, reduciendo así su actividad y provocando la disminución de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical. Se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis y se administra cada 6 meses. No es preciso ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero existe un riesgo incrementado de hipocalcemia4,5.

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