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Fecha actualización: 10/07/15
doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2836
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Infecciones en el trasplante renal


Juan José Castón1, María O López-Oliva2, Julián Torre-Cisneros3, Domingo Del Castillo4
1Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real (España)
2Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid (España)
3Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba (España)
4Coordinador de Trasplante del Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba (España)
  Introducción

A pesar de las estrategias de prevención, las infecciones continúan siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes receptores de trasplante renal [1] Las infecciones más frecuentes en los pacientes trasplantados de riñón son las urinarias, seguidas de la neumonía, infecciones postoperatorias y las bacteriemias. En este capítulo nos centraremos en la actualización de estas infecciones más comunes y de otras menos frecuentes en función de los gérmenes patógenos involucrados. Se revisará el tratamiento y la profilaxis de estas infecciones.

En este capítulo nos centraremos en la actualización de algunas infecciones más comunes y de otras menos frecuentes que pueden implicar un manejo especial.

Cronología de las infecciones postrasplante

Las infecciones en los pacientes trasplantados siguen un esquema de presentación de acuerdo al momento después del trasplante (Figura 1). Las infecciones precoces (dentro del primer mes postrasplante) son fundamentalmente debidas a patógenos nosocomiales, problemas quirúrgicos y en ocasiones derivadas del donante. Las infecciones por gérmenes oportunistas ocurren más tardíamente, entre el primer y el sexto mes postrasplante, coincidiendo con el periodo de máxima inmunosupresión. Por último, las infecciones tardías (a partir del 6º mes) pueden ser secundarias a microorganismos comunitarios u oportunistas en función del grado de inmunosupresión del receptor [2].

Aunque este modelo temporal de las infecciones postrasplante nos puede ser de ayuda inicial, es importante conocer el tipo de inmunosupresión administrada al paciente así como el tipo y duración del tratamiento profiláctico, ya que ambas características pueden alterar de forma significativa la aparición de las infecciones.

Factores de riesgo

Los factores predisponentes para la infección se muestran en la (Tabla 1) [3].

Infecciones bacterianas

A continuación se describen las infecciones bacterianas del tracto urinario más relevantes [3] [4]

Infecciones del tracto urinario

Son las infecciones más frecuentes en el paciente sometido a trasplante renal. Su presentación clínica es variable pudiendo encontrar desde pacientes asintomáticos a otros con cuadros clínicos de gravedad que comprometen su pronóstico.

Las infecciones urinarias sintomáticas pueden localizarse en el tracto urinario inferior presentando los síntomas típicos de cistitis aguda como disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico e incluso hematuria. En otros casos la infección afecta al tracto urinario superior en forma de pielonefritis del injerto, el cual es un cuadro que presenta mayor gravedad. Estos pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, dolor en la localización del injerto renal y hematuria por lo que este cuadro deberá diferenciarse de los episodios de rechazo agudo del injerto. En el caso de pacientes varones la infección puede afectar también a la próstata, en forma de prostatitis bacteriana aguda o crónica. Los episodios agudos se caracterizan por fiebre, escalofríos, disuria y una próstata voluminosa e hipersensible. Los episodios crónicos de prostatitis deben considerarse en los pacientes con bacteriuria recurrente y se caracterizan porque los síntomas remiten entre episodios y la próstata parece normal a la palpación. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de obstrucción o dolor perineal.

Al igual que en la población general, los microoganismos responsables de la mayoría de episodios de infección urinaria en los pacientes trasplantados son los bacilos gram-negativos, siendo Escherichia coli el más frecuente. Otro microoganismo gram-negativo como Pseudomonas aeruginosa debe tenerse en cuenta en estos pacientes y especialmente en los casos de pielonefritis del injerto. Entre los bacterias gram-positivas Enterococcus spp. es el principal patógeno causante de infección urinaria, especialmente a partir de la sexta semana post-trasplante. En pacientes que presenten síntomas crónicos de infección urinaria con cultivos negativos, uropatía obstructiva, cálculos de estruvita, o piuria con o sin hematuria microscópica sin otra causa desencadenante debe sospecharse la posibilidad de infección por Corynebacterium urealyticum.

En el tratamiento empírico de la infección urinaria del paciente trasplantado deben incluirse antibióticos con actividad frente a microorganismos gram-negativos, teniendo en cuenta los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de cada centro.  Las pautas que pueden emplearse incluyen ciprofloxacino 500 mgr/12 horas, norfloxacino 400 mgr/12 horas, trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mgr/12 horas (en pacientes que no lo estaban recibiendo en profilaxis), amoxicilina/clavulánico por vía oral (875/125 mgr/12 horas o 2000/125 mgr/12 horas de la formulación de liberación sostenida) o por vía intravenosa(1-2 gr/8 horas). En los pacientes que presenten criterios de gravedad, antecedente de uso de antimicrobianos, colonización previa o sospecha pielonefritis deben incluirse antimicrobianos activos frente a  enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido, P. aeruginosa y Enterococcus spp.

No existen recomendaciones generales sobre la duración del tratamiento antibiótico. En general se recomiendan pautas de tratamiento de 10-14 días en función de la respuesta clínica. En pacientes que presenten infecciones tardías del tracto urinario inferior pueden emplearse pautas más cortas de 5-7 días. En los casos en los que se encuentre presente un catéter ureteral debe retirarse y enviarse para cultivo.

En los pacientes que presenten reinfecciones o recaídas deben realizarse pruebas de imagen para valorar la posibilidad de anomalías anatómicas de la vía urinaria o reflujo vésico-ureteral.

Infecciones por Clostridium difficile [5] [6] [7] [8]

Clostridium difficile es un bacilo gram-positivo, anaerobio, que se encuentra diseminado en el ambiente. En los receptores de trasplante la infección por este microorganismo aumenta la mortalidad del paciente, las complicaciones del injerto,  la estancia hospitalaria y los costes sanitarios.

La incidencia de infección por C. difficile en los pacientes trasplantados oscila entre el 0,5% y el 16% según las series estudiadas, presentándose habitualmente en los primeros 6 meses postrasplante, con una mayor incidencia entre el 6º y 10º día postrasplante.

Se han descrito numerosos factores de riesgo predisponentes de infección por C. difficile, entre ellos se encuentran el uso de antibióticos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas de primera y segunda generación), la inmunosupresión post-trasplante, el empleo de esteroides previamente al trasplante, la profilaxis con ganciclovir, la hipogammaglobulinemia, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la cirugía gastrointestinal, y la presencia de sonda nasogástrica.

La forma de presentación es variable y abarca desde la colonización gastrointestinal asintomática, episodios leves de diarrea acuosa, y casos más severos con diarrea grave e inflamación del colón que pueden progresar a megacolon tóxico, sepsis, perforación intestinal y muerte. En general debe investigarse la posibilidad de infección por C. difficile en aquellos pacientes que presenten fiebre, dolor abdominal y leucocitosis no explicada por otra causa, independientemente de la presencia o no de diarrea.

El diagnóstico se basa en la presencia de cepas toxigénicas de C. difficile  o bien una de sus toxinas en una muestra de heces procedente de un paciente sintomático. Para la detección de la toxina se emplean frecuentemente métodos comerciales de ELISA los cuales a pesar de una baja sensibilidad presentan un elevado valor predictivo negativo. En los casos en los que el test inicial es negativo, la repetición del test se realizará únicamente en aquellos casos en los que exista una alta sospecha clínica.

Para el control de la infección por C. difficile la primera medida que debe considerarse es la interrupción del tratamiento antibiótico en los casos en los que sea posible. En los pacientes en los que no pueda suspenderse, se aconseja que reciban antibióticos de espectro reducido o con escasa asociación con el desarrollo de infección por C. difficile.

El tratamiento farmacológico de la infección por C. difficile en pacientes trasplantados puede realizarse según la siguiente pauta:

Primer episodio no grave (definida por la presencia de dolor abdominal leve o moderado, escasa diarrea y ausencia de síntomas sistémicos):

• Metronidazol (500 mgr/8 horas) vía oral durante 10 – 14 días.

Primer episodio grave (definida por la presencia de dolor abdominal, leucocitos y fiebre junto con diarrea abundante):

• Vancomicina oral (125 mgr/6 horas) durante 10 – 14 días. Esta dosis puede incrementarse hasta 500 mgr/6 horas en casos de infección grave asociada a complicaciones (megacolon tóxico, ileo paralítico o fallo multiorgánico), debiendo además considerarse la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

En los casos en los que no es posible la vía oral:        

• Episodio no grave: Metronidazol i.v. 500 mg cada 8 horas durante 10 días.
• Episodio grave: Metronidazol 500 mg cada 8 horas iv + vancomicina intracolónica 500 mg en 100 mL de salino cada 4–12 horas y/o vancomicina 500 mg 4 v/d mediante sonda nasogástrica si la terapia oral no es posible.

Para el tratamiento de la primera recurrencia se recomienda tratar con el mismo esquema anterior. Para segundas recurrencias o posteriores se recomienda usar vancomicina oral 125 mgr/6 horas o el recientemente aprobado fidaxomicina (dosis 200 mgr/12 horas vía oral). Este nuevo fármaco es el primero de una nueva clase de antibióticos denominados macrocíclicos aprobado para su uso como tratamiento de la infección por C. difficile. En los ensayos clínicos frente a vancomicina oral ha demostrado ser más eficaz en disminuir las recurrencias posteriores al tratamiento, y superioridad en el grupo de pacientes oncológicos y en los pacientes con necesidad de tratamiento antibiótico concomitante.

Tuberculosis [9] [10] [11] [12]

La tuberculosis (TBC) presenta mayor incidencia en los receptores de trasplante de órgano sólido que en la población general. Los principales factores de riesgo de TBC son la administración de OKT3 o anticuerpos antilinfocíticos, la intensificación de la inmunsosupresión por rechazo, la administración de ciclosporina frente a azatioprina, y de mofetil micofenolato y tracrólimus frente a azatioprina con ciclosporina y predinsona. Además de estos, los factores de riesgo aplicables en la población general, como la desnutrición, el tabaquismo o la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, son también aplicables en los receptores de trasplante.

Evaluación del candidato a trasplante

            El primer paso para la prevención del desarrollo de TBC en el paciente trasplantado es la evaluación en el momento en el que el paciente es candidato a trasplante. En estos pacientes resulta muy importante investigar la existencia de antecedentes de infección o enfermedad tuberculosa, así como si recibió tratamiento y si éste fue realizado correctamente.

Además resulta imprescindible la realización de la prueba cutánea con PPD (purified protein derivative). Para interpretar esta prueba correctamente resulta necesario conocer si el candidato a trasplante ha recibido profilaxis frente a la infección tuberculosa latente (ITL) y si ha recibido vacunación con BCG (Bacilo de Calmette y Guérin).

En los pacientes con prueba cutánea con PPD positiva lo más importante es descartar la presencia de TBC activa. Para ello, en los pacientes sintomáticos o que presentan radiología compatible con TBC deben realizarse baciloscopias y cultivos de esputo. En los casos en los que no fuera posible la obtención de estas muestras estaría indicada la realización de broncoscopia con cultivo del broncoaspirado y del lavado broncoalveolar.

En los pacientes con PPD negativo se aconseja su repetición en 7-10 días (efecto booster). Si la induración en inferior a 5 milímetros se considera negativa. Sin embargo, si la induración es igual o superior a 5 milímetros se considera postiva.

El valor de otras técnicas como la cuantificación de la liberación de interferón-gamma en respuesta a antígenos de M. Tuberculosis deberá ser establecido en estos pacientes.

Tratamiento de la infección tuberculosa latente

Las indicaciones de tratamiento de la ITL en los candidatos a trasplante o en pacientes trasplantados son las siguientes:

  1. Prueba cutánea con PPD igual o superior a 5 milímetros.
  2. Antecedente de TBC previa tratada de forma incorrecta.
  3. Antecedentes de contacto con paciente con TBC activa.
  4. Presencia de hallazgos en la radiografía de tórax compatibles con TBC pasada no tratada (adenopatías calcificadas, lesiones fibróticas apicales, nódulo solitario calcificado, engrosamiento pleural).

Además se recomienda el tratamiento de la ITL en receptores de órganos procedentes de un donante que tenga historia o datos indicativos de TBC no tratada.

En cualquier caso se recomienda que antes de iniciar el tratamiento de la ITL se descarte la existencia de TBC activa (cultivo y PCR para micobacterias en sangre, esputo y orina).

Los pacientes con antecedente de TBC tratada correctamente no requieren tratamiento de ITL.

En los casos en los que se encuentre indicado, el fármaco de elección para el tratamiento de la ITL es la isoniacida (INH) (300mgr/día) suplementada con vitamina B6 durante 9 meses. Este  tratamiento debe iniciarse siempre que sea posible de forma previa a la realización del trasplante. Si no fuera posible finalizar dicho tratamiento antes del trasplante deberá completarse después de éste.

Además de la pauta habitual con INH, existen pautas alternativas como la rifampicina durante 4 meses, o la rifampicina con pirazinamida durante 2 meses. Sin embargo, esta pauta se ha asociado a casos de hepatotoxicidad grave por lo que en general no es recomendable. Por otro lado, las pautas que incluyen rifampicina se aconsejan únicamente para su administración antes del trasplante, debido a las interacciones medicamentosas de éste fármaco con la terapia inmunosupresora.

En los casos de toxicidad por INH se recomienda retirar dicho fármaco, y tratar de completar la profilaxis con otras pautas únicamente en pacientes de muy alto riesgo como son los conversores recientes de la prueba con PPD. En estos casos puede emplearse levofloxacino con etambutol durante al menos 6 meses.

Tratamiento de la tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis en los pacientes trasplantados presenta la dificultad de la interacción de las rifamicinas (rifampicina, rifabutina o rifapentina) con los inhibidores de la calcineurina. Las guías europeas para el tratamiento de la tuberculosis en el paciente trasplantado renal recomiendan una pauta similar a la de la población general con 2 meses de tratamiento con INH, rifampicina y pirazinamida seguidas por INH y rifampicina durante 4 meses más. Otros autores consideran iniciar el tratamiento con la combinación de INH, pirazinamida y etambutol, evitando así el empleo de rifampicina que podría incluirse en los casos de enfermedad diseminada o con riesgo de resistencia a INH.

Los fármacos inyectables (estreptomicina, amikacina, kanamicina o capreomicina) así como otros fármacos de segunda línea deben reservarse para los casos de multirresistencia o cuando exista alguna limitación para el empleo de los fármacos de primera línea.

Para el tratamiento de mantenimiento en los pacientes estables y sin afectación extrapulmonar se recomienda el empleo de INH y etambutol o pirazinamida durante 12-18 meses (en aquellas pautas que no incluyeron rifampicina en el tratamiento de inicio). Esta duración puede acortarse a 12 meses si se asocia un tercer fármaco como levofloxacino o pirazinamida.

En aquellos casos en los que no pueda utilizarse INH ni rifampicina deben emplearse pautas de inducción y mantenimiento que incluyan de 4 a 6 fármacos durante al menos 24 meses.

Infecciones fúngicas

Infecciones fungicas mas relevantes [13] [14] [15] [16] [17]

Infección por Pneumocystis jiroveci

Este microorganismo es causante de infecciones severas pulmonares en los pacientes trasplantados en los primeros 3 a 6 meses postrasplante. Sin embargo actualmente con el uso de la profilaxis en los 6 primeros meses con trimetoprim-sulfametoxazol la incidencia de esta infección ha disminuido considerablemente.

La presentación clínica típica incluye fiebre, tos, disnea e hipoxemia. El diagnóstico se establece con la identificación del germen en el esputo inducido, en el lavado broncoalveolar o en muestras de biopsia transbronquial. El tratamiento de elección consiste en la administración  de trimetoprim (20 mg/Kg/día) más sulfametoxazol (100 mg/kg/d) dividido en 3 dosis durante 21 días. Como tratamiento alternativo puede emplearse pentamidina  intravenosa (2-4 mg/kg/d), atovacuona (750 mg/12 horas)  o la combinación de dapsona (100 mg/día) con trimetropim (20 mg/Kg/día dividido en tres dosis). En los casos en los que exista hipoxemia severa (p02<70 mmHg) se recomienda añadir esteroides al tratamiento antibiótico. 

Dada la potencial agresividad del cuadro clínico se recomienda la profilaxis frente a este microorganismo en todos los pacientes trasplantados renales por un mínimo de 6 meses. Periodos más prolongados pueden indicarse en pacientes que requieren altas dosis de inmunosupresión. El agente profiláctico de primera elección es el trimetoprim-sulfametoxazol. En alérgicos puede usarse: dapsona, atovaquona o pentamidina inhalada. Si se va a usar dapsona, previamente hay determinar los niveles de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa para evitar los casos de hemólisis inducida por dapsona.

Otras infecciones fúngicas

Los pacientes trasplantados de riñón tienen las menores tasas de infección fúngica invasora de todos los trasplantes de órgano sólido. En estos pacientes las principales infecciones fúngicas que pueden presentarse son las producidas por Candida spp. y Aspergillus spp.

Entre las infecciones por Candida spp. destaca la candidemia y la candidiasis urinaria. Los principales factores de riesgo de candidemia son la presencia de catéteres venosos centrales, el empleo de antibioterapia de amplio espectro, la nutrición parenteral y la inmunosupresión. La especie de Candida spp. más frecuente es C. albicans la cual es causante de la mayoría de episodios de candidemia, seguida de C.parapsilosis y C. glabrata. El fármaco de elección para el tratamiento de la candidemia es el fluconazol (400 mg/día, precedido de dosis inicial de 800 mg). En aquellos casos de colonización por C. glabrata, tratamiento previo con azoles o presencia de sepsis grave o shock séptico el tratamiento inicial de elección debe ser una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina),  las cuales presentan baja toxicidad y menores interacciones que los azoles.

La candiduria en el trasplante renal puede asociarse a infección de la vía urinaria superior o a obstrucción urinaria por la presencia de bolas fúngicas en la unión ureterovesical. Por ello en estos pacientes se suele tratar la candiduria tanto cuando es sintomática como asintomática. Para el tratamiento de la cistitis se recomienda el empleo de fluconazol 200 mgr/día durante dos semanas. En los casos de resistencia a fluconazol puede emplearse anfotericina B desoxicolato. En general no se recomienda la irrigación de la vejiga con anfotericina B salvo en casos de cistitis producidas por especies de Candida resistentes a fluconazol.

En los casos de pielonefritis debe emplearse fluconazol (200 mg-400 mg/día) durante dos semanas. En pacientes con infección por especies de Candida resistentes a fluconazol puede emplearse la anfotericina B desoxicolato (0.5-0.7 mg/Kg/día) con o sin flucitosina (25 mg/Kg 4 veces al día) durante dos semanas. El tratamiento de las bolas fúngicas debe incluir la intervención quirúrgica además del tratamiento antifúngico.

La aspergilosis invasora (AI) constituye una de las principales infecciones fúngicas en los trasplantados de órgano sólido, aunque su frecuencia en el trasplante renal es inferior a la observada en otros tipos de trasplante como el pulmonar. El periodo de máximo riesgo son los tres primeros meses postrasplante coincidiendo con el periodo de máxima inmunosupresión, aunque una vez transcurrido este periodo existe un riesgo elevado entre aquellos pacientes que requieren aumento del tratamiento inmunosupresor como consecuencia de rechazo crónico o disfunción del injerto y los que presentan fallo renal postrasplante. El cuadro clínico más habitual es la aspergilosis pulmonar invasora, aunque puede existir también infección del sistema nervioso central y de los senos paranasales. Los síntomas clínicos de la aspergilosis pulmonar invasora son inespecíficos pudiendo presentarse tos, fiebre, dolor torácico y hemoptisis. Los signos radiológicos más frecuentes consisten en la presencia de nódulos o infiltrados cavitados siendo el signo del halo y de la media luna menos frecuentes que en el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Para el diagnóstico definitivo de aspergilosis invasora probada se requiere o bien el aislamiento del hongo en un cultivo procedente de una localización estéril o bien la demostración histopatológica de hifas de Aspergillus spp. junto con la evidencia de daño tisular. Debido a la dificultad existente en muchos casos para la obtención de muestras mediante procedimientos invasivos, se han empleado métodos alternativos como la determinación sérica de antígeno galactomanano, el cual presenta en estos pacientes menor sensibilidad y especificidad que en los pacientes sometidos a TPH. Esta sensibilidad y especificidad aumenta cuando este antígeno es determinado en muestras de lavado broncoalveolar.

El tratamiento de elección de la aspergilosis invasora es el voriconazol. El principal inconveniente de este antifúngico es su capacidad para producir interacciones con los fármacos inmunosupresores. El tratamiento alternativo es la anfotericina B liposomal. El papel del tratamiento antifúngico combinado no está bien establecido en estos pacientes aunque puede plantearse en casos de AI diseminada, mala respuesta clínica al tratamiento inicial o afectación del sistema nervioso central.

Infecciones Virales

Infecciones virales más relevantes [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38]

Citomegalovirus

El citomegalovirus (CMV) representa la principal causa de infección viral en el paciente trasplantado de órgano sólido. En el trasplante renal, la infección por CMV se presenta entre el 30% y el 70% de los pacientes, con una incidencia de enfermedad que oscila entre el 8% y el 35%. En estos pacientes, la infección por CMV se asocia tanto a efectos directos, resultantes de la invasión tisular por el virus, como a efectos indirectos como el rechazo agudo y la nefropatía crónica del injerto, los cuales son consecuencia de la interacción del CMV con el sistema inmune del huésped.

Definiciones

Infección o replicación: Aislamiento del virus o detección de proteínas virales (antigenemia) o ADN/ARNm en cualquier líquido o tejido del organismo. Se denomina infección “primaria” a aquella que ocurre en un paciente previamente seronegativo para el virus. Infección “persistente” es aquella en la cual se detecta al CMV bien mediante cultivo o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o antigenemia, durante un periodo prolongado de tiempo, incluso en pacientes asintomáticos. Por infección “recurrente” se entiende la nueva detección de CMV al menos 4 semanas después del control de la primera infección. Puede deberse a “reactivación” definida como la detección de la misma cepa de CMV o “reinfección” en la que se detecta una nueva cepa.

Viremia: aislamiento de CMV en cultivo procedente de sangre del paciente.

Antigenemia: Detección del antígeno de CMV pp65 en leucocitos de sangre periférica.

ADNemia y ARNemia: Detección en sangre total o leucocitos de ADN o ARN respectivamente.

Enfermedad por CMV: Se produce cuando el paciente desarrolla síntomas o signos (síndrome viral o afectación visceral). Por “síndrome viral” se entiende la presencia de fiebre superior a 38ºC (durante al menos 2 días en un periodo de 4 días) junto con la presencia de leucopenia, trombopenia o incremento de transaminasas asociado a la detección de CMV en sangre.

Factores de riesgo

Estado serológico de donante y receptor

El trasplante de un órgano procedente de un donante seropositivo frente a CMV a un receptor seronegativo (D+/R-) constituye el principal factor de riesgo de enfermedad por CMV en el trasplante renal y en el resto de trasplantes de órgano sólido. En los receptores seronegativos que requieran la administración de hemoderivados se recomienda la utilización de filtros de leucocitos.

Carga viral

La enfermedad por CMV se ha asociado con el grado de replicación viral, de forma que a mayor replicación mayor probabilidad de desarrollo de enfermedad. Otros factores que influyen en la carga viral son la estrategia de profilaxis y el estado de inmunosupresión del receptor.

Tratamiento inmunosupresor

Los inmunosupresores empleados para disminuir el riesgo de rechazo disminuyen la respuesta inmune frente a CMV lo que favorece la replicación del virus latente. Entre estos inmunosupresores se encuentran la metilprednisolona, los agentes antilinfocitarios (inmunoglobulinas antilinfocitos y anti-timocito) y el mofetil micofenolato, el cual se ha asociado en trasplantados renales con mayor riesgo de enfermedad por CMV. Además el empleo de anticuerpos antilinfocíticos en inducción o para tratamiento del rechazo se ha asociado con un incremento de enfermedad por CMV.

Otros factores

En receptores de trasplante renal, la reactivación de otros beta-herpesvirus como el herpes virus tipo 6 y el tipo 7 se ha asociado con mayor riesgo de enfermedad por CMV. Además otros factores como la edad avanzada del donante, el injerto renal procedente de cadáver, el retrasplante, y las trasfusiones repetidas de hemoderivados se han asociado con mayor riesgo de infección por CMV.

Prevención de la enfermedad por CMV

            Las principales estrategias para la prevención de la enfermedad por CMV son la profilaxis universal y la terapia anticipada. La profilaxis universal consiste en la administración de antivirales a todos los pacientes en riesgo, aunque se encuentren asintomáticos y no existan datos microbiológicos de infección. La terapia anticipada se basa en la administración de tratamiento antiviral en pacientes asintomáticos pero que presentan replicación viral detectada mediante antigenemia o PCR. La profilaxis universal presenta la potencial ventaja de disminuir el riesgo de replicación de otros beta-herpesvirus, así como la prevención de los episodios de replicación asintomática, relacionados con los efectos indirectos del virus. Sin embargo, esta estrategia podría incrementar el riesgo de toxicidad y resistencia a los antivirales, y además,   ha sido relacionada con el desarrollo de enfermedad tardía por CMV. Por otro lado, la terapia anticipada permite reducir el coste de la terapia antiviral, aunque depende de la disponibilidad logística de cada centro de trasplante para su realización.

Profilaxis Universal

En receptores de trasplante renal D+/R- la profilaxis universal con aciclovir, valaciclovir, ganciclovir oral (formulación comercial no disponible en la actualidad) se ha mostrado eficaz enla prevención de enfermedad por CMV durante los 100 primeros días postrasplante. Posteriormente, en este grupo de pacientes los resultados del estudio IMPACT han demostrado una reducción del 16% en la incidencia de enfermedad tardía por CMV con la prolongación de la profilaxis hasta los 200 días postrasplante.

Terapia anticipada

La terapia anticipada con valganciclovir empleando monitorización de antigenemia o carga viral se ha demostrado eficaz en receptores de trasplante renal, aunque se ha sugerido que los pacientes que reciben esta terapia pueden presentar mayor riesgo de rechazo agudo durante los primeros 12 meses post-trasplante.

Recomendaciones para la prevención de enfermedad por CMV

El Grupo Español para el Estudio de las Infecciones en el Trasplante (GESITRA) ha publicado recientemente un documento de consenso en el que especifican recomendaciones para la prevención de enfermedad por CMV en el trasplante renal:

  1. En pacientes D+/R- se recomienda profilaxis universal con valganciclovir (900mg/día) durante un máximo de 6 meses postrasplante. Como alternativas pueden emplearse ganciclovir intravenoso (5mg/Kg/día) o valaciclovir oral (2 gr/6horas) durante 3 meses. La terapia anticipada podría ser una alternativa en aquellos centros que puedan asegurar una monitorización adecuada de los pacientes. Asimismo, en pacientes que reciban tratamiento con anticuerpos antilinfocíticos se recomienda valganciclovir durante 3 meses o ganciclovir intravenoso durante al menos 14 días.
  2. En receptores seropositivos para CMV se recomienda el empleo de terapia anticipada con valganciclovir (900mg/12horas) o ganciclovir intravenoso (5mg/Kg/12horas) en caso de intolerancia oral, durante 14-21 días o hasta que la antigenemia o carga viral sea negativa o indetectable. Como alternativa puede emplearse profilaxis universal con valganciclovir (450-900mg/día), valaciclovir oral (2gr/6horas) o ganciclovir intravenoso (5mg/Kg/día) durante un máximo de 3 meses.
Tratamiento de la enfermedad por citomegalovirus

Tradicionalmente el tratamiento de la enfermedad por CMV se ha realizado con ganciclovir intravenoso. En la actualidad, disponemos además de valganciclovir, un derivado esterificado de ganciclovir que es hidrolizado rápidamente a ganciclovir tras su absorción en el intestino. Los resultados del estudio VICTOR, en el cual se incluyen mayoritariamente trasplantados renales, han demostrado eficacia similar entre ambos fármacos en términos de recurrencia clínica y virológica. En el consenso de GESITRA, se aconseja que en los pacientes con enfermedad leve o moderada se emplee valganciclovir (900mg/12horas) pudiendo emplearse ganciclovir intravenoso en los pacientes con enfermedad grave o en situaciones en las cuales valganciclovir puede ser inadecuadamente absorbido. En estos pacientes, el tratamiento con ganciclovir intravenoso puede continuarse con valganciclovir oral cuando se produzca mejoría clínica.

La duración óptima del tratamiento frente al CMV se determinará en función de la evolución clínica y virológica del paciente, debiendo realizarse determinación semanal de carga viral o antigenemia para monitorizar la respuesta al tratamiento, el cual debe mantenerse hasta la obtención de una carga viral o antigenemia negativas. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo se recomienda obtener dos cargas virales o antigenemias negativas de forma consecutiva con intervalo de una semana. En cualquier caso, la duración mínima del tratamiento no debe ser inferior a 14 días. En algunas formas de enfermedad por CMV, como en el caso de la afectación del tubo digestivo, la ocular y la del sistema nervioso central, en las cuales puede no evidenciarse viremia detectable, puede emplearse mayor tiempo de tratamiento en función de la evolución clínica e histológica.

Durante el tratamiento antiviral debe monitorizarse la función renal, ajustando las dosis de ganciclovir o valganciclovir en función del aclaramiento de creatinina. Además debe evitarse la reducción de los fármacos antivirales ante la presencia de leucopenia durante el tratamiento, aconsejándose inicialmente reducir la dosis de otras drogas potencialmente mielotóxicas como los derivados del ácido micofenólico, los inhibidores de la mTOR (sirolimus y everolimus), azatrioprina y cotrimoxazol. En los casos de leucopenia grave con recuento de neutrófilos inferior a 1000 cels/ml puede considerarse el empleo de factores estimulantes de colonias de granulocitos.

Una vez finalizado el tratamiento, en algunos pacientes puede considerarse la administración de profilaxis secundaria con valganciclovir (900mg/d) durante 1-3 meses. Entre estos pacientes se encuentran aquellos con alto riesgo de recurrencia, como los que han presentado una primoinfección, alta carga viral al inicio del tratamiento, enfermedad multiorgánica y aquellos que han requerido un aumento de la inmunosupresión por rechazo.

Alternativas a ganciclovir y valganciclovir en el tratamiento de la enfermedad por citomegalovirus

En los pacientes que no presentan respuesta a ganciclovir debe sospecharse resistencia a dicho fármaco. En estos casos las decisiones terapéuticas deben basarse en el análisis de los genes UL97 y UL54, el estado inmune del paciente y la gravedad de la enfermedad. Las alternativas que pueden emplearse previamente a la disponibilidad de los test genotípicos son el aumento de dosis de ganciclovir (más de 10mg/Kg dos veces al día en pacientes con función renal normal) en pacientes con enfermedad leve, combinación de ganciclovir y foscarnet o administrar únicamente fosccarnet.

En aquellos pacientes en los que se detecte una mutación en el gen UL97 asociada a alto grado de resistencia (M460V/I, A594V, H520Q, L595S, C603W) se recomienda el cambio a foscarnet (60mg/Kg/8horas o 90 mg/Kg/12horas). Sin embargo, si la mutación en el gen UL97 no confiere alto grado de resistencia pueden emplearse dosis altas de ganciclovir.

Los pacientes con mutación en el gen UL54 deberían recibir tratamiento con foscaret dado que dicha mutación confiere resistencia a ganciclovir.

Virus de Epstein-Barr

El virus de Epstein-Barr (VEB) se asocia con la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (ELPT). Esta entidad comprende un amplio espectro de situaciones clínicas que van desde el síndrome mononucleósico hasta el linfoma. Al igual que ocurre con el CMV, los receptores seronegativos que reciben un órgano procedente de un donante seropositivo son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ELPT. Otros factores de riesgo son la enfermedad por CMV, el empleo de OKT3 y anticuerpos antilinfocíticos, la duración de la inmunosupresión y el tipo de trasplante, siendo el trasplante renal uno de los de menor riesgo de ELPT con una incidencia del 1-2%.  Esta enfermedad se presenta fundamentalmente durante el primer año post-trasplante (ELPT precoz), aunque puede presentarse de forma tardía una vez transcurrido este periodo.

Manifestaciones Clínicas

La infección por VEB puede manifestarse como un síndrome mononucleósico  (fiebre, faringitis, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica), enfermedad específica de órgano (hepatitis, neumonitis, afectación gastrointestinal) o hemopatía (leucopenia, trombopenia, anemia hemolígica y síndrome hemofagocítico). Además de estas manifestaciones clínicas, la infección por el VEB puede desencadenar el desarrollo de ELPT, cuyos síntomas son variados y en muchos casos inespecíficos.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de la ELPT se realiza mediante el hallazgo de las presentaciones típicas de esta entidad en el estudio anatomopatológico. En pacientes trasplantados la serología resulta poco útil como herramienta diagnóstica de infección primaria por VEB y de ELPT ya que en pacientes inmunosuprimidos la respuesta inmune humoral puede encontrarse retrasada o ausente. La determinación de la carga viral de VEB presenta buena sensibilidad pero escasa especificidad en el diagnóstico de ELPT, lo que resulta en un buen valor predictivo negativo (90%) pero escaso valor predictivo negativo (28-65%), aunque valores elevados de carga viral en pacientes con sintomatología compatible apoyan el diagnóstico de ELPT.

Prevención de la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante

En la actualidad no existen estrategias de profilaxis universalmente aceptadas. Los datos procedentes de estudios donde se empleó aciclovir o ganciclovir en profilaxis son limitados y no permiten establecer una recomendación definitiva a este respecto. En algunos centros se ha empleado profilaxis antiviral en pacientes D+/R-, existiendo algunos datos en trasplantados renales que sugieren que la profilaxis antiviral podría reducir el riesgo de ELPT en estos pacientes.

El papel de la administración de inmunoglobulinas anti-VEB es incierto, habiéndose publicado estudios con resultados contradictorios por lo que en la actualidad no puede realizarse una recomendación definitiva.

Tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante

En la actualidad no existe consenso sobre la mejor estrategia de manejo terapéutico de la ELPT. Entre estas estrategias, la reducción de la inmunosupresión representa la primera actuación de tratamiento en estos pacientes, pudiendo resultar en una regresión de las lesiones de la ELPT hasta en el 50% de los casos. En algunos casos de enfermedad localizada la reducción de la inmunosupresión puede acompañarse de la resección quirúrgica de las zonas afectadas. En otros casos, como en la afectación del sistema nervioso central, se ha empleado radioterapia local.

Por otro lado cada vez existen más datos que apoyan la administración del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) como siguiente paso después de la disminución del tratamiento inmunosupresor, aunque no se encuentran bien definidos los pacientes que más podrían beneficiarse de esta estrategia, así como la duración óptima del tratamiento.

 Los antivirales aciclovir y ganciclovir se han empledado en la ELPT precoz de forma única o combinados con inmunoglobulinas. Debido a su mayor actividad frente al VEB, en los casos en los que se emplee tratamiento antiviral debe emplearse ganciclovir, aunque la eficacia de esta estrategia no se encuentra bien definida en ausencia de otras intervenciones como la reducción en la inmunosupresión o la terapia anti-CD20.

El empleo de quimioterapia citotóxica no parece indicado como tratamiento de primera línea en el caso de la ELPT precoz, siendo menos controvertido su empleo en el caso de ELPT tardía, en la ELPT VEB-negativa, o cuando existe afectación del sistema nervioso central, así como en pacientes refractarios a otras estrategias de tratamiento. 

La inmunoterapia adoptiva empleando células T citotóxicas específicas frente al VEB derivadas del donante se ha empleado con éxito en el trasplante de progenitores hematopoyéticos aunque la experiencia en el trasplante de órgano sólido es limitada y no permite realizar una recomendación a este respecto.

Virus Varicella zoster

Aproximadamente el 90% de los receptores de trasplante de órgano sólido son seropositivos para el virus varizella zoster (VVZ). Al igual que en la población general, la infección primaria, producida habitualmente por exposición directa a través de las lesiones cutáneas o por vía respiratoria, desencadena la varicela aguda la cual se manifiesta como fiebre y exantema vesicular y pruriginoso que se resuelve en 7-10 días. En ocasiones, la varicela aguda puede producir complicaciones graves como hepatitis, neumonitis, encefalitis y pancreatitis, las cuales pueden comprometer la vida del paciente.

Después de la infección primaria el virus permanece latente pudiendo reactivarse años después como herpes zoster en forma de exantema vesicular de distribución metamérica.

En general el diagnóstico puede sospecharse clínicamente dada la presencia de síntomatología clínica típica tanto de la varicela como del herpes zoster. Las pruebas de laboriatorio pueden emplearse en los casos de presentación atípica o en aquellos en los que se sospeche enfermedad diseminada o visceral. Entre estas pruebas se encuentran la PCR y la inmunfluorescencia directa.

El tratamiento de la varicela es el aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/Kg/8horas, el cual debe iniciarse lo más precozmente posible dado que la mayor precocidad implica mayor eficacia. En los casos de enfermedad grave puede considerarse el empleo de inmunoglobulina intravenosa.

El herpes zoster puede tratarse de forma ambulatoria con aciclovir oral, valaciclovir o famciclovir. En los casos de afectación oftálmica y ótica debe emplearse aciclovir intravenoso.

La prevención frente al CMV empleada durante el periodo post-trasplante precoz puede prevenir la reactivación del VVZ y por tanto no es necesaria profilaxis adicional durante este periodo. En aquellos pacientes que estén siendo valorados para trasplante y que sean susceptibles al VVZ debería administrarse la vacuna de virus atenuados Oka, la cual se ha mostrado segura y efectiva en pacientes con enfermedad renal avanzada. Esta vacuna deberá administrarse al menos 2-4 semanas previas a la realización del trasplante, aunque si la vacuna se administra de forma combinada con otros virus (parotiditis, sarampión, rubeola) debería administrarse al menos 4 semanas previas al trasplante. Una vez realizado el trasplante no se recomienda la vacunación frente a VVZ.

Los receptores seronegativos que hayan presentado exposición significativa al VVZ deben recibir profilaxis post-exposición. Las opciones para esta profilaxis incluyen la inmunoprofilaxis pasiva y/o el tratamiento antiviral.

Virus herpes simple

Los virus herpes simple tipo 1 y 2 (VHS-1, VHS-2) son alfa-herpesvirus. La infección por VHS-1 se asocia típicamente a afectación orolabial y es adquirida generalmente durante la infancia y la adolescencia. El VHS-2 produce afectación genital aumentando su prevalencia progresivamente desde el inicio de la actividad sexual. En comparación con los pacientes inmunocompetentes, los receptores de trasplante presentan mayor frecuencia de enfermedad grave por este virus. En estos pacientes la mayoría de ocasiones la enfermedad se produce como consecuencia de la reactivación del virus latente.

La presentación clínica más frecuente de la infección por el virus herpes simple es la afectación orolabial, genital o perianal en forma de lesiones vesiculadas o ulcerativas que pueden extenderse localmente. Además en algunos casos puede producirse afectación diseminada o visceral como esofagitis, hepatitis, neumonitis y encefalitis.

El diagnóstico puede realizarse clínicamente cuando la infección se manifiesta con las típicas lesiones ulcerosas en boca y faringe. Sin embargo, en estos pacientes son frecuentes las presentaciones atípicas o graves por lo que la realización de técnicas de laboratorio como la PCR puede ser útil en casos de duda diagnóstica o de afectación diseminada o visceral.

El tratamiento de la enfermedad diseminada, visceral o de la afectación mucosa extensa debería realizarse con aciclovir intravenoso a dosis de 5-10mg/8horas. En casos de enfermedad grave podría igualmente considerarse la reducción de la inmunosupresión. En los casos de enfermedad cutánea limitada puede emplearse aciclovir, valaciclovir o famciclovir. En pacientes que no responden al tratamiento con aciclovir debe sospecharse resistencia a dicho fármaco, pudiendo emplearse foscarnet como alternativa.

En los pacientes que reciben profilaxis frente a CMV durante el periodo postrasplante no resulta necesario realizar profilaxis frente al VHS. En aquellos casos de recurrencia después del final del tratamiento puede considerarse la administración de terapia supresora antiviral  hasta que el nivel de inmunosupresión puede ser descendido.

Virus BK Epidemiología y factores de riesgo

El virus BK pertenece a la familia de los polyomaviridae al igual que el virus JC.  La infección primaria por el virus BK ocurre principalmente en la infancia, quedando posteriormente en estado latente en el urotelio por el que presenta un especial tropismo. Aproximadamente el 80% de la población general presenta anticuerpos frente al virus, habiéndose estimado la prevalencia de viruria, viremia y nefritis en el trasplante renal del 30%, 13% y 8% respectivamente.

Los factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía por virus BK (NBK) son la serodiscordancia donante/receptor (D+/R-), la triple terapia con inhibidores de la calcineurina, el tratamiento con mofetil micofenolato, incompatibilidad HLA, ser varón mayor de 50 años, el tiempo de isquemia, el trasplante de riñón procedente de cadáver y las lesiones isquémicas en el injerto.

 Manifestaciones clínicas

La infección primaria se produce en la mayoría de las ocasiones sin síntomas específicos. La NBK se manifiesta como disfunción renal secundaria a nefropatía tubulointersticial, pudiendo presentarse ocasionalmente obstrucción ureteral e hidronefrosis. 

Diagnóstico

Inicialmente la NBK no se asocia a sintomatología clínica, detectándose únicamente viruria de alto nivel, definida por la presencia de células “decoy” y carga viral en orina >107copias/ml. En la mayoría de estos pacientes la presencia de viruria de alto nivel se sigue, en un periodo que oscila entre semanas o pocos meses, de la detección de viremia >105 copias/ml. 

El diagnóstico de la nefropatía por virus BK se realiza mediante biopsia renal en la que encontraremos las típicas inclusiones virales nucleares basofílicas en las células epiteliales y signos de inflamación con tubulitis, hallazgos similares a los descritos en un rechazo agudo celular. Con la técnica de inmunohistoquímica para SV40 podremos apreciar la tinción positiva nuclear e identificar al poliomavirus, lo que confirmaría el diagnóstico definitivo de nefropatía por virus BK. Según la extensión del infiltrado inflamatorio y la fibrosis asociada a la infección viral se establecen 3 patrones histológicos: Patrón A (cambios citopáticos virales con mínima o ausente inflamación y fibrosis tubular). Patrón B (cambios citopáticos virales con áreas de fibrosis e inflamación multifocal). Patrón C (escasos cambios citopáticos y extensa fibrosis tubular e inflamación).

Debido a la naturaleza focal de la NBK, en los casos en los que exista un alto grado de sospecha (p.e. pacientes con viremia mantenida con biopsia normal) debe realizarse una segunda biopsia.

Tratamiento

La principal estrategia terapéutica para la NBK consiste en la reducción de la inmunosupresión. Sin embargo es difícil establecer una estrategia de reducción de la inmunosupresión debido a la falta de estudios prospectivos y randomizados y a las diferencias poblacionales entre los distintos estudios. Entre las recomendaciones se encuentra la disminución de un 30-50% de la dosis de tacrolimus o ciclosporina, la reducción del 30-50% de la dosis de sirolimus o everolimus y la reducción o suspensión del micofenolato. Otra alternativa como la conversión del inhibidor de calcineurina a sirolimus o everolimus ha mostrado beneficio en el control de la replicación viral.  En pacientes que presenten niveles sostenidos de viremia a pesar de una reducción en la inmunosupresión puede considerarse el empleo de fármacos antivirales como cidofovir o leflunomida.

Profilaxis de la nefropatías por virus BK

Se recomienda realizar monitorización de la viruria cada 3 meses durante los dos primeros años post-trasplante y posteriormente de forma anual hasta el quinto año post-trasplante. Esta monitorización puede realizarse mediante citología para detectar las células “decoy” o por técnicas cuantitativas de PCR. En los pacientes con alta replicación viral (presencia de células “decoy” o carga viral en orina >107 copias/ml debería determinarse la carga viral plasmática del virus BK, de forma que si se detectan niveles mantenidos de viremia mayor a 104 durante 3 semanas puede realizarse un diagnóstico de presunción de NBK y estaría indicada la realización de biopsia del injerto para realizar un diagnóstico definitivo de NBK. Con esta estrategia el 80-90% de los pacientes en riesgo de NBK pueden ser identificados antes del desarrollo de afectación histológica y disfunción renal.  

Virus respiratorios

Entre los virus respiratorios se incluyen una gran variedad de virus que se han identificado como causantes de importante morbilidad y mortalidad en los pacientes trasplantados. Entre ellos se incluyen el virus influenza, virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus humano, coronavirus y bocavirus. Todos estos virus comparten algunas características comunes en los receptores de trasplante como la estacionalidad de sus infecciones, el amplio rango de manifestaciones clínicas las cuales no son características de ninguno de ellos y que oscila entre cuadros catarrales leves y neumonías graves y la mayor frecuencia de presentaciones atípicas y complicaciones.

Debido a que no puede realizarse una distinción clínica entre estos virus, el estudio diagnóstico debe incluir técnicas de amplio espectro de detección y que estarían especialmente indicadas en el periodo post-trasplante precoz, ante situaciones que conlleven aumento de inmunosupresión o durante los picos estacionales. En general, en todos los pacientes con sospecha de infección por virus respiratorios debería realizarse un aspirado nasofaríngeo para la realización de test de diagnóstico rápido que permiten detectar alguno de estos virus como influenza o VRS. Los resultados negativos de estos test no descartan la presencia de infección por lo que la realización de otras técnicas como PCR, inmunofluorescencia directa o cultivo pueden estar indicadas según la disponibilidad de cada centro. En los casos en los que las muestras respiratorias de vías altas no resulten diagnósticas y exista evidencia radiológica de afectación de las vías aéreas inferiores debe plantearse la realización de lavado broncoalveolar.

Tratamiento y prevención de la infección por virus Influenza

Existen dos clases de fármacos antivrales para el tratamiento de la influenza, los inhibidores M2 (amantadina y rimantadina), los cuales son eficaces únicamente frente a influenza A, y los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir) que son efectivos frente a influenza A y B. En receptores de trasplante el tratamiento con estos fármacos ha demostrado disminuir las complicaciones infecciosas, la duración de los síntomas y la mortalidad.

Los pacientes con sospecha o diagnóstico de certeza de influenza deberían ser aislados del resto de pacientes, tomándose precauciones de aislamiento respiratorio. La vacunación inyectable de virus inactivados se ha mostrado eficaz y segura en los pacientes trasplantados y debe recomendarse a todos los pacientes. La vacuna inhalada de virus atenuados no se recomienda en la población de pacientes trasplantados. En caso de exposición a un individuo con infección gripal debe plantearse en las primeras 48 horas la administración de oseltamivir (75mg/24horas) durante 10 días.

Tratamiento y prevención de la infección por virus respiratorio sincitial

Los pacientes con sospecha o infección confirmada por el VRS deberían ser aislados del resto de pacientes. Aunque la administración profiláctica de inmunoglobulina específica y de palivizumab se ha mostrado eficaz en la población pediátrica, en los pacientes adultos receptores de trasplante de órgano sólido su eficacia no ha sido evaluada.

En los pacientes infectados puede considerarse una reducción en la inmunosupresión, especialmente en aquellos que presentan enfermedad grave. La ribavirina en aerosol ha sido aprobada para el tratamiento de infecciones respiratorias por el VRS, aunque los datos sobre la verdadera eficacia de este fármaco en los receptores de trasplante son todavía limitados.

Tratamiento y prevención de la infección por virus parainfluenza

Los pacientes con sospecha o infección confirmada por este virus deberán aislarse del resto de pacientes. En la actualidad no se ha aprobado la administración de vacunas ni de tratamiento antiviral de forma profiláctica en estos pacientes. Aunque ha sido considerado por algunos autores, no existen recomendaciones generales sobre el empleo de ribavirina en estos pacientes.

Parvovirus B19

El Parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridae y se encuentra distribuido ubicuamente en la naturaleza. La infección ocurre generalmente entre los 5 y los 15 años de edad, de forma que el 80% de los adultos presentan seropositividad frente a este virus. La incidencia de infecciones por Parvovirus B19 en los pacientes trasplantados es del 2%, aunque se ha evidenciado desarrollo de viremia en aproximadamente el 30% de los pacientes trasplantados. En estos pacientes, la anemia es el síntoma principal presentándose en prácticamente el 100% de los pacientes, por lo que ante la presencia de anemia no justificada en un paciente trasplantado debe investigarse la posibilidad de infección por este virus. Otros síntomas incluyen la fiebre, las artralgias y el rash.

Para el diagnóstico de infección por este virus se recomienda la realización de serología (IgG e IgM) junto con PCR en suero o sangre total. En aquellos casos donde exista alta sospecha de infección por Parvovirus B19 y estas pruebas resultan negativas puede considerarse el estudio de médula ósea.

Para el tratamiento de los pacientes con infección sintomática se recomienda el empleo de inmunoglobulina intravenosa (400 mgr/Kg/día) durante 5 días. En los casos de no respuesta o de recaída puede iniciarse otro ciclo de inmunoglobulinas a la misma dosis y duración del ciclo anterior.

Virus herpes 6 y 7

Los virus herpes 6 y 7 (VH-6 y VH-7) forman parte de los beta-herpesvirus linfotrópos los cuales producen generalmente infección primaria en los primeros años de vida. Esta primoinfección puede ser asintomática o bien manifestarse en forma de fiebre, rash o síntomas respiratorios. En los pacientes trasplantados la mayoría de las infecciones se producen como consecuencia de una reactivación de virus latentes generalmente durante el primer mes post-trasplante. En el caso de la infección por VH-6 la infección suele manifestarse por un síndrome viral similar al producido en la infección por CMV. Además, se han comunicado casos de hepatitis, gastroenteritis, neumonitis y encefalitis. Por el contrario, los datos sobre la sintomatología de la enfermedad por VH-7 no se encuentran bien documentados.

Para el diagnóstico se recomienda el empleo de PCR cuantitativa, siendo la serología de escaso valor debido a su escasa sensibilidad y especificidad en pacientes inmunocomprometidos.

Los pacientes que presenten coinfección por CMV y VH-6 o VH-7 no requieren tratamiento adicional al de la infección por CMV. En los pacientes que presenten infección exclusiva por VH-6 no se recomienda el tratamiento de forma sistematica excepto en los casos de enfermedad grave como la encefalitis. Para este tratamiento se han empleado foscarnet, ganciclovir y cidofovir. El VH-7 puede presentar resistencia a ganciclovir. Además del tratamiento antiviral se recomienda disminuir el grado de inmunosupresión.

Virus herpes 8

La infección primaria por virus herpes 8 (VH-8) se asocia en individuos inmunocompentes con síntomas como diarrea, fatiga, rash y linfadenopatías. En estos pacientes se produce una respuesta inmune específica que controla la replicación del VH-8 y previene su progresión a enfermedad neoplásica. Por el contrario, en pacientes inmunosuprimidos, como en los receptores de trasplante, la infección por VH-8 se asocia frecuentemente con neoplasias como el sarcoma de Kaposi (SK), la cual se manifiesta en forma de lesiones muco-cutáneas con diseminación visceral, incluyendo el órgano trasplantado, en un tiempo medio de 30 meses post-trasplante. Además de con el SK, el VH-8 se ha relacionado con linfomas y con la enfermedad de Castleman.

A diferencia de la mayoría de herpes virus, el VH-8 no se encuentra distribuido ubicuamente en la naturaleza sino que su prevalencia varía dependiendo de la región geográfica. De esta forma, la seroprevalencia estimada oscila entre el 0-5% de Norteamérica, el 5-20% del área mediterránea y al menos el 50% en algunas regiones de África. Por tanto, la incidencia de infección activa por VH-8 en pacientes trasplantados viene influenciada por estas diferencias geográficas.

Para el diagnóstico de infección aguda la serología tiene un papel limitado. La inmunohistoquímica empleando anticuerpos monoclonales puede resultar útil para el diagnóstico de SK y otras neoplasias angioproliferativas, al igual que las técnicas de PCR.

El aspecto más importante del tratamiento de esta infección es la reducción de la inmunosupresión. En los pacientes cuyas lesiones no presenten mejoría a pesar de la reducción de la inmunosupresión puede plantearse la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. Los beneficios del tratamiento antiviral no están bien definidos se han comunicado casos de buena respuesta a foscarnet en trasplantados renales con afectación medular y hemofagocitosis.

Norovirus

Los norovirus forman parte de la familia Caliciviridae y representan la principal causa de gastroenteritis aguda en adultos y la segunda más frecuente en niños. La infección puede transmitirse a partir de agua o comida contaminada, familiares, trabajadores sanitarios y a través de fuentes ambientales. A diferencia de los pacientes inmunocompetentes donde la infección se presenta fundamentalmente en invierno y los síntomas duran pocos días, en los pacientes trasplantados la infección por norovirus no presenta un claro patrón estacional y puede producir diarrea crónica y fluctuante y pérdida importante de peso. En estos pacientes el virus es liberado en las heces durante largos periodos de tiempo pudiendo detectarse mediante PCR cuantitativa la cual es la técnica diagnóstica más ampliamente empleada para el diagnóstico. En la actualidad no se dispone de vacunas ni antivirales específicos frente a Norovirus por lo que el tratamiento consiste principalmente en medidas de soporte siendo necesario en algunos casos ajustar el tratamiento inmunosupresor.

Tablas
Tabla 1.
Factores de riesgo de infección en el trasplante renal
Imágenes
Figura 1.
Cronología de infecciones comunes en receptores de trasplante renal. CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; VHS: virus herpes simple; VVZ: virus varicela-zóster; VHB: virus hepatitis C; PCP: neumonía por pneumocisti jirovecci; SAMR: Staphlicoco aureus meticilín resistente; ERV: Enterococo resistente a vancomicina; LCMV: coriomeningitis linfocítica; PTLD: síndrome linfoproliferativo postrasplante; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva. Adaptado de Jay A. Fishman. Infections in solid organ transplant recipients. NEMJ 357;2601-2614, 2007
Referencias Bibliográficas
1.
Ko KS, Cho DO, Ahn JH, Lee TW et all. Infections after renal transplantation. Transplant Proc 1994; 26: 2072-2074. [Pubmed]
2.
Karuthu S, Blumberg EA. Common infections in kidney transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 2058-2070. [Pubmed]
3.
Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection in the renal transplant patient. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:252-64. [Pubmed]
4.
Vidal E, Torre-Cisneros J, Blanes M et al. Bacterial urinary tract infection after solid organ transplantation in the RESITRA cohort. Transpl Infect Dis 2012; 14: 595-603. [Pubmed]
5.
Oscar Len, Dolores Rodriguez-Pardo, Joan Gavalda et al. Outcome of Clostridium difficile-associated disease in solid organ transplant recipients: a prospective and multicentre cohort study. Transpl Int 2012; 25: 1275-1281. [Pubmed]
6.
Boutros M, Al-Shaibi M, Chan G, et al. Clostridium difficile colitis: increasing incidence, risk factors, and outcomes in solid organ transplant recipients. Transplantation 2012; 93: 1051-7. [Pubmed]
7.
M. P. Bauer, E. J. Kuijper and J. T. van Dissel. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1067-1079. [Pubmed]
8.
Cornely OA, Crook DW, Esposito R, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2012; 12: 281-9. [Pubmed]
9.
Aguado JM, Torre-Cisneros J, Fortún J et al. Documento de consenso para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes con trasplante de órgano sólido. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27 (8): 465-73. [Pubmed]
10.
Muñoz P, Rodriguez C, Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in recipients of solid organ transplants. Clin Infect Dis 2005; 40: 581-7. [Pubmed]
11.
Torre-Cisneros J, Castón JJ, Moreno J et al. Tuberculosis in the transplant candidate: importance of the early diagnosis and treatment. Transplantation 2004; 77: 1376-80. [Pubmed]
12.
Vikrant S, Agarwal SK, Gupta S, et al. Porspective randomized control trial of isoniazid chemoprophylaxis during renal replacement therapy. Transpl Infect Dis 2005; 7: 99-108. [Pubmed]
13.
Martin S, Fishman J: AST Infectious Diseases Community of Practice. Pneumocystis pneumonia in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9: S227-S233. [Pubmed]
14.
Singh N: Antifungal prophylaxis for solid organ transplant recipients: Seeking clarity amidst controversy. Clin Infect Dis 2000; 31: 545-553. [Pubmed]
15.
Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH: Opportunistic fungal and bacterial infection in the renal transplant recipient. J Am Soc Nephrol 1992; 2 [Suppl]: S264-S269. [Pubmed]
16.
Abbott KC, Hypolite I, Poropatich RK. Hospitalizations for fungal infections after renal transplantation in the United States. Transpl Infect Dis 2001; 3 (4): 203-211. [Pubmed]
17.
Patel R, Paya CV: Infections in solid-organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 86-124. [Pubmed]
18.
Torre-Cisneros J, Fariñas MC, Castón JJ et al. GESITRA/SEIMC/REIPI recommendations for the management of cytomegalovirus infection in solid-organ transplant patients. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 735-58. [Pubmed]
19.
Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM et al. International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid organ transplantation. Transplantation 2010; 89: 779-95. [Pubmed]
20.
Emery VC, Sabin CA, Cope AV et al. Application of viral-load kinetics to identify patients who develop cytomegalovirus disease after transplantation. Lancet 2000; 355: 2032-6. [Pubmed]
21.
San Juan R, Aguado JM, Lumbreras C et al. Impact of current transplantation management on the development of cytomegalovirus disease after renal transplantation. Clin Infect Dis 2008; 47: 875-82. [Pubmed]
22.
Humar A, Lebranchu Y, Vincenti F et al. The efficacy and safety of 200 days valganciclovir cytomegalovirus prophylaxis in high-risk kidney transplant recipients. Am J Transplant 2010; 10: 1228-37. [Pubmed]
23.
Reischig T, Jindra P, Hes O et al. Valacyclovir prophylaxis versis preemptive valganciclovir therapy to prevent cytomegalovirus disease after renal transplantation. Am J Transplant 2008; 8:69-77. [Pubmed]
24.
Allen U, Preiksaitis J. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S87-S96. [Pubmed]
25.
Pergam SA, Limaye AP. Varicella zoster virus in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S108-S115. [Pubmed]
26.
Hata A, Asanuma H, Rinki M. Use of an inactivated varicela vaccine in recipients of hematopoietic-cell transplants. N Engl J Med 2002; 347: 26-34. [Pubmed]
27.
Zuckerman R, Wald A. Herpes simplex virus infections in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S104-S107. [Pubmed]
28.
Hirsch HH, Randhawa P. BK virus in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S136-S146. [Pubmed]
29.
Thamboo TP, Jeffery KJM, Friend PJ et al. Urine cytology screening for polyoma virus infection following renal transplantation: the Oxford experience. J Clin Pathol 2007; 60: 927-30. [Pubmed]
30.
Hariharan S. BK virus nephritis after renal transplantation. Kidney International 2006; 69: 655-662. [Pubmed]
31.
Ison MG, Michaels MG. RNA respiratory viral infections in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S166-S172. [Pubmed]
32.
Eid AJ, Posfay-Barbe KM. Parvovirus B19 in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S147-S150. [Pubmed]
33.
Razonable RR, Zerr. HHV-6, HHV-7 and HHV-8 in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S97-S100. [Pubmed]
34.
Cervera C, Marcos MA, Linares L. A prospective survey of human herpesvirus-6 primary infection in solid organ transplant recipients. Transplantation 2006; 82: 979-82. [Pubmed]
35.
Regamey N, Tamm M, Wernili M. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med 1998; 339: 1358-63. [Pubmed]
36.
Bok K, Green Y. Norovirus Gastroenteritis in immnocompromised patients. N Engl J Med 2012; 367: 2126-32. [Pubmed]
37.
Roos-Weil D, Ambert-Balay K, Lanternier F et al. Impact of Norovirus/Sapovirus-related diarrea in renal transplant recipients hospitalized for diarrea. Transplantation 2011; 92: 61-69. [Pubmed]
38.
Schorn R, Höhne M, Meerbarch A, et al. Chronic norovirus infection after kidney transplantation: Molecular evidence for immune-driven viral evolution. Clin Infect Dis 2010; 51: 307-314. [Pubmed]
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