En 2014, más de 600 millones de adultos mayores de 18 años, en todo el mundo, presentaban obesidad. La obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal. Incrementa el riesgo de desarrollar los principales factores de riesgo de la enfermedad renal crónica (ERC), como son la diabetes y la hipertensión, y tiene un impacto directo en el desarrollo de ERC y enfermedad renal crónica terminal (ERCT). En individuos afectados por la obesidad, se produce un mecanismo de hiperfiltración, probablemente compensatorio, para satisfacer la alta demanda metabólica asociada al aumento del peso corporal. El aumento de la presión intraglomerular puede generar una lesión renal estructural e incrementar el riesgo de desarrollar ERC a largo plazo.

La buena noticia es que tanto la obesidad como la ERC asociada son en gran medida prevenibles. La educación y la concienciación de los riesgos que genera la obesidad y la adopción de un estilo de vida saludable que incluya dieta adecuada y ejercicio pueden ayudar a prevenir la obesidad y el daño renal. El presente artículo revisa la asociación de obesidad y enfermedad renal con ocasión del Día Mundial del Riñón 2017.

En las últimas 3 décadas, la prevalencia de adultos con sobrepeso y obesidad (índice de masa corporal [IMC]≥25kg/m2) se ha incrementado sustancialmente en todo el mundo1. En EE. UU., la prevalencia de obesidad ajustada por edad en 2013–2014 fue del 35% en hombres y del 40,4% en mujeres2. El problema de la obesidad también afecta a los niños. En EE. UU. en 2011–2014, la prevalencia de obesidad fue del 17% y la de obesidad extrema del 5,8%, en niños de 2 a 19 años. El aumento en su prevalencia es una preocupación mundial3,4, ya que se prevé un aumento global de un 40% en la próxima década. Los países de bajos y medianos ingresos han mostrado evidencia de la transición nutricional, al pasar del peso normal al sobrepeso y obesidad, como sucedió hace algunas décadas en partes de Europa y EE. UU.5. Esta creciente prevalencia tiene implicaciones tanto para las enfermedades cardiovasculares como para la ERC; el alto IMC es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de ERC6,7.

La mayoría de las definiciones de obesidad están basadas en el IMC (peso [kg] dividido por el cuadrado de la altura [metros]). Un IMC entre 18,5 y 25kg/m2 es considerado por la Organización Mundial de la Salud como peso normal, entre 25 y 30kg/m2 como sobrepeso, y un IMC > 30kg/m2 como obesidad. A pesar de que el IMC es fácil de calcular, solo nos proporciona una pobre estimación de la distribución de la grasa corporal, ya que individuos musculosos o aquellos con más tejido graso subcutáneo pueden tener un IMC tan alto como aquellos individuos con mayor masa grasa intraabdominal (visceral). Este último tipo de IMC elevado está asociado con un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar enfermedad metabólica y cardiovascular. Los parámetros alternativos para medir de forma más precisa la grasa visceral incluyen la circunferencia de la cintura (CC) y el índice cintura/cadera (ICC) > 102cm y 0,9, respectivamente para hombres, y> 88cm y > 0,8 para mujeres. El ICC ha demostrado ser superior al IMC para la correcta clasificación de la obesidad en ERC.

Numerosos estudios poblacionales han demostrado asociación entre obesidad y el desarrollo y progresión de ERC (tabla 1). Un mayor IMC se asocia con la presencia8 y desarrollo9–11 de proteinuria en individuos sin enfermedad renal. Además, en numeroros estudios con gran población de pacientes, un mayor IMC parece asociarse con la presencia8,12 y desarrollo de una menor TFG9,10,13, con una mayor pérdida de la TFG estimada con el tiempo14 y con aumento en la incidencia de ERCT15–18. Un mayor IMC, con obesidad de clase ii en adelante, se ha asociado con una progresión más rápida de la ERC en pacientes con ERC preexistente19. Los pocos estudios que han evaluado la relación entre la obesidad abdominal usando ICC o CC con la ERC describen una asociación entre mayor circunferencia abdominal y albuminuria20, disminución de la TFG8 o incidencia de ERCT21, independientemente del nivel del IMC.

Una mayor cantidad de tejido adiposo visceral medido por tomografía computarizada se ha asociado con una mayor prevalencia de albuminuria en hombres22. La asociación entre obesidad abdominal y pobres resultados clinicos renales, independientes del IMC, se ha descrito también con relación a mortalidad en pacientes con ERCT23 y trasplante renal24, lo que indica un papel directo de la grasa visceral en ello. En general, la asociación entre obesidad y los pobres resultados clínico renales persiste aun después de ajustarse a posibles mediadores de sus efectos cardiovascular y metabólico, como las cifras de tensión arterial elevadas y diabetes mellitus, lo que indica que la obesidad puede afectar en parte la función renal a través de mecanismos no relacionados con estas complicaciones.

Los efectos nocivos de la obesidad se extienden a otras enfermedades como el desarrollo de nefrolitiasis y neoplasias renales malignas. Un alto IMC se asocia con un aumento en la prevalencia25 e incidencia26,27 de nefrolitiasis. También la ganancia de peso corporal a través del tiempo y un mayor índice CC basal se han asociado con una mayor incidencia de nefrolitiasis27. La obesidad se asocia también con algunos tipos de neoplasias malignas, particularmente cáncer renal. En un estudio poblacional del Reino Unido, que incluyó 5,24 millones de individuos, el incremento en el IMC de 5kg/m2 se asoció con un riesgo mayor del 25% de desarrollo de cáncer renal, y atribuyó el 10% de todos los cánceres renales al exceso de peso28. Otro estudio que analizó la carga global de obesidad en la aparición de neoplasias estimó que un 17 y un 26% de todos los cánceres renales en hombres y mujeres, respectivamente, fueron atribuibles al exceso de peso29. La asociación entre obesidad y cáncer renal fue consistente tanto en hombres como en mujeres y entre poblaciones de diferentes partes del mundo, en un metaanálisis que incluyó datos de 221 estudios, de los cuales 17 evaluaron neoplasias renales30. Entre las neoplasias evaluadas en este último estudio, el cáncer renal tuvo el tercer lugar de riesgo más alto asociado con obesidad (riesgo relativo por cada 5kg/m2 de IMC de incremento: 1,24; IC 95%: 1,20-1,28; p<0,0001)30.

La obesidad resulta en una amplia gama de anomalías metabólicas complejas que influyen en las diversas enfermedades que afectan a los riñones. El mecanismo exacto a través del cual la obesidad puede empeorar o generar ERC es aún poco claro. El hecho de que la mayoría de los individuos obesos nunca desarrollen ERC, y que se clasifique hasta un 25% de la población obesa como «metabólicamente saludable», indica que el aumento de peso por sí solo no es suficiente para inducir daño renal31. Algunas de las consecuencias renales deletéreas de la obesidad pueden estar mediadas por ciertas condiciones comórbidas asociadas como la diabetes mellitus y la hipertensión; sin embargo, existen también efectos de la propia adiposidad que pueden impactar directamente sobre los riñones, inducidos por la actividad endocrina del tejido graso, mediante la producción, entre otros, de adiponectina32, leptina33 y resistina34 (fig. 1). Estos incluyen el desarrollo de inflamación35, estrés oxidativo36, metabolismo lipídico anormal37, activación del sistema renina–angiotensina-aldosterona38, incremento de la producción de insulina y mayor resistencia a la insulina39,40.

Figura 1.

Mecanismos responsables mediante los cuales la obesidad causa el daño renal.

(0.13MB).

Estos diversos efectos dan lugar a cambios patológicos específicos en el riñón41, lo que podría expllicar el riesgo elevado de ERC mostrado por algunos estudios observacionales. Estos incluyen la acumulación ectópica de lípidos42 y aumento de los depósitos grasos en el seno renal43,44, el desarrollo de hipertensión glomerular e incremento de la permeabilidad glomerular generada por un estado de hiperfiltración, el cual se asocia al daño en la barrera de filtración glomerular45, y finalmente, el desarrollo de glomerulomegalia46 y glomeruloesclerosis focal y segmentaria41 (fig. 2). La incidencia de la llamada glomerulopatía asociada a obesidad se ha incrementado hasta 10 veces en el periodo comprendido entre 1986 y el año 200041. Es importante destacar que la glomerulopatía asociada a obesidad en ocasiones se presenta en conjunto con otros procesos fisiopatológicos propios de otras enfermedades o de la edad avanzada, perpetuando la generación de mayor lesión renal en pacientes con hipertensión47 o en ancianos14,39.

Figura 2.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria perihiliar relacionada con la obesidad en un marco de glomerulomegalia. Tinción con ácido peryódico de Schiff, aumento original 400x.

Fuente: Cortesía del Dr. Patrick D. Walker, MD; Arkana Laboratories, Little Rock, AR.

(0.2MB).

La obesidad se asocia también con una serie de factores de riesgo que contribuyen a la alta incidencia y prevalencia de nefrolitiasis. Un mayor peso corporal se asocia con menor pH urinario48, aumento de oxalato urinario49 y mayor excreción urinaria de ácido úrico, sodio y fósforo50. Las dietas ricas en proteínas y sodio pueden contribuir a la acidificación de la orina y a la disminución del citrato urinario, lo que también contribuye al riesgo de desarrollo de cálculos renales. La resistencia a la insulina, característica de la obesidad, puede predisponer al desarrollo de nefrolitiasis51 a través del impacto que genera en el intercambio tubular Na-H52, la amoniogénesis53 y la generación de un medio ácido54. Complicando aún más el panorama está el hecho de que algunas terapias de pérdida de peso aumentan el riesgo de desarrollo de cálculos renales. Por ejemplo, la cirugía gástrica puede generar un incremento sustancial en la absorción enteral de oxalato y aumentar el riesgo de nefrolitiasis55.

Los mecanismos que hay detrás del mayor riesgo de aparición de neoplasias renales en individuos obesos se encuentran poco claros. La resistencia a la insulina y, consecuentemente, la hiperinsulinemia crónica así como el incremento en la producción de factor de crecimiento similar a insulina de tipo 1 y numerosos efectos humorales secundarios complejos pueden ejercer efectos estimulantes en el crecimiento de varios tipos de células tumorales56. Más recientemente han surgido otras explicaciones adicionales, tales como las funciones endocrinas del tejido adiposo57, sus efectos en la inmunidad58 y la generación de un estado proinflamatorio con efectos complejos sobre el cáncer59,60.

Teniendo en cuenta la evidencia antes mencionada sobre los efectos abrumadoramente deletéreos de la obesidad en varios procesos patológicos, es un contrasentido que la obesidad se asocie a menores tasas de mortalidad en pacientes con ERC19,61 y ERCT62,63. Se han descrito asociaciones «paradójicas» similares en otras poblaciones, como en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva64, enfermedad pulmonar obstructiva crónica65, artritis reumatoide66 e incluso en pacientes de edad avanzada67. Es posible que el efecto aparentemente protector de un alto IMC sea el resultado de la imperfección del IMC como medida del grado de obesidad, en tanto que no distingue el efecto de la adiposidad y de otros tejidos no adiposos (músculo) sobre el IMC. En este sentido, los estudios que separaron los efectos de una mayor circunferencia de cintura de aquellos con mayor IMC demuestran una reversión en la asociación inversa con la mortalidad23,24. También se ha demostrado que una mayor masa muscular explica al menos algunos de los efectos positivos atribuidos al IMC elevado63,68. Sin embargo, existe evidencia que señala que mayores niveles de adiposidad, especialmente grasa subcutánea (no visceral), se asocian con mejores resultados en pacientes con ERCT62. Tales beneficios pueden estar presentes en pacientes que tienen una corta expectativa de vida, como la mayoría de los pacientes con ERCT69. De hecho, algunos estudios que han evaluado la asociación del IMC con sobrevida dependiente de tiempo en ERCT han demostrado un marcado contraste entre los efectos protectores a corto plazo y los efectos deletéreos a largo plazo de un mayor IMC70. Existen varios presuntos beneficios a corto plazo atribuibles a una mayor masa corporal, especialmente en individuos enfermos. Esto incluye el beneficio de un mejor estado nutricional típicamente observado en individuos obesos, que provee mejores reservas energético-proteicas frente a una enfermedad aguda, una mayor masa muscular con mayor capacidad antioxidante63, menores niveles plasmáticos circulantes de actina y mayores de gelsolina71, que se asocian con mejores resultados. Otras características hipotéticamente benéficas de la obesidad incluyen una mayor estabilidad hemodinámica con mejor respuesta al estrés, y mayor actividad simpática y del sistema renina–angiotensina72; mayor producción de adiponectina73 y receptores solubles del factor de necrosis tumoral alfa74 por el tejido adiposo, que neutralizan los efectos adversos del factor de necrosis tumoral alfa, y mejor unión de endotoxinas circulantes75 por los niveles más altos de colesterol observados en la obesidad y secuestro de toxinas urémicas por el tejido adiposo76.

La obesidad genera daño renal a través de mecanismos directos tales como la alteración en la síntesis de diversas citocinas en el tejido adiposo con potencial nefrotóxico, así como de forma indirecta al desencadenar la aparición de diabetes e hipertensión, 2condiciones que se encuentran entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de ERC. Tal vez, debido a los beneficios observados en la supervivencia de los pacientes obesos con ERC, la prevalencia de ERCT aumentará tanto en EE. UU77. como en Europa78. Las estrategias para controlar la epidemia de ERC relacionada con la obesidad y contrarrestar la evolución a ERC en pacientes obesos representan una de las tareas más importantes que enfrentan los sistemas y administradores de salud, así como los nefrólogos de hoy en día.

La epidemia mundial de obesidad afecta a toda la población del planeta de muchas maneras. Las enfermedades renales, incluyendo ERC, nefrolitiasis y noplasias, se encuentran entre los efectos deletéreos más importantes de la obesidad, con grandes consecuencias perjudiciales que conllevan mayores tasas de morbimortalidad y altos costos tanto para cada individuo como para la sociedad en general. Las intervenciones poblacionales para su control pueden tener efectos benéficos en la prevención tanto del desarrollo como del retraso en la progresión de la ERC. Corresponde a toda la comunidad sanitaria el diseño de estrategias de largo alcance para mejorar la comprensión de los vínculos entre obesidad y las enfermedades renales y así determinar estrategias óptimas para frenar esta marea. El Día Mundial del Riñón 2017 es una gran oportunidad para fomentar la educación y la concienciación con ese fin.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.