Los datos se extrajeron del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA), cuya metodología ha sido descrita previamente14-17. En resumen, entre junio de 2008 y octubre de 2010 se llevó a cabo un estudio transversal con una muestra de 12.948 sujetos representativos de la población adulta española no institucionalizada. Se seleccionó a los participantes mediante un muestreo estratificado y polietápico de conglomerados. En primer lugar la muestra se estratificó por provincias y por tamaño de los municipios. En segundo lugar, en cada estrato se seleccionaron aleatoriamente conglomerados en dos fases: municipios y secciones censales. En tercer lugar, los hogares de cada sección se seleccionaron mediante marcado telefónico aleatorio utilizando la guía de teléfonos fijos como marco muestral. Por último, se eligió a los sujetos de los hogares proporcionalmente a la distribución de la población española por sexo y por grupo de edad. Los datos sobre variables sociodemográficas, estilos de vida y uso de servicios sanitarios se recogieron mediante entrevista telefónica y dos visitas al domicilio. En la primera visita se obtuvieron muestras de sangre y orina, y en la segunda se realizó un examen físico y se recogió el consumo alimentario. Todos los participantes dieron su consentimiento escrito y el estudio fue aprobado por los comités éticos de investigación clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid y del Hospital Clínic de Barcelona.

El peso, la talla y el perímetro de la cintura se midieron en cada sujeto en dos ocasiones en condiciones estandarizadas y utilizando una báscula electrónica (modelo Seca 841, precisión de 0,1kg), estadiómetros extensibles portátiles (modelo Ka We 44 444Seca) y cintas métricas inelásticas flexibles con hebilla. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso en kilos dividido por la talla en metros al cuadrado.

La presión arterial (PA) se midió mediante esfigmomanómetros automáticos validados (modelo OMRON M6) con manguitos de tres tamaños según el perímetro del brazo (<22, 22-32 y >32cm). La medida de la PA se llevó a cabo según procedimientos estandarizados y se realizaron dos series de tres medidas a intervalos de 1-2min y separadas 90min. La cifra de PA utilizada para el análisis fue la media de las 5 últimas lecturas referidas. Se recogieron datos sobre el consumo de tabaco. La actividad física se evaluó mediante el cuestionario español del estudio European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)18, que combina el análisis de la actividad física en el trabajo y durante el tiempo de ocio en cuatro niveles (muy activo, moderadamente activo, moderadamente inactivo e inactivo). También se recogieron datos sobre ECV previamente diagnosticada por un médico. Todas las variables se definieron de acuerdo a las guías internacionales correspondientes19,20.

Las muestras de sangre —tras ayuno de 12h— y de orina (toma aislada) se obtuvieron en los domicilios de los sujetos. Las determinaciones de laboratorio se realizaron de forma centralizada en el Centro de Diagnóstico Biomédico del Hospital Clínic de Barcelona, utilizando procedimientos estandarizados y controles de calidad14-17. Las determinaciones de glucosa, hemoglobina A1c, colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos se llevaron a cabo mediante métodos enzimáticos, y el colesterol LDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald. La creatinina se determinó mediante la reacción con el picrato alcalino descrita por Jaffé, y la albuminuria se determinó por método inmunoturbidimétrico optimizado con polietilenglicol.

La ERC se definió según las guías actuales Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)1, utilizando el filtrado glomerular estimado (FGe) calculado mediante la ecuación CKD-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) y la albuminuria medida por el cociente albúmina/creatinina (CA/C). La ERC se definió por un FGe reducido <60ml/min/1,73m2 o por un CA/C aumentado ≥30mg/g. Los sujetos se clasificaron en las seis categorías de FGe propuestas en las guías KDIGO (estadios G1, G2, G3a, G3b, G4 y G5 correspondientes a FGe ≥90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29 y <15ml/min/1,73m2, respectivamente); en las tres categorías de albuminuria (A1, A2 y A3, correspondientes a CA/C <30, 30-300 y >300mg/g, respectivamente), y se establecieron seis estadios de ERC: ERC G1 o estadio1 para un FGe G1 con albuminuria aumentada A2 o A3, ERC G2 o estadio2 para un FGe G2 con albuminuria aumentada A2 o A3, ERC G3a o estadio3a para un FGe G3a con normoalbuminuria A1 o albuminuria aumentada A2 o A3, ERC G3b o estadio3b para un FGe G3b con normoalbuminuria A1 o albuminuria aumentada A2 o A3, ERC G4 o estadio4 para un FGe G4 con normoalbuminuria A1 o albuminuria aumentada A2 o A3, y ERC G5 o estadio5 para un FGe G5 con normoalbuminuria A1 o albuminuria aumentada A2 o A3. Los sujetos también se clasificaron de acuerdo a la tabla 6×3 de estratificación del riesgo de las guías KDIGO (6 categorías de FGe×3 categorías de albuminuria) para estimar los porcentajes de sujetos en riesgo moderado, alto y muy alto de complicaciones de la ERC.

Se evaluaron un total de 10 factores clásicos de riesgo de ECV: edad, hipertensión arterial (HTA), obesidad, obesidad abdominal, tabaquismo activo, diabetes, colesterol LDL aumentado, colesterol HDL bajo, hipertrigliceridemia y sedentarismo. La edad de riesgo se consideró como >65años en varones y >55años en mujeres. La HTA se definió como una PA sistólica ≥140mmHg o una PA diastólica ≥90mmHg o estar recibiendo tratamiento antihipertensivo farmacológico19. La obesidad se definió por un IMC ≥30kg/m2, y la obesidad abdominal por un perímetro de cintura >102cm en hombres y >88cm en mujeres. La diabetes se definió por una glucosa basal ≥126mg/dl o por una hemoglobina A1c ≥6,5% o estar recibiendo fármacos antidiabéticos orales o insulina20. Las definiciones de los parámetros lipídicos alterados fueron un colesterol LDL >115mg/dl, un colesterol HDL <46mg/dl en mujeres y <40mg/dl en hombres, una trigliceridemia >150mg/dl y un colesterol total >190mg/dl o estar recibiendo fármacos hipolipemiantes19. El hábito sedentario se definió por una actividad física menor que moderada. El riesgo cardiovascular (riesgo de muerte cardiovascular en 10años) se estimó, en sujetos sin ECV establecida, mediante la ecuación Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) para regiones europeas de riesgo bajo, que incluyen a España, y se consideró como alto riesgo cuando el resultado fue ≥5%19.

De los 12.948 participantes en el estudio se excluyeron 192 por falta de datos sobre los valores de creatinina o albuminuria y 1.251 por falta de datos acerca de los valores de PA, variables sociodemográficas o valores analíticos distintos a los parámetros de función renal. Un total de 11.505 sujetos fueron válidos para el análisis (88,9% de la muestra total).

Los análisis se adaptaron a la complejidad del diseño muestral mediante ponderación de las observaciones y las varianzas se corrigieron para obtener intervalos de confianza (IC) para los resultados principales. La t de Student y ANOVA se utilizaron para comparar medias y el test χ2 se utilizó para comparar proporciones. Se examinaron también las tendencias de prevalencia de ERC por tramos de edad y por número de factores de riesgo de ECV (p de tendencia).

Finalmente, se realizó un análisis de regresión logística multivariable sobre los factores asociados con la ERC. Las variables sociodemográficas y los factores de riesgo de ECV que se asociaron con la ERC en el análisis univariante o que se consideraron a priori como clínicamente relevantes se incluyeron en el análisis multivariable. Los resultados se expresaron como odds ratios (OR) con IC del 95%.

La significación estadística se estableció en un valor p<0,05 con 2 colas. Los análisis se llevaron a cabo con el programa informático SPSS 18.0 (IBM, Armonk, NY).

La prevalencia mundial estimada de ERC ha sido del 11,8% en mujeres y del 10,4% en varones7. Se han descrito diferencias de prevalencia muy amplias tanto en relación con áreas geográficas y género (desde el 4,1% en mujeres en Arabia Saudí hasta el 25,7% en varones en El Salvador) como en relación con variables económicas (8,6% en hombres y 9,6% en mujeres de países de ingresos altos frente al 10,6% en hombres y al 12,5% en mujeres en países de ingresos medios o bajos)7. En China la prevalencia estimada de ERC ha sido del 10,8%8.

En Europa la prevalencia de ERC ha oscilado entre el 3,3% en Noruega y el 17,3% en el noreste de Alemania10. En España, la prevalencia de ERC en el presente análisis ha sido más elevada que en un estudio previo (Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal en España [EPIRCE]), del 15,1% frente al 9,2%21. Esta diferencia puede deberse principalmente a las diferencias metodológicas entre ambos estudios, si bien pudieran estar produciéndose cambios evolutivos en el tiempo. En Estados Unidos la prevalencia de ERC estadios1-4 en adultos mayores de 20años fue del 13,1% a principios de los años 2000 y del 13,7% en subpoblaciones de origen hispano/latino5,9. Con los datos disponibles puede colegirse que la prevalencia de ERC en España es similar a la observada en Estados Unidos y, consideraciones metodológicas aparte, más elevada que en muchos países europeos10.

La ECV es común en los pacientes con ERC y con frecuencia está infradiagnosticada e infratratada12. Las guías europeas actuales sobre prevención cardiovascular22 indican que la presencia de «microalbuminuria» o de una reducción moderada del FGe (30-60ml/min/1,73m2) establece un riesgo elevado de ECV, y que la presencia de proteinuria o de una reducción grave del FGe (<30ml/min/1,73m2) debe considerarse como una situación de muy alto riesgo cardiovascular. La ERC se asocia con un riesgo elevado de ECV con independencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, que, por otra parte, son más prevalentes entre los pacientes con ERC. Determinados mediadores de inflamación y promotores de la calcificación vascular pueden explicar la asociación ERC-ECV incluso tras el ajuste por factores clásicos de riesgo cardiovascular13,23. En nuestro estudio, y en concordancia con observaciones poblacionales previas5,8,9, la prevalencia de ERC en situación de alto o muy alto riesgo según el sistema de estratificación de las guías KDIGO fue bajo. La prevalencia de un FGe <30ml/min/1,73m2 fue del 0,20% y la correspondiente a la proteinuria fue del 0,30%. La mayoría de la población que presentó ERC se situó en un riesgo moderado de complicaciones cardiorrenales, lo que establece un importante margen para la prevención en estos sujetos.

La prevalencia de ERC fue más elevada a medida que el número de factores de riesgo cardiovascular aumentaba. La mayoría de los sujetos presentaron entre 2 y 6 factores de riesgo de ECV y un riesgo consiguiente de ERC relativamente moderado. En esta situación radica un notable potencial preventivo para establecer estrategias tanto individuales (dirigidas fundamentalmente a los sujetos de alto riesgo) como colectivas (dirigidas fundamentalmente a los sujetos de riesgo moderado). De acuerdo con estos resultados, y en concordancia con estudios previos5,8,9,24, el foco principal de atención para la detección de la ERC en la población serían los sujetos mayores, particularmente los varones, y los sujetos con HTA, diabetes, colesterol HDL bajo, sedentarismo o ECV establecida.

Las principales fortalezas del estudio fueron la amplitud de la muestra, la representatividad de la misma en lo referente a la población adulta española y la utilización de la metodología estandarizada propuesta actualmente para la evaluación de la prevalencia de ERC en poblaciones. El estudio muestra una serie de limitaciones. Por un lado, y al igual que la mayoría de los estudios de base poblacional, no se llevó a cabo el seguimiento analítico correspondiente a los 3 meses para establecer el diagnóstico de ERC. Este protocolo es básico en el diagnóstico a nivel de individuo/paciente, pero las implicaciones de utilizar una única determinación de FGe o de albuminuria en estudios epidemiológicos están bien establecidas. Por otro lado, la muestra no incluyó población institucionalizada, habitualmente de mayor edad y morbilidad, lo que pudo conllevar una infraestimación de la prevalencia de ERC. Además, también pudo producirse un sesgo de selección debido a que la principal razón para declinar la participación en el estudio fue la necesidad de obtener una muestra de sangre. Por último, el diseño transversal del estudio no permitió obtener conclusiones causales sobre las variables relacionadas con la ERC.

La prevalencia de ERC en España se situó en torno al 15%, una cifra más elevada de las hasta ahora conocidas y similar a la observada en series de Estados Unidos. La ERC fue más prevalente en varones, en sujetos de edad avanzada y en sujetos con ECV o con factores de riesgo cardiovascular. La observación de una relación continua y creciente entre la prevalencia de ERC y la acumulación de factores de riesgo de ECV sugiere que la ERC, a nivel poblacional, puede considerarse una condición cardiovascular.