Información de la revista
Vol. 37. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2017
Páginas 461-562
Vol. 37. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2017
Páginas 461-562
Carta al Director
Open Access
Embolismo paradójico como causa de trombosis precoz de fístula arteriovenosa para hemodiálisis
Embolism as a cause of early thrombosis of arteriovenous fistula for hemodialysis
Visitas
7596
María Dolores Arenasa,
Autor para correspondencia
lola@olemiswebs.net

Autor para correspondencia.
, Rebeca Pérezb, Jose Angel Rodriguezc
a Servicio de Nefrología, Vithas Hospital Internacional Perpetuo, Alicante, España
b Servicio de Cirugía Vascular, Vithas Hospital Internacional Perpetuo, Alicante, España
c Servicio de Cardiología, Vithas Hospital Internacional Perpetuo, Alicante, España
Este artículo ha recibido

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo
Sr. Director:

Las trombosis del acceso vascular (AV) suele deberse a problemas técnicos y/o tamaño arterial o venoso pequeño, obesidad, edad avanzada, diabetes mellitus, sexo femenino y FAV en muñeca.

Presentamos un caso, no descrito previamente, de trombosis precoz de FAV, secundario a embolismo paradójico por un foramen oval permeable (FOP). Se trata de un varón de 80 años, que tras 7 años en DP pasa a HD por infradiálisis. Se realiza FAV húmero-perforante izquierda que se trombosa a las 24h. Reintervenido se detectan vasos permeables y un trombo en el tercio medio de la arteria humeral que sugiere un embolismo arterial. Se realiza tromboembolectomía con éxito y se anticoagula. En el ECG presentaba ritmo sinusal y la ecocardiografía no mostró alteraciones. Se realiza ecocardiografía transesofágica (ETE) que muestra FOP con paso de burbujas precoces tras la inyección de suero salino agitado. En la aorta torácica descendente se observó una placa aterosclerosa fibrocalcificada gigante con irregularidades y contenido trombótico que ocupaba el 40% de la luz.

Posteriormente presentó AIT y pérdida de facultades intelectuales con isquemia crónica de pequeño vaso y lesiones sugestivas de ateroembolia por cristales de colesterol en miembros inferiores con dolor severo, livedo reticularis, lesiones cianóticas digitales puntiformes y cianosis del primer dedo del pie izquierdo con pulsos conservados. Desde entonces se suspende Sintrom® y pasa a HBPM 60mg/24h SC, se añade aspirina y clopidogrel y se aumentan las estatinas a 80mg diarios por indicación de cirugía vascular. Pérdida de 15kg en 8 meses, albúmina 2,1g/día y PCR 57 y anemización severa con aumento de los requerimientos de EPO. El paciente decide abandonar de forma voluntaria la HD.

El embolismo paradójico como causa de trombosis del AV no ha sido descrito previamente en la literatura. El embolismo arterial es una causa poco frecuente de trombosis de fístula1, y aún lo es más el embolismo paradójico2, que es el paso a la circulación arterial de un trombo venoso o localizado en las cavidades cardiacas derechas a través de un defecto cardiaco. El más frecuente es el FOP, con una prevalencia del 25% por autopsia y del 35% mediante ETE3.

El diagnóstico definitivo se realiza si se objetiva en la ecografía un trombo atravesando un defecto septal, pero se admite como diagnóstico: a) embolismo arterial sistémico, en ausencia de fibrilación auricular, de una fuente embolígena situada en las cavidades cardiacas izquierdas o en un lecho arterial proximal; b) cortocircuito derecha-izquierda a cualquier nivel, y c) trombosis venosa y/o embolismo pulmonar o d) si se detecta un FOP, como es este caso3.

El ecocardiograma es una de las herramientas más útiles en el diagnóstico de cardiopatía embolígena. Con la maniobra de Valsalva y la introducción de contraste intravenoso se puede identificar un FOP (sensibilidad: 60% y especificidad: 78%)3. Con la ETE, las posibilidades de diagnóstico mejoran.

El tratamiento del FOP es la anticoagulación y, en casos seleccionados, puede plantearse su cierre quirúrgico o percutáneamente, con una morbilidad del 10%.

Uno de los hallazgos más importantes en este paciente fue la existencia de una gran placa aterosclerosa fibrocalcificada en aorta descendente con trombos en su interior. Este tipo de placas se asocia a un alto riesgo de accidente vascular cerebral y embolización periférica4. En pacientes renales se han descrito calcificación en aorta abdominal en el 81% y severa en el 51% de los casos5, siendo un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular. Estas placas originan 2 tipos de émbolos: tromboémbolos y ateroémbolos (émbolos por cristales de colesterol). Estos últimos se caracterizan por suelta de pequeños émbolos a diferentes lugares, bien espontáneamente (25%) o inducido por intervenciones como cateterismos cardiacos, arteriografías, intervenciones periféricas, o cirugía cardiaca6. En este caso es probable que la intervención de la fistula actuara como factor precipitante.

La mortalidad en pacientes con placas ateroscleróticas extensas en aorta torácica es del 20% a los 3 años, 20% por accidentes vasculares cerebrales y un 7% por otro tipo de eventos embólicos, y hasta un 1% presentan embolismo por cristales de colesterol6.

Aunque se ha atribuido mayor incidencia de ateroembolia en pacientes con placas aórticas aterosclerosas tratados con anticoagulantes, ensayos clínicos randomizados recientes no parecen confirmarlo7.

La base del tratamiento consiste en tratamiento antitrombótico y estatinas. En este momento se recomienda la monoterapia, bien con aspirina 50-325mg diarios o clopidogrel 75mg diarios frente al tratamiento combinado8 o al tratamiento con warfarina9. No existen datos respecto al uso de anticoagulantes orales no vitamina K dependientes por lo que no se recomiendan.

Este caso ilustra una complicación excepcional del AV, pero dada la elevada frecuencia de arteriosclerosis de los pacientes de HD debe ser considerada.

Bibliografía
[1]
A. Bordils, R. García, J.A. Fonseca, R. Mcclean, C. campos, et al.
Embolismo arterial de fístula arteriovenosa en paciente en hemodiálisis.
NefroPlus, 2 (2009), pp. 40-42
[2]
J. Loscalzo.
Paradoxical embolism: Clinical presentation, diagnostic strategies, and therapeutic options.
Am Heart J, 112 (1996), pp. 141-145
[3]
H. Hara, R. Virmani, E. Ladich, S. Mackey-Bojack, J. Titus, M. Reisman, et al.
Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status.
J Am Coll Cardiol, 46 (2005), pp. 1768-1776
[4]
P.A. Tunick, B.P. Rosenzweig, E.S. Katz, R.S. Freedberg, J.L. Perez, I. Kronzon.
High risk for vascular events in patients with protruding aortic atheromas: A prospective study.
J Am Coll Cardiol, 23 (1994), pp. 1085-1090
[5]
E. Honkanen, L. Kauppila, B. Wikström, P.L. Rensma, J.M. Krzesinski, K. Aasarod, CORD study group, et al.
Abdominal aortic calcification in dialysis patients: Results of the CORD study.
Nephrol Dial Transplant, 23 (2008), pp. 4009-4015
[6]
F. Scolari, P. Ravani, R. Gaggi, M. Santostefano, C. Rollino, N. Stabellini, et al.
The challenge of diagnosing atheroembolic renal disease: Clinical features and prognostic factors.
Circulation, 116 (2007), pp. 298-304
[7]
J.L. Blackshear, M. Zabalgoitia, G. Pennock, P. Fenster, R. Strauss, J. Halperin, et al.
Warfarin safety and efficacy in patients with thoracic aortic plaque and atrial fibrillation. SPAF TEE Investigators. Stroke Prevention and Atrial Fibrillation. Transesophageal echocardiography.
Am J Cardiol, 83 (1999), pp. 453-455
A9
[8]
P. Amarenco, S. Davis, E.F. Jones, A.A. Cohen, W.D. Heiss, M. Kaste, Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial Investigators, et al.
Clopidogrel plus aspirin versus warfarin in patients with stroke and aortic arch plaques.
Stroke, 45 (2014), pp. 1248-1257
[9]
D.L. Bhatt, K.A. Fox, W. Hacke, P.B. Berger, H.R. Black, W.E. Boden, CHARISMA Investigators, et al.
Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events.
N Engl J Med, 354 (2006), pp. 1706-1717
Copyright © 2017. Sociedad Española de Nefrología
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?