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Fecha actualización: 06/06/17
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Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio


Marta Albalate Ramón1, Patricia de Sequera Ortiz1, Mariano Rodríguez Portillo2
 
1Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Infanta Leonor. Madrid
2Jefe de la Unidad de Investigación. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Introducción

El calcio (Ca), el fósforo (P) y el magnesio (Mg) son elementos esenciales en muchos procesos biológicos, por lo que el mantenimiento de su homeostasis es esencial para la supervivencia [1][2].

Antes de pasar a ver cada elemento, conviene recordar que la regulación de la homeostasis del Ca y P depende fundamentalmente de la acción de tres hormonas, llamadas "hormonas calciotropas": la hormona paratiroidea (PTH), el calcitriol (CTR) y la calcitonina (CT), que actúan sobre todo en tres lugares: intestino, hueso y riñón.

-  PTH: hormona polipeptídica que se secreta por las glándulas paratiroides en respuesta a varios estímulos, siendo el principal el descenso del Ca plasmático, que es detectado por el receptor sensor de Ca (CaRS). La PTH secretada aumenta la calcemia mediante tres mecanismos: a) aumento de la reabsorción ósea, b) aumento de la absorción intestinal de Ca y c) aumento de la reabsorción tubular de Ca en los túbulos distal y colector. También tiene una acción fosfatúrica, ya que disminuye la reabsorción tubular de P. La secreción de PTH también está regulada por el CTR, que inhibe la síntesis de PTH. Finalmente, el  P ejerce su acción sobre la secreción de PTH de forma independiente del CTR y el Ca, de forma que la hiperfosforemia estimula y la hipofosforemia disminuye los niveles de ARNm de la PTH.

-  CTR ó 1,25 dihidroxivitamina D: ejerce su acción uniéndose al receptor de la vitamina D (VDR). El VDR se encuentra en muchos tejidos, los implicados en la homeostasis del metabolismo fosfocálcico son:

  • El intestino donde el CTR estimula la absorción de Ca y P.
  • El riñón donde aumenta la absorción tubular de Ca y P.
  • El hueso donde favorece la resorción ósea, aumentando las concentraciones plasmáticas de Ca y P.
  • Las glándulas paratiroideas donde, como se ha explicado antes, el CTR actúa sobre el VDR disminuyendo la síntesis de PTH.

-  CT: hormona polipeptídica sintetizada por las células C tiroideas. Inhibe la reabsorción ósea osteoclástica y como consecuencia de ello, disminuye el Ca sérico. 

Además de estos factores endocrinos clásicos, se están identificando nuevos factores que regulan el metabolismo fosfocálcico. Destacamos el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), que regula la eliminación urinaria de P. El FGF23 se estimula por la carga de P, el calcitriol y la PTH. El FGF23 actúa sobre el riñón disminuyendo la reabsorción de P y reduciendo la síntesis de 1,25 dihidroxi vitamina D (1,25 (OH)2D3) y además estimula la actividad de la 24 hidroxilasa que a su vez reduce los niveles circulantes de 1,25(OH)2 D3 y 25(OH) D. En la paratiroides el FGF23 disminuye la producción de PTH.

Alteraciones de la concentración del calcio sérico Introducción

El Ca es uno de los elementos más abundantes en nuestro organismo. Un adulto tiene 1,4 kg de Ca y el 99% se encuentra en el hueso. Desempeña un papel fundamental en numerosos procesos vitales como la función neuromuscular, la contractilidad cardiaca, la coagulación de la sangre, la mineralización del hueso y distintas acciones hormonales [1][3]. Equivalencias de Ca: 1 mmol = 2 mEq/L = 4 mg/dl.

La concentración de Ca plasmático se sitúa entre 8,9 y 10,3 mg/dl; sin embargo, dentro de la célula la concentración de Ca es 10000 veces menor. El 40% del Ca plasmático está unido a proteínas, principalmente albúmina (por cada 1 g/L de descenso de albúmina, el Ca sérico total disminuye 0,8 mg/dl), por lo que en situaciones de disminución de las mismas debe ser corregido (Calculadora on line). Del resto, el 6% está unido a fosfatos, citrato y bicarbonato y el 54% es Ca iónico. El Ca iónico normal se sitúa entre 4,6-5,1 mg/dl.

Los cambios en el pH modifican el Ca iónico. Los hidrogeniones desplazan el Ca de la albúmina, de forma que una disminución del pH de 0,1, aumenta aproximadamente 0,1 meq/l la concentración de Ca iónico, mientras que la alcalosis disminuye el Ca libre aumentando la unión de Ca a la albúmina. La concentración de Ca iónico puede corregirse en situaciones de alteración del equilibrio ácido-base mediante la siguiente fórmula:

Ca iónico = Ca medido x [1-0,53 x (7,40 - pH medido)]

El balance de Ca normal se mantiene gracias a la acción integrada de las hormonas "calciotropas" en los órganos implicados en la regulación del mismo: el  intestino donde el Ca se absorbe y se secreta, el hueso en el que se deposita y libera el Ca, y por último, el riñón responsable de la excreción.

  • Intestino: El Ca se absorbe en el duodeno y yeyuno por dos mecanismos distintos: a) pasivo, por gradiente químico y eléctrico;  b) activo, dependiente de CTR. La vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porción proximal del intestino delgado; las sales biliares son necesarias para su absorción. Una dieta normal contiene 1 g de Ca/día, en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g, y 0,7-0,8 g se eliminan en la heces.
  • Hueso: La PTH libera Ca del hueso. La CT disminuye la liberación de Ca del hueso pero en humanos influye poco en el mantenimiento de la calcemia. Metabolitos de la vitamina D tienen una acción permisiva en el hueso sobre el efecto calcémico de la PTH.
  • Riñón: El Ca plasmático no unido a proteínas se filtra y el 60% se reabsorbe en el túbulo proximal, esta reabsorción se modifica por las concentraciones de Ca, de forma que en la hipocalcemia aumenta la reabsorción, y la hipercalcemia la disminuye. La reabsorción de Ca aumenta en estados de depleción de volumen y viceversa. Un 20 % del Ca filtrado se reabsorbe en el asa de Henle, la administración de furosemida disminuye la absorción de Ca siempre que no haya depleción de volumen; un 10% se reabsorbe en el túbulo contorneado distal donde las tiazidas y la PTH aumentan la reabsorción de Ca. Finalmente un 3-10% se reabsorbe en el túbulo colector y se aumenta por la acción de: PTH, CTR, CT y estados de depleción de volumen extracelular.
Hipocalcemia

La hipocalcemia se define por una concentración sérica de Ca total por debajo del límite inferior de la normalidad (<8,5 mg/dL o 2,1 mmol/L) y en el caso del Ca iónico <4,6 mg/dl o 1,15 mmol/L.

Antes de diagnosticar una hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de albúmina, ya que el descenso de 1 g/dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/dl de Ca. Para asegurarnos, corregiremos el Ca para la albúmina (Calculadora on line), y si es posible, debemos medir el Ca iónico.          

Ya se han comentado previamente los mecanismos de regulación de la homeostasis del Ca. A modo de resumen, cuando disminuyen los niveles de Ca iónico, de forma casi inmediata se produce un aumento de la secreción de PTH que restaurará la calcemia por tres mecanismos: a) disminución de la excreción urinaria de Ca, por aumento de la reabsorción de Ca en el túbulo distal; b) aumento de la absorción intestinal de Ca mediada por un aumento en la producción de CTR y c) aumento de la resorción ósea.

Etiología

La causa más frecuente de disminución de la concentración plasmática de Ca total es la hipoalbuminemia.

Según el mecanismo fisiopatológico podemos dividir las causas de la hipocalcemia en dos grandes grupos: las causadas por una secreción de PTH insuficiente para normalizar el Ca sérico (hipoparatiroidismo) y aquellas en las que existe una producción normal o elevada de PTH (Tabla 1).

Disminución de la producción o actividad de la PTH

La asociación de hipocalcemia e hiperfosfatemia es distintiva de esta situación. Aunque la hipocalcemia estimula la producción de CTR, éste puede no estar elevado porque la elevación de P y el descenso de PTH actúan disminuyendo su síntesis.

Hipoparatiroidismo [4]

La secreción de PTH está disminuida debido a la destrucción de la glándula paratiroidea (postquirúrgica, autoinmune), a un desarrollo anómalo o a una alteración en la producción y secreción de PTH. Podemos resumir las causas de hipoparatiroidismo en hereditarias o adquiridas.

a. - Hereditario: Se han descrito al menos cuatro mutaciones diferentes que afectan a los genes de la PTH o a los genes responsables del desarrollo de las glándulas paratiroideas. Todos están presentes en el periodo neonatal y cursan con hipocalcemia severa. El hipoparatiroidismo hereditario puede ser aislado, sin afectación de otros órganos, o formar parte de un síndrome congénito complejo, como es el caso del síndrome de DiGeorge, que cursa además con anomalías cardiacas y faciales y desarrollo anormal del timo.

b.- Adquirido:[5]

- Quirúrgico: es la causa más frecuente. Se produce por la extirpación o daño inadvertido de las paratiroides durante la cirugía de tiroides, por la  extirpación de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la cirugía del hiperparatiroidismo o tras cirugías radicales de tumores de cabeza y cuello.

- Radiación de las paratiroides tras tratamiento con yodo radiactivo.

- Autoinmune: se produce por la destrucción de las glándulas paratiroideas mediada por un mecanismo autoinmune. Aparece en el síndrome autoinmune poliglandular tipo I asociado a candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal.

- Infiltración de las paratiroides: la hemosiderosis o hemocromatosis son causa infrecuente de hipoparatiroidismo, al igual que la posible afectación de las paratiroides por metástasis generalizadas.

- Alteraciones del Mg [6]: la hipomagnesemia severa crónica (<1mg/dL) produce un defecto de secreción de PTH y una disminución de la respuesta del hueso a la acción de la PTH, mediado por una depleción intracelular de Mg. Esto puede parecer paradójico ya que en sujetos normales una disminución aguda del Mg estimula la secreción de PTH.  La reposición de Mg corrige el problema con rapidez.

- Alteración en la regulación de la secreción de PTH: se puede producir hipoparatiroidismo por mutaciones que alteran la conversión de prepoPTH en PTH, o mutaciones en el receptor del sensor de Ca (CaSR).

Aumento de la producción o actividad de la PTH

En estos casos la PTH está aumentada en respuesta a la hipocalcemia, en un intento de movilizar el Ca desde el riñón y el hueso y aumentar la producción de CTR.

  • Déficit de vitamina D:[7] la disminución de la producción o acción de la vitamina D es una causa frecuente de hipocalcemia que se acompaña de hipofosforemia. Algunos factores que predisponen al déficit nutricional de vitamina D son: prematuridad, fases de rápido crecimiento óseo, falta de exposición a luz, malabsorción o cirugía intestinal y enfermedad hepatobiliar. Además de hipocalcemia, la deficiencia crónica de vitamina D produce raquitismo en niños, y osteomalacia y reducción de la densidad ósea en adultos.

Diferentes estados de malabsorción producen deficiencia de vitamina D e hipocalcemia: gastrectomía con gastroyeyunostomía, by-pass duodenal, eliminación de grasa en la dieta, enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancreática, enfermedad celiaca, resección intestinal para tratamiento de obesidad, enfermedad de Crohn y diarrea crónica. En estas situaciones puede producirse hipomagnesemia que empeore la hipocalcemia.

En el síndrome nefrótico:[8] existen perdidas de la proteína sérica que transporta la vitamina D.   

La disminución de la hidroxilación tanto hepática (25-hidroxilación) como renal (1-hidroxilación) produce disminución de los niveles tanto de 25(OH) vitamina D como de CTR. En la insuficiencia renal [9], la hipocalcemia es debida principalmente a dos factores: un aumento de fósforo y una disminución de la producción de CTR (ver Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC). Inducirá hiperparatiroidismo secundario causante de osteitis fibrosa.

  • Resistencia a la acción de la vitamina D:

- Raquitismo dependiente de vitamina D:[10]se trata de dos síndromes poco frecuentes de herencia autosómica recesiva. En el tipo I existe un defecto en la actividad de la enzima 1alfa-hidroxilasa en el riñón responsable de la conversión de 25(OH) vitamina D en CTR. Además de hipocalcemia existe pérdida renal de P con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevación de la fosfatasa alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con CTR. El tipo II consiste en un defecto del receptor de vitamina D, los niveles de CTR son elevados pero no ejercen su acción sobre las células diana.

  • Resistencia a la acción de la acción de la PTH:

- Pseudohipoparatiroidismo [11] [12]: es un una enfermedad hereditaria que se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles elevados de PTH. Descrito por primera vez por Albrigt en un grupo de pacientes que además de las alteraciones mencionadas presentaban defectos esqueléticos. Consiste en un defecto de la unión de la PTH a su receptor y/o defecto en la proteina G del receptor que impide la transmisión de las señales intracelulares. Estos enfermos tienen estatura baja, cara redonda y anomalías esqueléticas (braquidactilia). Se han descrito varios subtipos, cada uno con sus propias características.

  • Pérdida de calcio de la circulación:

- Hiperfosfatemia severa [13] [14]: la hipocalcemia se produce porque el Ca precipita, fundamentalmente en el hueso y también en tejidos extraóseos, y porque se inhibe la producción de CTR. Esto puede observarse en situaciones de destrucción celular importante, como la rabdomiolisis y el tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas, en la insuficiencia renal o si se produce un aporte masivo de fósforo (administración oral o enemas).

- Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitación de Ca en las áreas de necrosis.

- Síndrome de hueso hambriento: en enfermos con hiperparatiroidismo secundario y primario con osteitis fibrosa, la disminución de los niveles de PTH después de la paratiroidectomía puede producir hipocalcemia incluso con concentraciones normales de PTH. En estos casos la hipocalcemia es debida a que la cantidad de Ca que está siendo incorporada al hueso es mayor de la que se absorbe por el intestino.  

  • Fármacos: además de los fármacos detallados en la (Tabla 1) (también los que inducen hipomagnesemia en la (Tabla 11)) pueden causar hipocalcemia. La trasfusión de sangre tratada con citrato es una causa infrecuente de hipocalcemia, aunque se ha descrito en trasfusiones masivas. Los fármacosanticonvulsivantes [15] pueden producir hipocalcemia al aumentar la capacidad de la célula hepática de convertir los metabolitos activos de la vitamina D en inactivos.

Otras causas

  • Alcoholismo crónico [16]: es de origen multifactorial: niveles de CTR descendidos, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, malabsorción intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Además, la intoxicación aguda de alcohol disminuye la secreción de PTH.
  • Hipocalcemia del neonato [17]: se atribuye a retraso del desarrollo de las paratiroides, aunque también suelen influir otros factores como hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia o deficiencia de vitamina D.
Clínica

Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia son muy variadas, desde la ausencia completa de síntomas y detección en un análisis rutinario, hasta situaciones que pueden comprometer la vida. La severidad de los síntomas está en relación con el grado de hipocalcemia y la rapidez con que se produjo. [18]

  • · Neuromuscular y sistema nervioso central [19] [20]: Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la irritabilidad neuromuscular que causa la hipocalcemia: parestesias, tetania, signos de Chvostek (contracción de músculos faciales en respuesta a la percusión del nervio facial con los dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal después de mantener inflado el manguito de presión arterial durante tres minutos por encima de la presión sistólica). Aunque estos dos signos no son específicos revelan la existencia de una tetania latente. La tetania es infrecuente con cifras de Ca ionizado superiores a 4,3 mg/dl (1,1 mmol/L), que generalmente se corresponden con concentraciones de Ca total de  de 7 ó 7,5 mg/dl (1,8 a 1,9 mmol/L). En casos de hipocalcemia extrema puede producirse espasmo laríngeo. Otros síntomas son: debilidad de musculatura proximal, aumento de la presión intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones extrapiramidales, depresión, ansiedad, inestabilidad emocional, confusión y psicosis.
  • · Cardiovascular [21]: la hipocalcemia severa puede afectar la contracción del músculo cardíaco y producir insuficiencia cardiaca congestiva. Además, en situación de hipocalcemia la digoxina es menos efectiva. En el electrocardiograma se observa una prolongación del intervalo Q-T, cambios inespecíficos de la onda T y arritmias.
  • Gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones).
  • Dermatológica: piel seca, eczema, uñas quebradizas.
  • Ocular [22]: cataratas.  

Diagnóstico [23]

 Primero es necesario confirmar que se trata de una hipocalcemia verdadera, es decir, descartar una bajada espuria por hipoalbuminemia, mediante la corrección del  Ca para la albúmina (calculadora en (http://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc) y, si existen alteraciones en el equilibrio ácido base, tras considerar las posibles modificaciones del Ca iónico.

Posteriormente  se realizará una buena historia clínica y exploración física buscando datos que apunten hacia la etiología (Tabla 1).

Si el diagnóstico no es obvio por la historia y exploración, o si requiere confirmación, se deben realizar otras determinaciones analíticas: P y Mg séricos, PTH,  niveles de 25(OH) vitamina D y  CTR. La PTH es la determinación que orientará el diagnóstico diferencial (Figura 1), pero para interpretarla correctamente las medidas del Ca y PTH deben ser simultáneas. La hipocalcemia es el estímulo más potente para la secreción de PTH, por lo tanto, unos niveles de PTH bajos o incluso normales, apoyan el diagnóstico de hipoparatiroidismo.

La hipomagnesemia  es una causa frecuente de hipocalcemia. Cifras de Mg inferiores a 1 mg/dl (0,8 mEq/l) sugieren que ésta sea la causa de la hipocalcemia. Si el P está elevado sugiere hipoparatiroidismo, mientras que sus cifras bajas apoyarán el diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario por déficit de vitamina D, pseudo-hiperparatiroidismo. La determinación de 25(OH)vitamina D y CTR sirven para confirmar el déficit de vitamina D como causa de la hipocalcemia.

Otras determinaciones que pueden ayudar en el diagnóstico de hipocalcemia son: a) la fosfatasa alcalina, que se eleva en el hiperparatiroidismo 2º y en las metástasis osteoblásticas; b) la amilasa que se encuentra elevada en las pancreatitis; c) el Ca en orina que disminuye en el hipoparatiroidismo [1].

Tratamiento

El tratamiento depende de la gravedad de la hipocalcemia y de la presencia o ausencia de síntomas, de forma que podemos distinguir un tratamiento agudo y otro crónico. La (Tabla 2) incluye los compuestos de Ca, vitamina D y Mg más utilizados [24] [25] [26].

  • Agudo: si existen síntomas de hipocalcemia se debe administrar Ca intravenoso: gluconato cálcico o cloruro cálcico al 10%, este último tiene mayor concentración de Ca, pero si se utiliza debe infundirse a través de una vía central porque produce irritación en la pared venosa. Por ello, habitualmente se utilizan dos ampollas de gluconato cálcico al 10% diluidas en 50 ml de glucosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) durante un periodo de al menos 10-20 minutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo esta tratándose con digoxina. Después mantener una infusión de Ca 1-2 mg/Kg/hora monitorizando el Ca sérico cada 6 h. La idea es hacer desaparecer los síntomas más que corregir totalmente la hipocalcemia. Es necesario reponer Mg en los casos de hipomagnesemia (Tabla 13). En casos de hipocalcemia en enfermos con fracaso renal agudo (FRA) debido a rabdomiolisis es necesario ser cauto en la corrección de la hipocalcemia ya que el Ca administrado se deposita en el tejido muscular lesionado y cuando se recupera la función renal se produce hipercalcemia debida a la movilización del Ca que previamente se había depositado. Finalmente es necesario corregir la hiperfosfatemia si existe (si es severa puede ser necesaria la hemodiálisis); igualmente, si es severa, hay que ser cauteloso en la administración de Ca.
  • Crónico [26] ­­­[27] [28]: Se basa en corregir la causa que lo produce, p. ej, la hipomagnesemia o el déficit de vitamina D. El tratamiento principal para la disfunción paratiroidea primaria  o la resistencia a la acción de la PTH son los suplementos de Ca y vitamina D. Debe intentarse incrementar el Ca a niveles que estén en el rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para prevenir hipercalciuria y el peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.

El Ca oral se inicia con dosis de 1000 mg de Ca elemento al día y después se ajusta en función de la respuesta. Se pueden utilizar distintos compuestos de Ca (Tabla 2). Si el paciente presentase hipomagnesemia se puede utilizar la asociación de acetato cálcico con carbonato de Mg. Se  deben monitorizar los niveles y aumentar la dosis si es necesario.

Existen diferentes compuestos de vitamina D (Tabla 3). La mayoría de ellos tardan en normalizar el Ca y su efecto no desaparece hasta semanas después de haber cesado su administración. Sin embargo, el CTR oral actúa en días y su efecto calcémico desaparece después de 3-6 días. Se puede empezar con una dosis de 0,5 mg de CTR diariamente, medir el Ca sérico después de 7-10 días y aumentar la dosis si es necesario: rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 mg /día. La 25(OH) vitamina D, en sus distintas formas de vitamina D nativa, se utiliza cuando existe deficiencia de la misma. Aunque no existe una pauta universal, se puede iniciar el tratamiento con 400-800 U (2-4 gotas)/día ó 16.000 U (1 ampolla/1-4 semanas). En la (Tabla 3) se resumen los preparados farmacéuticos de vitamina D que se utilizan en el  tratamiento del déficit de la misma. El paricalcitol no figura ya que sólo está autorizado en la prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica (ERC). El tratamiento con vitamina D en la ERC se discute en otro capítulo (Capítulo Alteración del metabolismo mineral).

Hipercalcemia

La hipercalcemia se define por una concentración sérica de Ca total por encima del límite superior de la normalidad (>10,5 mg/dl  ó 2,6 mmol/l) y en el caso del Ca iónico >5,6 mg/dl ó 1,30 mmol/l.

La hipercalcemia es un problema clínico relativamente frecuente, se detecta en un 0,05-0,6% de la población general, y en el 0,6-3,6% de los enfermos hospitalizados.

Etiología

Se produce como consecuencia de un exceso de resorción ósea, una absorción intestinal aumentada o una disminución de la excreción renal de Ca. La causa más frecuente de hipercalcemia en la población general es el hiperparatiroidismo primario (54%) y en enfermos hospitalizados los tumores (50%). La suma de ambas patologías origina más del 90% de las hipercalcemias (Tabla 4) [29] [30].

Aumento de la resorción ósea

- Hiperparatiroidismo primario [31] [32]: El exceso de PTH produce un aumento de la resorción ósea activando los osteoclastos. Pero además de liberar Ca del hueso y disminuir la excreción renal la PTH aumenta la producción renal de CTR, que aumenta la absorción intestinal de Ca. Los pacientes generalmente presentan  hipercalcemias ligeras o moderadas (Ca plasmático

El 85 % de los enfermos con hiperparatiroidismo primario tienen adenoma, el 15 % hiperplasia y el 1 % carcinoma. El hiperparatiroidismo primario se puede asociar a otras alteraciones endocrinas (enfermedades hereditarias autosómico dominantes): adenomatosis endocrina múltiple (MEA) que se dividen en: tipo 1, asociada a tumores pituitario y pancreáticos y tipo II, asociada a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se da con frecuencia en enfermos que han recibido radioterapia a nivel del cuello.

-Tumores [33] [34] [35]: Un 10-20% de los enfermos con tumores tienen hipercalcemia. Habitualmente presentan cifras de Ca superiores a 13 mg/dl (3,25 mmol/L). Los cánceres de pulmón, cabeza, cuello, esófago, mama y riñón son los más frecuentemente implicados, seguidos de las neoplasias hematopoyéticas, sobre todo el mieloma.

La hipercalcemia puede producirse por mecanismos distintos. Los principales son: a) metástasis osteolíticas y b) factores humorales liberados por las células tumorales como el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-rP), que actúa sobre los mismos receptores de la PTH nativa y que puede cuantificarse mediante radioimmunoensayo especifico; factores de crecimiento tumoral; prostaglandinas; CTR e incluso PTH. El factor patogénico más común es el PTHrP, sobre todo en tumores de cabeza, cuello, esófago, cérvix, pulmón, riñón, ovario y endometrio. Los que tienen una acción local suelen ser tumores de mama, mieloma o linfomas. Entre los tumores que secretan directamente PTH podemos encontrar el de ovario. Finalmente los linfomas pueden causar hipercalcemia produciendo CTR. .

- Inmovilización: El mecanismo no es totalmente conocido, parece que se produce porque la velocidad de resorción ósea es mayor que la de formación de hueso.

- Hipertiroidismo [36]: Hasta el 20% de los pacientes hipertiroideos presentan cifras elevadas de calcemia, sin llegar a ser llamativas ni producir síntomas en la mayoría de los casos. Esta elevación se debe fundamentalmente al aumento de la resorción ósea que produce el hipertiroidismo, posiblemente mediada por la T3 y T4.

- Intoxicación por vitamina A o su análogo [37], el ácido cis-retinoico.

- Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH (Complicaciones metabólicas y del metabolismo mineral y óseo en el trasplante renal).  

- Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimula la secreción de PTH y aumenta directamente la resorción ósea. Además, los enfermos con feocromocitoma pueden producir el PTHrP.        

- Litio: En presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentraciones más altas de Ca para inhibir la secreción de PTH.

Aumento de la absorción intestinal de calcio

- Intoxicación exógena por vitamina D:[38]

Tanto el aumento de 25(OH) vitamina D como CTR pueden producir hipercalcemia aumentando la absorción intestinal de Ca y la resorción ósea.

- Granulomatosis: Los macrófagos del granuloma contienen la enzima 1-hidroxilasa que convierte la 25(OH) vitamina D en CTR que causa hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que más frecuentemente se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis (Véase Afectación renal de las enfermedades sistémicas) y la tuberculosis.

- Síndrome de leche y alcalinos: [39]

Debido a la ingesta de  gran cantidad de Ca (>5g/día) y alcalinos; esta circunstancia puede ocurrir en enfermos con úlcera péptica.

- Acromegalia: Niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan la producción de CTR.

Disminución de la eliminación renal de Ca por mutaciones del CaRS

- Hipercalcemia-hipocalciurica familiar:[40] es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que consiste en una mutación del CaRS a nivel renal y de las paratiroides, por la que los niveles de calcemia normales o elevados se identifican como si estuvieran bajos. En estos enfermos existe un aumento de la reabsorción tubular de Ca y un defecto de inhibición de la secreción de PTH en situación de hipercalcemia.

- Hiperparatiroidismo severo del neonato: es la forma homocigótica de la hipercalcemia-hipocalciurica familiar. El recién nacido presenta hiperparatiroidismo severo que requiere paratiroidectomia.

Fármacos [41] [25] [26]:

- Diuréticos tiazídicos: producen hipercalcemia en un 0,4 a 1,9% de los pacientes, por un aumento de la reabsorción de Ca en el  túbulo renal, y como consecuencia tienen un efecto hipocalciúrico; por ello son útiles en el tratamiento de la hipercalciuria. 

-Metabolitos de la vitamina D [42]: 25 (OH) vitamina D, CTR y otras formas de vitamina D activa. La publicación reciente de varios estudios observacionales que sugieren que la vitamina D puede tener efectos beneficiosos extraóseos [43] [44] [45] como disminución de la mortalidad, el riesgo cardiovascular y las infecciones, conlleva un aumento de la administración de vitamina D, y con ello mayor riesgo de hipercalcemia.

Otras

- Rabdomiolisis y recuperación del FRA: Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilización del Ca previamente depositado en tejidos blandos; especialmente en la recuperación del FRA 2º a rabdomiolisis (Véase Insuficiencia renal aguda), y sobre todo si el paciente ha recibido Ca durante el periodo del FRA.

Clínica

El espectro de síntomas es amplio, desde estar asintomático hasta producir coma con peligro inminente de muerte. En general depende de la rapidez con la cual se ha incrementado el Ca sérico y del grado de hipercalcemia.

  • Sistema nervioso central: Los síntomas más frecuentes son ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento y de la memoria. También pueden producirse alteraciones más severas como disartria, confusión, convulsiones, letargia e incluso coma.
  • Sistema nervioso periférico: debilidad muscular y disminución de los reflejos osteotendinosos.
  • Aparato gastrointestinal: los más frecuentes son el estreñimiento, las nauseas y los vómitos consecuencia de la disminución de motilidad intestinal. La pancreatitis se observa con relativa frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al depósito de Ca en los conductos pancreáticos.
  • Cardiovascular: acortamiento del intervalo Q-T y arritmias cardiacas. Puede producirse hipertensión arterial  porque aumenta el tono del la musculatura lisa del vaso. Si la hipercalcemia es crónica se pueden producir calcificaciones valvulares, al igual que en pulmón y arterias.
  • Renal y alteraciones electrolíticas: La manifestación renal más importante es la poliuria, consecuencia de la disminución de la capacidad de concentración de la orina en el túbulo distal. La hipercalcemia aumenta las pérdidas renales de sodio y agua, produciendo disminución del volumen extracelular, que a su vez puede disminuir el filtrado glomerular (FG). El riñón ajusta la eliminación de Ca urinario a los niveles plasmáticos, de forma que en la hipercalcemia severa la filtración glomerular de Ca supera la reabsorción tubular y se produce hipercalciuria.

El Ca también disminuye el FG directamente porque disminuye el flujo sanguíneo renal y el coeficiente de filtración glomerular. Es importante tener presente que cuando el FG disminuye, se filtra menos Ca y los niveles de Ca plasmático se incrementan aun más.

La hipercalcemia puede provocar otros trastornos:

-       Consecuencias de la poliuria: alcalosis metabólica por contracción (por pérdida de volumen), hipopotasemia e hipomagnesemia.

-       Acidosis metabólica por bicarbonaturia en el hiperparatiroidismo.

-       De forma aguda puede producir focos de necrosis tubular.

-       De forma crónica: nefrocalcinosis, Litasis renal, diabetes insípida nefrogénica (Alteraciones del sodio y del agua) en más del 20 % de los pacientes, acidosis tubular renal tipo 1 o distal (Trastornos del metabolismo ácido-base).  

-       Insuficiencia renal dependiendo de la severidad y duración de la misma. En la mayoría de los casos se trata de un FRA funcional (Insuficiencia renal aguda) en el que la disminución del FG está mediado por la vasoconstricción y contracción de volumen inducidos por la natriuresis. En las formas crónicas puede existir ERC por nefrocalcinosis, p. ej en la sarcoidosis.

  • Otros efectos:

- Calcificaciones metastásicas: Queratopatía, síndrome de ojo rojo, calcificación conjuntival, calcificación vascular y pulmonar, prurito.

- Los niveles elevados de PTH producen osteitis fibrosa y anemia. También se pueden observar artralgias y condrocalcinosis. 

Diagnóstico

El diagnóstico clínico es difícil ya que la sintomatología es generalmente poco específica. Con frecuencia el diagnóstico se realiza de forma casual en un análisis sanguíneo de rutina o motivado por la clínica de la enfermedad causal. Si se trata de una única determinación y el paciente no presenta clínica sugerente de hipercalcemia, antes de iniciar el diagnóstico etiológico debe confirmarse el resultado. Una vez confirmado, la primera aproximación diagnóstica es descartar una pseudohipercalcemia en la que el Ca ionizado es normal, pero la cifra de Ca total está aumentada debido a un aumento de las proteínas. Por lo tanto, si los niveles de albúmina no son normales, se debe corregir el Ca para la misma (Calculadora on line).

Como en toda alteración electrolítica, en primer lugar es importante conocer la cronología, y para ello deben revisarse los análisis previos si están disponibles y  realizar una buena historia clínica que recoja antecedentes que nos sugieran una etiología y los tratamientos recibidos ya que los fármacos son causa frecuente de hipercalcemia. [46] Por  ello realizaremos una anamnesis cuidadosa preguntando por la medicación que toma (tanto los fármacos prescritos como los que no lo son), ya que no es infrecuente el uso oculto o subrepticio de Ca o suplementos vitamínicos (Tabla 4). [42]

Una vez descartados los fármacos, el objetivo del diagnóstico diferencial es identificar si la hipercalcemia está mediada por la PTH, por lo que siguiente paso es medir la PTH circulante (Figura 2). Si los niveles de PTH están elevados, muy probablemente se trate de un hiperparatiroidismo 1º. Si los niveles de PTH están disminuidos (

En el caso de encontrar una PTH elevada, la excreción urinaria de Ca también nos orienta en el diagnóstico de excreción urinaria de Ca  en (Calculadora on line). Estará aumentada o normal en el hiperparatiroidismo y en la hipercalcemia tumoral, mientras que existen tres situaciones en las que está disminuida: a) síndrome leche alcalinos, b) diuréticos tiazídicos, y c) hipercalcemia hipocalciurica familar (Litasis renal).

Tratamiento

El tratamiento inicial dependerá de los niveles de Ca y de la sintomatología e incluirá unas medidas generales, dirigidas a restringir el aporte oral o parenteral de Ca, aumentar su eliminación y evitar complicaciones y un tratamiento específico de la enfermedad de base. Así, para descender la concentración se tomarán medidas encaminadas a aumentar la eliminación renal, aumentar su captación en el hueso inhibiendo la reabsorción ósea, reducir la absorción intestinal y eliminarlo del espacio extracelular mediante otras medidas si es necesario. El tratamiento de la hipercalcemia aguda grave se resume en la (Tabla 5).

Aumentar la excreción renal de calcio [28] [29] [47]                                           

Es necesario corregir la deshidratación, restaurar el volumen extracelular y aumentar la excreción urinaria de Ca mediante hidratación salina y diuresis forzada con diuréticos de asa.Hay que asegurarse de que el volumen extracelular no está disminuido. La infusión de suero salino fisiológico debe ser el primer paso en el tratamiento de la hipercalcemia (0,5-1 l/hora y después reducir a 0,3 l/h). Es obligatorio monitorizar el volumen infundido y la diuresis; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance positivo de 1,5-2,5 l. Recordar que en estos enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del grado de depleción de volumen extracelular (Alteraciones del sodio y del agua), ya que, debido a la hipercalcemia existe una disminución de la reabsorción tubular de sodio y sólo en los casos extremos de depleción de volumen extracelular se observará una disminución de la fracción de excreción de sodio (calculadora de la EFNa en Calculadora on line).

Una vez se instaure una diuresis adecuada hay que mantener una infusión de salino a 250 ml/h vigilando que exista una diuresis adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diuréticos de asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excreción renal de Ca; nunca se deben utilizar tiazidas ya que, como se ha comentado previamente, disminuyen la excreción renal de Ca. Los diuréticos deben utilizarse sobre todo si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca. No debemos iniciar la administración de diuréticos antes de reponer el volumen extracelular ya que los diuréticos lo disminuyen aun más, empeorándose la hipercalcemia. Siempre que se utilicen diuréticos es necesario mantener un registro cuidadoso de las perdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazar estas pérdidas cada 1-2 horas. Es necesario monitorizar  los niveles de electrolitos, y  reponer potasio y Mg si los niveles séricos descienden.

Disminuir la salida de Ca del hueso:

De los tratamientos que pueden inhibir la resorción ósea, los más utilizados son los bifosfonatos.  

- Bifosfonatos iv: [48] [47] los más utilizados son el pamidronato y el zoledronato, las dosis y forma de administración se detallan en la (Tabla 5). El Ca debe descender progresivamente en 24-48 horas y mantenerse descendido durante 10-15 días; puede llegar a producir hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia y, por lo tanto, estos iones deben medirse diariamente. Son bastante efectivos en el tratamiento de la hipercalcemia inducida por enfermedades malignas. Otros bifosfonatos con diferente potencia y periodo de acción, como el clodronato, también se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.

- Calcitonina: inhibe rápidamente la reabsorción de calcio y fósforo del hueso y disminuye la reabsorción de calcio renal. La calcitonina que se deriva del salmón es mucho más potente y tiene una duración de actividad más larga que la hormona humana. La dosis inicial se administra a 4 IU/kg de peso corporal por dosis, por vía subcutánea o intramuscular cada 12 horas. La dosis y el horario de administración pueden aumentarse de forma escalonada después de 1 ó 2 días si la respuesta no es satisfactoria. Desafortunadamente, la taquifilaxia ocurre con frecuencia.

- La Plicamicina (mitramicina) y el nitrato de galio (no disponibles en España)han sido de utilidad en el tratamiento de la hipercalcemia pero en la actualidad raramente se usan.

Disminuir la absorción intestinal de Ca

- Glucocorticoides: disminuyen la absorción intestinal de Ca y aumentan algo su excreción renal. Están indicados en la hipercalcemia secundaria a intoxicación por vitamina D, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemias y mieloma múltiple. Se utilizan dosis altas (prednisona: 40-200 mg/día o su equivalente glucocorticoide). La respuesta es por lo general lenta; pueden transcurrir de 1 a 2 semanas antes de que las concentraciones de calcio sérico disminuyan. Posteriormente se reduce la dosis de forma gradual hasta la dosis mínima eficaz.

Otras medidas terapéuticas

- Diálisis: [49]  En situaciones de hipercalcemia asociada a fracaso renal que no responden a la infusión de suero salino es necesario extraer el Ca mediante técnicas de depuración extrarrenal, hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP).

Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia:

  • · Si Ca
  • · Si Ca>12 mg/dl: Se precisa un tratamiento más agresivo, sobre todo si es sintomática. En primer lugar hay que restaurar el volumen extracelular y mantener la diuresis mediante infusión de salino y furosemida (es necesario monitorizar el estado de hidratación del enfermo). Siempre que existan síntomas de hipercalcemia está justificado utilizar calcitonina para que descienda el Ca a corto plazo e iniciar tratamiento con bifosfonatos. Usar esteroides si se sospecha aumento de absorción intestinal de Ca.
Alteraciones de la concentración del fósforo sérico Homeostasis del fósforo Distribución de fósforo

El fosfato (P) es un anión crucial en la estructura y metabolismo celular. Dentro de la célula regula numerosos procesos enzimáticos y es un componente esencial de los ácidos nucleicos y las membranas fosfolipídicas. El 85% está en el hueso (en forma de hidroxiapatita), y menos del 1% está circulante en una proporción 4:1 de HPO42- y H2PO4- a un pH de 7,4. Esta mezcla de aniones es lo que se conoce como fosfato sérico (Pi) cuya concentración normal en plasma es de 3 a 4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l). No obstante, estos valores se modifican en función de una serie de parámetros: a) edad (es más alto en niños que en adultos), b) momento del día (concentraciones más bajas cerca de mediodía), c) estación del año, d) dieta, e) hormonas y f)  otras condiciones físicas, como el pH (la ingesta de carbohidratos o el aporte de soluciones con glucosa en sujetos en ayunas puede disminuir la fosfatemia al inducir la entrada de P a la célula) [50] [51].

Equivalencias del P : 1 mmol = 2mEq = 31 mg

Manejo del fósforo

Una dieta normal aporta aproximadamente 1 gr de P al día, ya que es un elemento contenido en múltiples alimentos (Figura 3). El 65% se absorbe principalmente por el yeyuno incluso en ausencia de vitamina D, pero si hay CTR se activarán los cotransportadores Na/Pi (NPT2b) y se absorberá hasta un 85-90% [52]. El uso de sales de Ca u otros fármacos ligantes de uso común en la ERC disminuyen su absorción.

Posteriormente el P absorbido se excretará por el riñón, con una fracción de excreción de fosfato (FEP = (PoxCrs)/(PsxCro)) del 5-20% del filtrado. El túbulo proximal es el área donde se regula la reabsorción mediante cambios en la expresión apical de cotransportadores Na/Pi (NPT2a) [53]. Su actividad está bajo la influencia de: a) la PTH que disminuye la reabsorción tubular de P (RTP: = [1 – (PoxCrs)/(PsxCro)]x 100), b) el FGF23, que producido por los osteocitos también tiene un efecto fosfatúrico potente y c) la propia fosfatemia, de modo que la hiperfosfatemia disminuye la actividad del cotransportador mientras la hipofosfatemia la aumenta.

En los últimos años se están conociendo mejor las acciones del FGF-23: disminuye el Pi sérico al inducir fosfaturia y disminuir la absorción intestinal de P mediante la inhibición de la producción de CTR [54].

El hueso como se esquematiza en la figura mantiene un intercambio permanente con el medio que lo rodea (Figura 3).

La forma de determinación clínica común de la fosfaturia es la RTP  (Calculadora on line) que es superior al 80%.

Hipofosfatemia

La hipofosfatemia se define por una concentración anormalmente baja de Pi en suero o plasma, lo que no siempre implica una verdadera depleción corporal de P. Si la concentración sérica está entre 1 y 2,5mg/dl se considera hipofosfatemia moderada, que no es infrecuente  en el paciente hospitalizado y normalmente no produce signos ni síntomas; éstos si aparecen en presencia de hipofosfatemia severa, con concentraciones de  Pi inferiores a 1 mg/dl.

La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados varía en los distintos trabajos, y en función del valor utilizado para su definición, alcanzando hasta al 5% de los pacientes hospitalizados si se considera una concentración inferior a 2,5 mg/dl, siendo mucho menos frecuente la hipofosfatemia severa (0,1-0,2 %). No obstante, en determinados grupos de riesgo como alcohólicos o sépticos la prevalencia puede llegar al 30% e incluso 80%, respectivamente [55]. Su presencia se asocia a mayor mortalidad tanto en ingresados como en pacientes en diálisis.

Etiología

Fisiopatológicamente se pueden considerar 3 causas de hipofosfatemia: la disminución de la absorción intestinal, el aumento de las pérdidas urinarias y el paso de Pi desde el espacio extra al intracelular (Tabla 6).

Aunque hay una larga lista de causas genéticas, en general son raras y casi todas las formas severas son adquiridas y en muchos casos multifactoriales.

Disminución de la absorción intestinal de P

La baja ingesta aislada rara vez es la causa de hipofosfatemia, ya que gracias a la rápida adaptación renal, en estas circunstancias se reabsorberá prácticamente el 100% del P filtrado. Puede ser un factor desencadenante si existe una depleción crónica o cuando se combina con diarrea u otras causas.

El déficit de vitamina D, que cursa con hipocalcemia acompañante, puede provocar raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Las formas de raquitismo hereditario se han comentado en el apartado de hipocalcemia.

En la malabsorción intestinal se agrava la hipofosfatemia por pérdidas renales, ya que el déficit de absorción de Ca acompañante da lugar a un hiperparatiroidismo secundario.

La intoxicación aguda por alcohol y el alcoholismo crónico producen hipofosfatemia con gran frecuencia [56]. Entre los mecanismos responsables de la misma figuran: a) la disminución de absorción intestinal por baja ingesta, diarrea y uso de antiácidos; b) el desplazamiento de P al espacio intracelular, por la administración de glucosa y la alcalosis respiratoria y c) el alcohol ‘per se’ y la hipomagnesemia que disminuyen la resorción tubular de P.

Desplazamiento del P del espacio extracelular al intracelular

La estimulación de la glucolisis aumenta la formación de compuestos fosforilados en el hígado y el músculo esquelético, siendo la fuente de fósforo el Pi del líquido extracelular, por lo que la concentración sérica de P baja.  

a) Alcalosis respiratoria: el aumento del pH intracelular estimula la glicólisis [42]. Esta situación puede ser especialmente grave en alcohólicos con abstinencia y según algunos trabajos es la causa más frecuente de hipofosfatemia en pacientes hospitalizados.

b) Aumento de secreción de insulina: En sujetos normales la administración de insulina o glucosa disminuye mínimamente la fosfatemia. Sin embargo, si hay una depleción subyacente de P se puede inducir una hipofosfatemia severa. Esto puede ocurrir en la cetoacidosis diabetica, donde la fosfatemia puede ser inicialmente normal, pero cuando se corrige el trastorno mediante la administración de  insulina y se rellena el espacio extracelular, puede producirse un paso masivo de fosfato al espacio intracelular que produzca hipofosfatemia [57]. También en la hiperglucemia no cetósica puede ocurrir, ya que se produce una depleción previa de P por la orina (diuresis osmótica por la hiperglucemia).

El mismo mecanismo se encuentra en la realimentación del enfermo malnutrido o en hiperalimentados [58]. Por ejemplo, la nutrición parenteral total puede producir el paso de Pi a las células mediado por insulina, sobre todo si no se aporta P.

c) El crecimiento celular rápido, como en una crisis blástica, es otra situación en la que los requerimientos de P intracelular aumentan y puede producirse hipofosfatemia [59].

d) Aumento de la mineralización ósea: después de la paratiroidectomia en pacientes con osteítis fibrosa aumenta la incorporación de P al hueso.

Aumento de pérdidas renales de P

La hipofosfatemia induce un aumento de la reabsorción renal de P. Si hay una excreción inapropiada quiere decir que existe un defecto renal bien por hiperparatirodismo o por un defecto en el transporte del P.

a) Hiperparatiroidismo. La PTH aumenta la FEP y los pacientes con hiperparatiroidismo primario típicamente presentan hipercalcemia e hipofosforemia. Esta es una patología bastante común, en la que el grado de hipofosfatemia dependerá de la movilización de P que se produzca desde el hueso. Como se ha dicho previamente, en pacientes con defectos gastrointestinales en los que exista una malabsorción de Ca se puede encontrar un hiperparatirodismo secundario con función renal normal; en este grupo pueden existir concentraciones bajas de Ca y P, siendo la hipocalcemia la responsable del hiperparatiroidismo.

b) Alteraciones en la función tubular. La hipofosfatemia se produce por defecto de la reabsorción tubular de P que puede ser aislado o asociado a otros defectos en el trasporte tubular.

En el síndrome de Fanconi se puede encontrar fosfaturia junto a otras alteraciones tubulares como: glucosuria, aminoaciduria, hipouricemia y acidosis tubular renal [46] (ver Tubulopatías).  El raquitismo hereditario hipofosfatémico con hipercalciuria es una enfermedad hereditaria autonómica recesiva, en la que existe una alteración en el cotransportador NPT2c, la elevación compensadora de CTR inducirá hipercalciuria [60].

c) Aumento de producción de fosfatoninas [61]El raquitismo hipofosfatemico ligado al cromosoma X se caracteriza porque existe hipofosfatemia, fosfaturia y disminución de la absorción intestinal de Ca y P con concentraciones bajas de CTR (que debería estar elevado por la hipofosfatemia). Existe una alteración en el gen denominado PHEX que codifica una endopeptidasa que degrada a las fosfatoninas, aunque el mecanismo sigue sin estar totalmente aclarado. El defecto de este gen permite que se eleven las concentraciones de FGF23. La forma heredada de manera dominante se produce por formas aberrantes de FGF23 que no se pueden degradar y la forma recesiva por mutaciones del gen que codifica DMP1.

En la osteomalacia oncogénica se produce un aumento de la FEP y un defecto de la síntesis de CTR mediado por el aumento de FGF23, SFRP-4, FGF-7 o MEPE producidos por el tumor [62]. Suelen ser tumores de origen mesenquimal, como hemangiopericitomas, fibromas o angiosarcomas. Se curan con la resección del tumor.

d) Trasplante renal. Puede aparecer hipofosfatemia leve o moderada hasta en el 90% de los trasplantados. Entre las causas de la misma están: la existencia de hiperparatiroidismo previo, el exceso de FGF-23, el déficit de vitamina D o la propia inmunosupresión [63].

e) Fármacos:

Hay una larga lista de fármacos inductores de fosfaturia (Tabla 6). También la expansión de volumen puede originarla. 

Aunque académicamente se han separado 3 grandes grupos, es frecuente la coexistencia de  varios factores como ocurre en la diabetes, los alcohólicos, en pacientes con cirugías del tracto gastrointestinal, o en los que se administra glucosa, sépticos [64] o trasplantados renales.

Clínica

Los signos y síntomas se producen por el descenso del 2-3 difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito que produce un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la reducción del adenosintrifosfato (ATP) intracelular necesario para el funcionamiento de la célula [65].

Dichas manifestaciones clínicas, que aparecen enumeradas en la (Tabla 7), sólo aparecen si la hipofosfatemia es severa.

- Sistema nervioso central: signos y síntomas de encefalopatía metabólica que se diferencia del delirium tremens porque no tienen alucinaciones. Puede dar lugar a un enlentecimiento difuso en el electroencefalograma.

- Hematológico: la disminución del 2,3 DPG y el ATP produce rigidez de la membrana e incluso puede provocar hemólisis, aunque ésta se debe más comúnmente al estrés que produce en la célula la acidosis metabólica o la infección. 

- Musculares: puede aparecer mialgia, debilidad, miopatía e incluso rabdomiolisis, más frecuente en aquellos que tienen una hipofosfatemia aguda sobreimpuesta a una depleción crónica. La insuficiencia cardiaca y respiratoria son consecuencia de la alteración muscular.

- Óseos: Se asocia con raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.

Diagnóstico

La causa más probable suele identificarse rápidamente por la historia clínica (alcoholismo, anorexia, cetoacidosis diabética…). Cuando este diagnóstico no parece claro de forma inmediata es útil determinar la excreción urinaria de P (Figura 4).[66] Si las pérdidas urinarias son elevadas, la respuesta renal es anómala y entonces habrá que identificar si existe un hiperparatiroidismo, un defecto tubular o alguna alteración en la vitamina D.

Tratamiento

El manejo correcto requiere identificar aquellas situaciones que predispongan a la hipofosforemia y, una vez establecidas, tratar las causas y aportar suplementos de P si es necesario.

Prevención

Hay varias situaciones en las que el enfermo puede desarrollar hipofosfatemia (Tabla 8):

a) Inicio de nutrición parenteral: se debe añadir 300 mg de fosfato por cada 1.000 Kcal;

b) Aporte de una gran cantidad de antiácidos (ligantes de P)

c) Los alcohólicos desarrollan frecuentemente hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia. Si tienen función renal normal, se deben administrar suplementos que incluyan fosfato potásico, cloruro potásico y sulfato magnésico. Las concentraciones de estos iones deben monitorizarse con frecuencia.

d) Los enfermos con cetoacidosis diabética no suelen recibir suplementos de P para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar P si la concentración de P sérico es inferior a 1,5-2 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.

Tratamiento

Los signos y síntomas son difíciles de detectar por su inespecificidad. Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que una concentración de P baja puede no reflejar una depleción intracelular, aunque en general se considera que los pacientes con  concentraciones por debajo de 1 mg/dl deben recibir suplemento de P.

La hipofosfatemia leve secundaria a redistribución es transitoria y no requiere tratamiento. Si es moderada (fosfatemia > 1 mg/dl en adultos y > 2 mg/dl en niños) además de tratar la causa se deberían dar suplementos orales. La vía intravenosa debe utilizarse en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no pueden recibir medicación oral.

La leche es una buena fuente de P que contiene 1 g (33 mmol) por litro, teniendo en cuenta que los pacientes con problemas de malabsorción pueden tolerar mejor la leche desnatada. Los preparados comerciales aparecen recogidos en la (Tabla 9). La dosis inicial de P oral debe ser 2 a 3 g/día (fosfato sódico o potásico) repartido en 3-4 dosis e incrementar si es necesario, aunque puede causar diarrea.

Si la hipofosforemia es severa y se precisa  aporte intravenoso, la dosis es empírica y lo importante es administrarlo con cautela [67]. No se debe dar con Ca. Se puede comenzar la administración, dependiendo del resto de los iones, en forma de fosfato monosódico o monopotásico a dosis de 2,5-5 mg/kg de peso según sea la severidad. Se administra diluido en 500 ml de suero hiposalino 0,45% durante 6 horas, repitiendo si es necesario. También pueden administrarse 10 mg/kg en 12 h en casos extremos. Se debe detener la infusión cuando el P sérico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es absolutamente necesario monitorizar el P plasmático para evitar la hiperfosfatemia que puede causar hipocalcemia, calcificación de tejidos, insuficiencia renal, hipotensión y muerte.

Hiperfosfatemia

La hiperfosfatemia se define por una concentración de P sérico superior a 5 mg/dl en adultos y a 6 mg/dl en niños.

Etiología

Las causas en función del mecanismo fisiopatológico se clasifican en 3 grupos (Tabla 10): disminución de la excreción de P, aumento del aporte y redistribución entre los espacios intra y extracelular. No hay que olvidar que existe una pseudohiperfosfatemia debida a la hemólisis que se produce en la muestra de sangre tras la extracción, y que también la hiperlipemia, la paraproteinemia, la anfotericina B liposomal y la hiperbilirrubinemia pueden interferir con la medición del P originando valores falsamente elevados [68].

Aumento de la carga exógena

En los últimos años se han comunicado múltiples casos de hiperfosforemia inducida por enemas que presentan una nefropatía por fosfato [69]. Los factores de riesgo de la misma son: edad avanzada, mujeres, enfermedad renal previa, depleción de volumen, ulceraciones de la mucosa digestiva, obstrucción o íleo intestinal, uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina o anti-inflamatorios no esteroideos. En estos grupos deberían considerarse terapias alternativas.

Además del aporte exógeno hay que tener en cuenta que la administración de vitamina D o sus metabolitos pueden originar o facilitar la hiperfosfatemia.

- Disminución de la eliminación renal

La hiperfosfatemia se suele observar cuando el FG desciende por debajo de 20 ml/min,  ya que con formas más leves,  existe un aumento en la FEP. El aumento del FGF23 puede ser clave para mantener la fosfaturia y controlar la fosfatemia en la ERC.

Pueden existir defectos primarios de la excreción de P como en el pseudohipoparatiroidismo, donde hay resistencia a la acción de la PTH, o en la calcinosis tumoral y la hiperostosis, en las que se ha descrito hiperfosfatemia debido a un aumento de la RTP.  En el hipoparatiroidismo y en la elevación de las hormonas de crecimiento y tiroidea pueden aparecer defectos secundarios en la excreción de P.

Redistribución de fósforo

Se produce por liberación del P intracelular que pasa al espacio extracelular generalmente en situaciones que aumentan el catabolismo o que producen destrucción de tejido.  Destacar de todos ellos el síndrome de lisis tumoral que induce una serie de anomalías metabólicas que incluyen hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia [70]. Suele aparecer de 3 a 7 días después de iniciarse la quimioterapia. Son esenciales las medidas preventivas sobre todo la expansión de volumen y los ligantes del P. Una vez producida puede ser necesario realizar hemodiálisis.

Clínica

Un aumento rápido del P produce precipitación de sales de fosfato cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia, de modo que los síntomas que aparecen en pacientes con una carga aguda de P son los de hipocalcemia. La tetania es rara a no ser que exista algún trastorno del pH acompañante que disminuya el Ca iónico, o bien en fases iniciales de un síndrome severo de lisis tumoral o rabdomiolisis.

La hiperfosfatemia mantenida causa calcificaciones de los vasos de pequeño y mediano calibre, en el corazón (arterias y válvulas), tejidos blandos (piel, córnea, periarticulares) o pequeñas arterias donde causan calcifilaxia.

Finalmente un aumento crónico del P produce hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal (Véase Alteraciones del metabolismo mineral).

Diagnóstico

El diagnóstico de la causa de hiperfosforemia es fundamentalmente clínico. Una vez detectada, la primera aproximación diagnóstica es medir la función renal, ya que la ER aguda o crónica es la causa más frecuente. Si la función renal es normal habría que determinar si existe alguna causa que impida su eliminación, o si existe un aporte exógeno o alguna causa que pueda inducir redistribución (Figura 5).

Tratamiento

Ya se ha comentado previamente, en los apartados correspondientes, la importancia de la prevención en cuanto a la administración de enemas y en el síndrome de lisis tumoral.

En el tratamiento de la hiperfosfatemia aguda debe intentarse aumentar la eliminación de P mediante la expansión de volumen, o con hemodiálisis si hay una elevación severa o fracaso renal asociado.

El tratamiento crónico, habitual en pacientes con ERC avanzada, requiere tanto una restricción del aporte de la dieta como el uso de ligantes de P que se describen en (Véase Alteraciones del metabolismo mineral)

Alteraciones de la concentración de magnesio sérico Homeostasis del magnesio

El Mg es el segundo catión intracelular más abundante tras el potasio. Está implicado en la mayoría de procesos metabólicos (función mitocondrial, procesos inflamatorios e inmunológicos y actividad neuronal, neuromuscular y vasomotora) formando parte del ADN y la síntesis proteica [71].

Equivalencias para el Mg: 24 mg = 1mmol = 2mEq; 1g de Mg SO4-7H2O contiene 97,6 mg de Mg elemento.

Un adulto normal posee unos 20-30 g de Mg en depósito de los que aproximadamente el 60% se encuentran en el hueso y el 27-39% en el compartimento intracelular. Únicamente el 30% de estos depósitos está en forma libre o en una reserva fácilmente intercambiable. En el espacio extracelular sólo se encuentra el 1%, y por ese motivo la concentración plasmática en muchas ocasiones no refleja el estado real de los depósitos en el organismo [72].

La concentración normal de Mg en plasma es de 1,8-2,4 mg/dl (0,75-1 mmol/l). El 30% está unido a proteínas y el 70% es difusible. La concentración de Mg libre dentro de la célula es 1,2 mg/dl (0,4-0,6 mmol/l) y está en equilibrio con el Mg unido a ATP y a otros compuestos orgánicos intracelulares; a su vez, el Mg intracelular está en equilibrio con el extracelular.

La ingesta normal de Mg es de unos 300-400 mg al día, y se recomienda que en las embarazadas y niños sea algo mayor. El 40% del Mg ingerido se absorbe en el intestino delgado, fundamentalmente en yeyuno e ileon. La entrada en la célula está mediada por el canal de Mg que forma parte de la familia de TRPM. Varios factores influyen en su absorción: una alta ingesta de P o fitatos la inhiben igual que la aldosterona o la CT, mientras que la vitamina D, la hormona de crecimiento y la vitamina B6 probablemente la aumentan.

El Mg se elimina vía renal, ya que las pérdidas digestivas y por el sudor son pequeñas en circunstancias normales [73]. La porción ultrafiltrable se filtra por el glomérulo y la mayor parte se reabsorbe en el túbulo: el 25% por el túbulo proximal, el 65 % por el asa de Henle y el 5% en el túbulo distal. De modo que se excreta aproximadamente el 5% del Mg filtrado. El transporte en el asa de Henle es fundamentalmente pasivo por vía paracelular. En el túbulo distal se reabsorbe vía transcelular por un canal similar al intestinal: TMRP6 [74].

El transporte tubular se modula por la concentración de Ca y Mg en plasma y el volumen extracelular. Cuando la concentración plasmática de Mg disminuye, aumenta la reabsorción tubular y disminuye su eliminación renal (hasta 12-24 mg al día); por el contrario, la excreción renal de Mg aumenta cuando su concentración plasmática es mayor de 2 mg/dl. La expansión de volumen también disminuye la reabsorción proximal de Mg. Los diuréticos de asa y las tiazidas, la diuresis salina y de agua y la aldosterona disminuyen la reabsorción tubular de Mg. 

HIPOMAGNESEMIA

El déficit de Mg viene definido por la disminución del Mg corporal total, que suele reflejarse en una concentración plasmática baja. Existe una alta incidencia de hipomagnesemia en pacientes ingresados que oscila entre el 11 y el 60% si se consideran pacientes hospitalizados [75] o en unidades de cuidados intensivos [76], respectivamente. En estos últimos se ha asociado a una mayor mortalidad. 

Etiología

Las causas incluyen tanto la falta de aporte como una aumento de las pérdidas (pérdidas intestinales, renales o por la piel). Mucho más raro es que exista un secuestro en el compartimento óseo (Tabla 11).

Movimiento de Mg al interior de la célula

Puede observarse tras la paratiroidectomía en un hiperaparatirodismo severo. Más raramente se produce durante la alimentación de un enfermo malnutrido [77]

Disminución del aporte vía intestinal

Puede producirse por una disminución de la ingesta aunque sólo en casos de malnutrición severa, ya que los mecanismos renales de conservación son muy eficientes. Un estudio clásico en población norteamericana mostró que la ingesta habitual de Mg era menor de la recomendada [78]. La hipomagnesemia de este origen se produce sobre todo en alcohólicos (hasta un 20-25% de los alcohólicos tienen deficiencia de Mg [79]) y en alimentaciones parenterales no suplementadas.

Otra causa son los defectos de la absorción intestinal de Mg [80] que aparecen en la enfermedad celiaca, la enfermedad de Whipple, la enfermedad inflamatoria o tras la resección intestinal (fundamentalmente distal o tras cirugía bariátrica). La esteatorrea tiene un papel muy importante ya que la severidad de la hipomagnesemia se correlaciona con la magnitud de la grasa fecal.

Los inhibidores de la bomba de protones pueden inducir hipomagnesemia en algunos pacientes [81].

La diarrea puede ocasionar hipomagnesemia en ausencia de malabsorción. Más raramente las pérdidas del tracto superior (fístulas biliares o pancreáticas, aspiración nasogástrica prolongada) inducen por sí solas hipomagnesemia ya que el contenido de Mg en estas secreciones es muy bajo [82].

Pérdidas cutáneas

La hipomagnesemia puede aparecer tras un ejercicio extenuante, como en los corredores de maratón en los que se atribuye a las pérdidas por sudor y a un desplazamiento transitorio a las células. [83] En los quemados las pérdidas cutáneas pueden ser mayores a 1 gr/día [84].

Pérdidas renales

La poliuria puede ser una causa de pérdida renal, sobre todo en la diuresis osmótica (diabetes descompensada), pero también en la fase de recuperación de un FRA en riñón nativo o trasplantado o en una diuresis postobstructiva.

Los fármacos productores de hipomagnesemia son múltiples, entre ellos destacan fármacos relativamente nuevos como los anticuerpos monoclonales bloqueantes del receptor de factor de crecimiento epidérmico (cetuximab y panitumumab) que en tratamientos superiores a 6 meses inducen hipomagnesemia en el 50% de los pacientes. [85] Estudios recientes muestran que estos fármacos antagonizarían por vías intermedias la función del canal de Mg TRPM6 [86]. Entre los fármacos clásicos resaltar el cisplatino que induce hipomagnesemia en el 100% de los tratados con dosis mayores a 50 mg/m2 [87]. La hipermagnesiuria inducida por este fármaco, junto a la anfotericina B, se acompañan de hipocalciuria, por lo que la calcemia suele estar preservada.

Existen varias formas hereditarias de hipermagnesuria, muchas de ellas diagnosticadas en la infancia [88]. El síndrome de Bartter (ver Trastornos del potasio) presenta hipomagnesemia con magnesiuria en un tercio de los casos, con una fisiopatología similar a la inducida por un diurético del asa. El síndrome de Gitelman se diagnostica en adultos y se caracteriza porque cursa con hipocalciuria; en todos los casos existe hipomagnesemia con magnesiuria, similar a la inducida por tiazidas [89].

Clínica

La hipomagnesemia se acompaña frecuentemente de hipocalcemia e hipopotasemia por lo que cuando se combinan todas estas alteraciones es difícil saber si la hipomagnesemia es la única responsable de los síntomas [90] [91].

Los principales signos y síntomas son neuromusculares, cardiacos y del sistema nervioso central y aparecen recogidos en la (Tabla 12).

De los signos recogidos destacar que el nistagmo vertical es un signo raro pero útil ya que en ausencia de daño estructural nervioso las únicas causas son la encefalopatía de Wernicke y la hipomagnesemia severa. [92]

La relación entre Mg y K aún sigue estando poco clara, pero se considera que la hipomagnesemia produce hipopotasemia. Se sabe que si existe depleción de Mg la administración de K no corrige la hipopotasemia hasta que se reponga el Mg y se cree que esto es porque está bloqueado el canal ROMK [93]. En cuanto a la hipocalcemia está producida por la inhibición de la secreción de PTH [94],  los niveles bajos de 1,25 (OH)2 D3 circulante y la resistencia generada a la acción de ambos.

Diagnóstico

La forma más simple de evaluar la deficiencia de Mg es la medición de la concentración plasmática de Mg. Tras valorar la concentración plasmática de Mg se debe determinar la magnesuria y la fracción excretada de Mg (FEMg = [(Mgo x Crs)/(0,7 x Mgs x Cro)] x100) [95].  De modo que:1) Si la magnesuria es menor a 20 mg/día o la fracción excretada de Mg es menor del 2%: la respuesta renal es correcta y la hipomagnesemia se debe a redistribución, a disminución de ingesta o a pérdidas gastrointestinales o por la piel.

2)    Si la magnesiuria es mayor a 20 mg/día o la fracción excretada de Mg es mayor al 2% nos indica que la hipomagnesemia se debe a pérdidas renales.

 Un punto importante es que si existe una fuerte sospecha clínica de déficit de magnesio y la magnesemia es normal se podría hacer un test de tolerancia al Mg basándose en dos consideraciones fundamentales: la primera que el 30% del Mg se liga a la albúmina y no se puede determinar la fracción libre “activa” y la segunda que se puede tener una concentración de Mg plasmático normal y aún así tener deficiencia de Mg intracelular. Esto es lo que se denomina deficiencia funcional de Mg. La forma de evaluarla es por medio de un test de tolerancia [96]. Aunque existen varias formas de realización en general consiste en:

1)    Medición de la excreción basal de Mg y creatinina en orina de 24 h.

2)    Administración de una infusión de Mg a dosis de 0,2 mg/kg en 50 ml de glucosado 5% en 4 h.

3)    Desde el comienzo de dicha infusión se debe recoger la orina de 24 h y volver a medir creatininuria y magnesuria.

4)    Posteriormente  se calcula el porcentaje de Mg retenido

  1. Si se retiene > 50% del Mg infundido = depleción severa
  2. Si se retiene > 25% pero < 50% = depleción probable

Este test se usa más en investigación que en la práctica clínica.

Tratamiento

Prevención

La primera medida terapéutica es la prevención. Los sujetos más susceptibles son: enfermos con diarrea crónica, nutrición parenteral, tratamiento diurético, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y niños. Se recomienda una ingesta diaria de Mg de 420 mg en hombres y 320 mg en mujeres. Si no hay una ingesta suficiente podría administrarse diariamente un suplemento oral, teniendo en cuenta que se absorbe una media del 33% de lo ingerido. En el caso de la nutrición parenteral suplementarla con unos 10 mEq/día

Tratamiento

Una vez existe un déficit sintomático hay que administrar Mg; aunque no está clara la importancia de tratar las deficiencias asintomáticas, deberían tratarse todas aquellas que sean severas (Mg <1,4 mg/dl) o los que se acompañen de hipocalcemia o hipopotasemia.

Si existe hipomagnesemia sin síntomas se puede dar Mg oral. Las diferentes presentaciones comercializadas en España aparecen recogidas en la (Tabla 13), aunque se sabe poco sobre su biodisponibilidad o eficacia. Todas ellas producen diarrea, por lo que la dosis máxima tolerada suele ser de 300 mg/día. En pacientes que tienen unas pérdidas inapropiadas de Mg, los diuréticos ahorradores de potasio que bloquean el canal de sodio en el túbulo distal, como la amilorida o el triamterene [97], pueden ser útiles.  Estos fármacos pueden usarse en pacientes refractarios al tratamiento oral o en aquellos que requieren dosis muy elevadas de Mg. En España, la amilorida sola no está comercializada, pero puede conseguirse a través de medicamentos extranjeros. En cuanto a las recomendaciones dietéticas, se puede decir en general que todos aquellos alimentos ricos en potasio también lo son en Mg.

En las formas graves o en pacientes hospitalizados se administra de forma intravenosa porque es eficaz, barato y bien tolerado. La forma habitual es el sulfato de Mg. La dosis inicial dependerá de la urgencia de la situación clínica [98]. Lo habitual es administrar una ampolla de sulfato de Mg (12 mEq) seguido de una perfusión en 20 minutos de 0,16-1,62 mEq de Mg elemento/minuto. En el resto de los casos una administración más lenta es segura. Además hay que tener en cuenta que el Mg administrado se equilibra lentamente con el espacio intracelular pudiéndose perder en orina hasta el 50% del Mg administrado, de modo que una administración lenta y continuada puede disminuir las pérdidas urinarias y ser mucho más eficaz para rellenar el espacio intracelular.

Aunque el déficit no se puede deducir de la concentración sérica, se asume un déficit de 1-2 mEq/kg de peso que puede reemplazarse de múltiples formas. Una de ellas podría ser administrar 60 mEq en las primeras 24 horas (5 ampollas de sulfato de Mg) y luego en los días siguientes 36-48 mEq/día (3-4 ampollas), manteniéndolo entre 3-7 días. Es necesario tener en cuenta que deben hacerse controles diarios y que debe seguir administrándose 1 ó 2 días después de que el Mg plasmático se normalice para rellenar los depósitos intracelulares. En los pacientes con ERC el déficit debe sustituirse con la mitad de lo expuesto y con controles más frecuentes.

El efecto secundario fundamental es la inducción de hipermagnesemia (ver después). Monitorizar los reflejos puede ser útil para detectar una sobredosificación. También puede inducir una disminución aguda del Ca iónico y precipitar tetania y la última desventaja teórica es que puede inducir kaliuresis.

Hipermagnesemia

La hipermagnesemia es un trastorno muy poco frecuente ya que el riñón tiene una gran capacidad de excreción de Mg. Una vez se excede el umbral de reabsorción todo el exceso es eliminado en la orina, de modo que la magnesemia está condicionada por el FG. De este modo la hipermagnesmia ocurre en dos situaciones: cuando hay una disminución del FG o si existe un exceso de aporte.

Etiología

Las cifras de Mg tienden a aumentar cuando el FG cae por debajo de 20 ml/min y suelen mantener concentraciones en torno a 2,5 mg/dl, aumentando sólo de forma significativa si el paciente recibe al mismo tiempo antiácidos u otros aportes. [99]

Otros grupos de riesgo son embarazadas que reciben Mg para la preeclampsia y sus recién nacidos, enfermos que toman grandes cantidades de antiácidos o laxantes con Mg, sobre todo si tienen ERC concomitante o una enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción o perforación que pudiera aumentar la absorción [100].

Se ha descrito en otras circunstancias (Figura 6)pero el mecanismo es desconocido. 

Clínica y diagnóstico

Es una situación seria y potencialmente mortal. Cuando se produce de forma progresiva no suele acompañarse de síntomas [101]. Estos aparecen cuando la concentración de Mg es superior a 4-6 mg/dl. y pueden ser: hipotensión, nauseas, vómitos, enrojecimiento facial, retención urinaria e íleo. Si no se trata puede evolucionar a disminución de reflejos tendinosos, debilidad, parálisis muscular, letargia, bradicardia, bradiarritmias, depresión respiratoria, asistolia y parada cardiaca.

El diagnóstico se basa en los hallazgos del laboratorio y en la historia clínica.

Tratamiento

Los pacientes con hipermagnesemia moderada y buena función renal sólo precisan la suspensión de la fuente de aporte.

Si hay toxicidad, por ejemplo cardiaca, se puede producir un antagonismo temporal del efecto del Mg mediante la administración de Ca intravenoso (cloruro cálcico infundido por una vía central en 2-5 minutos o gluconato cálcico por vía periférica). Por otro lado se debe aumentar la eliminación renal de Mg mediante el aporte de volumen y la administración de furosemida.

En los pacientes con ERC la única forma de eliminar el Mg es mediante diálisis, que es extremadamente eficaz ya que consigue aclaramientos de hasta 100 ml/min [102]. Para decidir la concentración de Mg en el líquido de diálisis (suele oscilar entre 0,6 a 1,2 mg/dl) hay que tener en cuenta que si es igual a la concentración de Mg sérica total tendremos una ganancia de Mg, ya que existirá un gradiente positivo porque la fracción ultrafiltrable en plasma es el 70% del total.

Si existe peligro de parada cardiorespiratoria hay que intubar al enfermo y poner marcapasos si es necesario mientras que se extrae el exceso de Mg.  Todas estas medidas aparecen resumidas en la (Tabla 14).

Tablas
Tabla 1.
Etiología de la hipocalcemia
Tabla 2.
Fármacos utilizados en el tratamiento de la hipocalcemia
Tabla 3.
Preparados farmacéuticos de vitamina D y sus metabolitos
Tabla 4.
Etiología de la hipercalcemia
Tabla 5.
Tratamiento de la hipercalcemia aguda grave
Tabla 6.
Causas de hipofosfatemia
Tabla 7.
Clínica de hipofosfatemia
Tabla 8.
Factores de riesgo de hipofosforemia
Tabla 9.
Suplementos farmacológicos de fósforo. (Abreviaturas: FM: fórmula magistral). Equivalencias de P elemento: 1 mmol=2mEq=31 mg
Tabla 10.
Causas de hiperfosforemia
Tabla 11.
Causas de hipomagnesemia. Abreviaturas: NTA: necrosis tubular agua, FGE: factor de crecimiento epidérmico
Tabla 12.
Síntomas clínicos de hipomagnesemia
Tabla 13.
Tratamiento de la hipomagnesemia. Abreviatura: FM: fórmula magistral
Tabla 14.
Tratamiento de la hipermagnesemia
Imágenes
Figura 1.
Algoritmo diagnóstico de hipocalcemia
Figura 2.
Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia
Figura 3.
Manejo del fósforo
Figura 4.
Causas de hipermagnesemia
Figura 5.
Algoritmo diagnóstico de hiperfosforemia
Figura 6.
Causas de hipermagnesemia
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