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Fecha actualización: 20/09/16
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Hipertensión arterial secundaria


Luis María Orte Martinez1, José María Alcázar de la Ossa2
 
1Médico Adjunto Servicio Nefrologia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
2Jefe de Sección Nefrologia (jubilado). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
    Introducción

Aunque la HTA secundaria tiene una prevalencia baja sobre el total de pacientes hipertensos (5-15%) [1], su importancia estriba en la posibilidad de su erradicación, ya que se conocen sus mecanismos fisiopatológicos y las causas responsables. En la (Tabla 1) y en la (Tabla 2), se describen las causas etiológicas de la HTA secundaria y su incidencia, tanto en la población general como en centros de referencia.

Hipertensión nefrógena

Es la más frecuente de las hipertensiones secundarias.

El riñón participa en la génesis de la hipertensión arterial (ver Hipertención arterial esencial) y al mismo tiempo sufre sus consecuencias. La enfermedad renal genera la elevación de la presión arterial y esta, a su vez, produce por si misma daño renal.

Nefropatías agudas e hipertensión

Aunque la incidencia de glomerulonefritis agudas (ver Glomerulonefritis primarias) ha disminuido considerablemente, todavía se observa en adultos coincidiendo con infecciones (glomerulonefritis postinfeciosas). En la fase aguda es habitual la existencia de hipertensión simultáneamente con edemas y oliguria [2]. Excepcionalmente puede cursar con criterios de hipertensión maligna.

En los días posteriores, desaparecen los edemas y la hipertensión y persiste la proteinuria y la microhematuria durante más tiempo.

Así mismo, el lupus y las vasculitis (ver Afectación renal en las enfermedades sistémicas) también se acompañan de hipertensión arterial.

Uropatia obstructiva e hipertensión

En varones por encima de 60 años la uropatia obstructiva secundaria al adenoma de próstata desencadena hipertensión arterial o acentúa las cifras de presión arterial en un paciente previamente hipertenso [3].

Nefropatías crónicas

Las causas más frecuentes son las glomerulonefritis primarias, fundamentalmente la nefropatía IgA [4] (ver Glomerulonefritis primarias), seguida de las enfermedades tubulointersticiales y las quísticas. La incidencia y la severidad de la hipertensión esta en relación con la progresión de la nefropatía.

La existencia de daño renal en cualquier tipo de nefropatía, altera el mecanismo de autorregulación renal, que habitualmente atenúa la transmisión de presión arterial al glomérulo. En definitiva, se desencadena hipertensión glomerular que favorece el daño de las distintas estructuras de la nefrona.

La lesión endotelial desencadena la liberación de factores vasoactivos y trombosis intravasculares; la afectación mesangial, incrementa la matriz mesangial y facilita la proliferación celular. Por último la lesión de las células epiteliales, incrementara la proteinuria, que es uno de los marcadores predictivos del daño glomerular, que conducirá a la esclerosis glomerular.

En la (Tabla 3) se describen todos los factores implicados en la génesis y evolución de la hipertensión arterial de la insuficiencia renal [5].

El control de la presión arterial en el seno de la insuficiencia renal es vital para disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Al riesgo conocido y cuantificado de la propia hipertensión arterial, se añade el aportado por la insuficiencia renal. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene efectos sumatorios sino multiplicativos.

Hipertensión vasculorrenal (HVR)

La hipertensión vasculorrenal se produce por la disminución del calibre de una o varias de las arterias renales; para que la estenosis reduzca el flujo renal debe ser superior al 70% del calibre de la luz de la arteria. La disminución de la presión de perfusión renal estimula el aparato yuxtaglomerular, que aumenta la síntesis y secreción de renina y desencadena vasoconstricción por acción de la angiotensina II, además de la retención de sodio y agua mediada por la aldosterona. Además se incrementa la concentración de prostaglandinas intrarenales y oxido nítrico.

La incidencia se estima en 1-2% [1] de todos los casos de hipertensión moderada, siendo responsable de muchos casos de hipertensión que se establece de forma aguda en algunos pacientes.

Se va a realizar una descripción individual de los dos tipos de causas etiológicas (fibrodisplasia y arterioesclerosis), ya que solo tienen en común la estenosis de la arteria renal y secundariamente hipertensión arterial. Tanto la presentación clínica, como su evolución ofrecen matices distintos. Así mismo, el tratamiento endovascular de las fibrodisplasias es curativo en la inmensa mayoría de los pacientes. Sin embargo, en la HVR por arterioesclerosis es imprescindible realizar un análisis individualizado de cada paciente antes de decidir si procede el tratamiento revascularizador.

HVR secundaria a displasia fibromuscular (DFM)

La DFM es un proceso no inflamatorio que desencadena estenosis arteriales. La arteria más afectada es la arteria renal (60.70%), seguida de la arteria carótida interna (30%), artería vertebral, iliaca y arterias viscerales. Aproximadamente un 30% de mujeres jóvenes afectadas tienen lesión de varias arterias.

Patología:

Se pueden afectar las distintas capas de la arteria renal y en relación a ello, se establece la siguiente clasificación [6]:

  • Fibroplasia medial: es la lesión más frecuente (70-80%), con las imágenes típicas de sacacorchos o collar de cuentas (Figura 1) y (Figura 2)
  • Fibroplasia intimal (10%): depósito circunferencial o excéntrico de colágeno en la intima.
  • Fibroplasia perimedial (10%): parte de la capa media ha sido desplazada o sustituida por colágeno, que puede llegar a producir una oclusión total.
  • Hiperplasia medial (1.2%): hiperplasia de la capa muscular con zonas de fibrosis.
  • Hiperplasia periarterial (< 1%): intensa fibrosis en la adventicia de la arteria.
Manifestaciones clínicas

La hipertensión está siempre presente, con un comienzo agudo, fundamentalmente en mujeres jóvenes. La función renal suele ser normal, salvo que la lesión afecte a ambas arterias y en estos casos se observa un incremento leve y reversible de la creatinina sérica coincidiendo con el tratamiento de algún fármaco hipotensor del tipo de los inhibidores del enzima de conversión (IECA) o de los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA II) (ver Hipertensión arterial esencial).

En la (Tabla 4) se recogen los criterios clínicos de sospecha de HVR por DFM.

A veces y a como consecuencia de la lesión en otras arterias se puede producir cefalea, vértigos, mareos, amaurosis fugaz, accidente cerebrovascular transitorio. Muy raramente cursa con clínica de claudicación o isquemia mesentérica [7] [8].

HVR por arterioesclerosis Introducción

Es la causa más frecuente de HVR y su incidencia aumenta con la edad y en presencia de diabetes mellitus tipo II.

La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica por lo que es habitual la presencia de lesiones a nivel del árbol coronario, cerebrovascular y territorio iliaco,

Al realizar coronariografias y estudiar simultáneamente las arterias renales [9] [10], se observó en una serie de 4000 pacientes, la presencia de placas de ateroma a nivel de las arteria renales, que desencadenaban estenosis de 9,1 y 4,8% de los pacientes, según que la reducción de la luz de la arteria estuviera entre 50 y 75% respectivamente. En esta serie la presencia de una estenosis superior a 75% se asoció a una disminución de la supervivencia de los pacientes coronarios.

Una alta prevalencia de estenosis de arteria renal (11-42%) [11] se ha descrito en pacientes con arteriopatia periférica con o sin hipertensión.

En relación a la fisiopatología, en las fases iniciales (Figura 3), la existencia de una estenosis significativa en la arteria renal, disminuye la presión de perfusión y estimula el aparato yuxtaglomerular con liberación de renina y aumento en la génesis de angiotensina II. Según va pasando el tiempo, la isquemia renal permanente produce daño vascular intrarrenal con lesiones isquémicas glomerulares, glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial (Figura 3).

En resumen, atrofia de la cortical renal e insuficiencia renal. En definitiva insuficiencia renal secundaria a hipertensión vasculorenal.

Esta entidad clínica ha recibido numerosos nombres, enfermedad renovascular aterosclerótica, insuficiencia renal por enfermedad renovascular y nefropatía isquémica.

El termino de Nefropatía isquémica (NI) fue introducido por Jacobson en 1988 [12], como expresión del daño renal secundario a la isquemia. Conceptualmente, sería la reducción del filtrado glomerular por la enfermedad obstructiva aterosclerótica.

La incidencia de NI no esta bien establecida; distintas publicaciones hablan de un 18% en pacientes con insuficiencia renal, que puede llegar al 42% en varones mayores de 75 años y con lesiones de aterosclerosis en otros territorios vasculares [13].

En una revisión realizada en Estados Unidos entre 1994 y 2004, se observo un incremento significativo en el tiempo. En 1992 se diagnosticaban 1.29 p/1000 pacientes año, que se incremento a 4,71 p/1000 pacientes año [14].

Presentación clínica

El American Heart Association en 2005 [15], clasificó a los pacientes con arterioesclerosis de las arterias renales en distintos grados:

  • GRADO I: Estenosis de la arteria renal >60%; función renal normal y presión arterial normal.
  • GRADO II: Función renal normal; hipertensión controlada con medicación.
  • GRADO III: Insuficiencia renal e hipertensión refractaria.

Esta clasificación funcional y dinámica valora la progresión de las lesiones y su repercusión renal.

La hipertensión puede ser la primera y única manifestación de la lesión vascular y según progresa la lesión aparecerá insuficiencia renal.

En la (Figura 4) se muestran distintas imágenes de pacientes con HVR por arterioesclerosis. La imagen a, es una estenosis de la arteria renal derecha y correspondería al grado II de la clasificación. El paciente de la arteriografía b, fue diagnosticado de estenosis bilateral (grado III) y la imagen c, era una lesión más evolucionada con trombosis de la arteria renal derecha y correspondía a un grado III.

En la (Tabla 5) se describen los síntomas y signos más frecuentes de la enfermedad renovascular o Nefropatía isquémica.

Las características clínicas que predominan en la NI son la hipertensión y la insuficiencia renal progresiva de distintos grados. Sin embargo en una serie publicada por Alcazar y cols [16], un 29,5% de los pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda como forma de presentación. En 12 casos se produjo coincidiendo con la toma de un IECA y 6 (28,5%) por trombosis aguda de la aorta y/ o arteria renal.

Jackson y cols [17] observaron que un 6-38% de los pacientes con enfermedad renovascular tratados con IECA desarrollaron insuficiencia renal aguda. En un trabajo prospectivo, van der Ven et al [18] administraron dosis bajas de Enalapril a 108 pacientes con sospecha de enfermedad renovascular bilateral; las cifras de creatinina sérica aumentaron en 57 pacientes. El aumento de la creatinina se relaciono con el grado y severidad de la estenosis.

De igual forma, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) desencadenan fracaso renal [19] (ver Insuficiencia renal aguda).

El Grupo de estudio sobre la Nefropatía Isquémica de la Sociedad Española de Nefrología (GEDENI), reunión un total de 156 pacientes con criterios de NI. Las características más importante de esta población fueron: edad media 68.7 años, con un predominio de varones en el 78 %; antecedentes de consumo de tabaco estaban presentes en el 69,8% de los casos y 63 % tenían cifras de colesterol elevados. La presencia de arterioesclerosis aislada o asociada en otros territorios vasculares estuvo presente en el 82% de los pacientes, con predominio de la arteriopatia periférica (65%), seguida de la cardiopatía isquémica (21,6%) [20].

Progresión de las lesiones vaculares

Una serie de estudios realizados con arteriografía y/o doppler demostraron que las lesiones vasculares progresaban en el tiempo; 11% en un periodo corto y 30-60% a los 7 años. La oclusión completa en estenosis superiores a 75% se produjo en 10-15% de los casos [21].

Un estudio prospectivo realizado por Capps [22] utilizando doppler, mostro en 170 pacientes tratados con hipotensores, que la lesión progreso un 28% cuando la estenosis era inferior a 60% y 49% si sobrepasaba ese margen.

Diagnóstico diferencial de la NI

La enfermedad renovascular y la nefroangioesclerosis son frecuentes en varones por encima de 50 años; ambas cursan con hipertensión arterial, insuficiencia renal de distintos grados y alteraciones metabólicas. La progresión de la insuficiencia renal en la nefroangioesclerosis (ver Hipertensión arterial esencial) es más lenta y se acompaña de proteinuria en rango no nefrotico.

Los pacientes con arterioesclerosis sistémica tienen un alto riesgo de desarrollar fenómenos de ateroembolismo con trombosis de pequeños vasos en territorios distales, incluido el árbol renal. A veces se puede desencadenar por maniobras exploratorias (cateterismo, arteriografía, manipulación aortica). El deterioro agudo de la función renal en estos casos y la presencia de livedo reticularis, junto con la presencia de hipocomplementemia y eosinofilia en sangre y orina ayudan al diagnóstico [23].

Se ha encontrado evidencia de émbolos de colesterol en 25-30% de los pacientes que fallecieron en los 6 meses posteriores a la realización de un cateterismo cardiaco o una arteriografía.

Diagnóstico de la HVR

El gold estándar para el diagnostico es la arteriografía renal. Dado el carácter invasivo de esta exploración se han desarrollado otras pruebas menos agresivas para iniciar el estudio ante la sospecha clínica de HVR.

Doppler dúplex

Tiene la ventaja de proporcionar datos anatómicos y funcionales de las arterias renales. La visualización directa de la arteria renal (modo B) se combina con la medida (doppler) del flujo sanguíneo y de sus características. Un pico de velocidad sistólica superior a 200 cm/s, sugiere una estenosis en la arteria renal en el 60% de los casos, y aumenta esta probabilidad a medida que se incrementa la velocidad sistólica [24].

En un metaanálisis de 88 estudios con un total de 8147 pacientes con HVR se estableció que la velocidad del pico sistólico tenía una sensibilidad y especificidad del 85 y 92 % respectivamente [25].

Varios autores [24] definieron el índice de resistencia intrarenal: (IRI) ( [1 - (velocidad telediastolica ÷ velocidad sistólica máxima) ] * 100) . Dicho índice guardaría una estrecha relación con las lesiones del parénquima renal; la esclerosis glomerular y la fibrosis intersticial se acompañarían de un índice más elevado por las lesiones de los pequeños vasos intrarenales. Valores de IRI superiores a 0,80 indicarían enfermedad parenquimatosa severa y escaso beneficio con técnicas de revascularización [24] [26].

Las limitaciones de esta técnica no invasiva es la experiencia y paciencia del observador, habiendo recibido el nombre de “observador dependiente”.

Angio-TAC o Scanner helicoidal

Su mayor ventaja es la administración de contraste por vía intravenosa, que permite visualizar el calibre de la luz y las características de la pared arterial en tres dimensiones. Su limitación es la toxicidad del contraste en paciente con insuficiencia renal grado 3-4.

Es más útil en el diagnóstico de la lesión aterosclerótica por su afectacion más proximal; muchas de las lesiones de DFM afectan al tercio distal o a las ramas intrarenales. La sensibilidad y especificidad es de 96-97% respectivamente, que desciende a 64% en el caso de la DFM [27].

Angioresonancia magnética (Angio-RM)

Es una técnica cada vez más utilizada en pacientes con función renal y no recomendada en pacientes con insuficiencia renal grado 3-4, dada la toxicidad del gadolinio (fibrosis sistémica nefrogenica).

Igual que la exploración anterior su poder resolutivo es mayor en las lesiones ostiales y proximales, cuya sensibilidad y especificidad es de 100 y 98% respectivamente [29].

En la DFM se ha descrito una sensibilidad y especificidad mucho más baja.

Ante el riesgo de la toxicidad del gadolinio, se está comenzando a utilizar la Angio-RM sin contraste (Angio-RM Bold- Blood oxigen level dependent magnetic resonance imaging). La hemoglobina y la oxi-hemoglobina tienen distintas propiedades paramagnéticas y el cociente R2 se correlacionaría con los niveles de oxi-hemoglobina. Ello podría ser un marcador de la oxigenación tisular y por tanto del grado de isquemia renal. El tejido renal de un riñón con una estenosis muy severa estaría muy mal oxigenado y se podría identificar con esta técnica [30].

Renograma con Captopril

Es un test funcional que compara el flujo y el filtrado glomerular de ambos riñones. Como marcador del filtrado glomerular se utiliza DTPA y MAG3; este último se usa más en pacientes con insuficiencia renal [31].

Mejora la sensibilidad y especificidad del test administrando Captopril (25-50 mg) una hora antes de la prueba y comparando los resultados del estudio pre y postcaptopril. En caso de estenosis significativa de la arteria renal, la administración de Captopril produce un descenso significativo del filtrado glomerular, que modifica la curva del renograma [32].

La sensibilidad y especificidad del estudio basal y post. Captopril varía según los distintos laboratorios donde se realiza.

En caso de estenosis bilateral la resolución disminuye.

Medida de renina en venas renales

Actualmente es excepcional su realización y se limita a casos muy dudosos y complejos.

Resumen de las exploraciones

La primera exploración en estos momentos en cualquier tipo de pacientes es la realización de un doppler y posteriormente si la función renal es normal, se puede indicar un CT helicoidal o un Angio-RM, según la experiencia de cada centro.

Cuando la sospecha clínica es muy alta (hipertensión de reciente comienzo en mujer joven) y el doppler compatible con estenosis de arteria renal por DFM, se puede indicar una arteriografía renal y si se confirma la lesión se puede hacer una angioplastia transluminal en el mismo tiempo.

En caso de insuficiencia renal, la selección de la prueba morfológica se complica. El Angio-TAC necesita la administración de 100-150 ml de contraste iodado lo que puede desencadenar nefrotoxicidad, sobre todo en paciente diabéticos [33]. Por otra parte la administración de gadolinium en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/m, puede desencadenar fibrosis sistémica nefrogenica [34].

En estas circunstancias es preferible la realización de un Angio-TAC con medidas preventivas. Es aconsejable la administración de suero salino intravenoso, el agente antioxidante n-acetilcisteina y la utilización de contraste radiológico no iónico iso-osmolar [35].

Un meta análisis realizado en 2004 y que analizaba 8 estudios randomizados con un total de 885 pacientes, demostró que el grupo de pacientes que habían recibido suero salino más n-acetilcisteina desarrollaban menos deterioro de la función renal que el grupo control, después de la administración del contraste [36].

Tratamiento

En la HVR por DFM el objetivo será el control de la presión arterial; ello se puede conseguir con fármacos hipotensores, fundamentalmente con IECA y ARA II.

Dada la excelente respuesta de las lesiones de fibrodisplasia a la angioplastia intraluminal, la inmensa mayoría de los pacientes de este grupo se benefician de las técnicas endovasculares, ya que la dilatación irá seguida de normalización de las cifras de presión arterial y curación de la hipertensión.

En la enfermedad renovascular o NI los objetivos son más complejos; protección y/o recuperación de la función renal, control de la presión arterial y de todas las manifestaciones isquémicas de la arterioesclerosis.

El tratamiento médico incluirá hipotensores (IECA, ARA II), hipolipemiantes, antiagregantes y fármacos específicos según la patología asociada de cada paciente (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatia periférica).

Si tenemos en cuenta que las placas de ateroma progresan y ello conlleva en algunos casos la perdida de función y masa renal, la revascularización parece obligada. Sin embargo no debemos olvidarnos de la edad y comorbilidad que presentan algunos pacientes, por lo que será imprescindible realizar en cada caso un análisis individualizado, valorando beneficios y riesgos.

Indicaciones de la revascularización renal

El American Heart [15] [37] estableció unos criterios para indicar revascularización o tratamiento médico según la clínica o factores de cada paciente (Tabla 6).

Las indicaciones para la revascularización se harán fundamentalmente para tratar de proteger y mejorar la función renal y en segundo lugar para controlar la presión arterial [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44].

Dada la comorbilidad de algunos pacientes y la posible existencia de daño renal severo será imprescindible un análisis individual de cada paciente. Al hacerlo se deberán realizar las siguientes preguntas: ¿mejorara y/o se estabilizara la función renal?, ¿mejorara el control de la presión arterial?, ¿se podrán prevenir lo episodios de insuficiencia cardiaca?.

La (Figura 5) resume las preguntas planteadas anteriormente y los posibles beneficios de la revascularización.

Técnicas de revascularización

Angioplastia/endoprotesis

La angioplastia renal transluminal percutánea (ARTP) es una técnica sencilla y con excelentes resultados en la fibrodisplasia.

En la arterioesclerosis la mayoría de las placas se ubican en el ostium o tercio proximal de la arteria renal, por lo que la ARTP es ineficaz en el 50% de los casos o bien se produce una reestenosis en una elevada proporción de pacientes. Ante esta situación es necesario colocar una endoprotesis auto expandible o expandible con balón (ARTPs).

Leertouwer et al [45] realizaron un metaanalisis en el año 2000, incluyendo un total de 24 artículos (10 artículos con ARTP y 14 con ARTPs); las características basales de la población incluida fueron muy similares. Los objetivos fundamentales fueron la valoración de la función renal, las cifras de presión arterial y la incidencia de reestenosis. Los autores concluyeron que la ARTPs es una técnica con resultados superiores en la función renal y una menor presencia de reestenosis.

Sin embargo los resultados de la bibliografía son poco claros y desde el año 2006 se realizaron estudios prospectivos y randomizados, comparando tratamiento endovascular con endoprotesis versus tratamiento farmacológico. En el primer grupo, además de colocar una endoprotesis se administraban fármacos hipotensores, antiagregantes e hipolipemiantes según necesidades; en el grupo control se utilizaron fármacos pero no endoprotesis.

Los datos de los estudios CORAL [46], RAVE [47] no fueron concluyentes y otros como Arthus Z y col [48] y Ziakka S y col [49] mostraron una mejoría de la función renal en el grupo de intervención.

En el año 2000, se puso en marcha el estudio ASTRA [50] que incluyo a pacientes con estenosis superiores al 50% y después de varios años de inclusión se contabilizaron un total de 403 pacientes en cada brazo. Los resultados publicados en 2009 fueron desalantedadores. No se demostraba ninguna diferencia significativa en la evolución de la función renal ni en el control de la presión arterial entre los dos grupos.

Sin embargo análisis pormenorizados posteriores [51] [52] evidenciaron varios errores y se han hecho muchas críticas: a) algunos pacientes tenían estenosis inferiores al 50%; b) algunos hospitales habían introducido un número de pacientes muy pequeño, lo que traduciría una falta de experiencia en el manejo de esta patología; c) algunos pacientes fueron seleccionados por criterios morfológicos, según la información de la exploración, pero sin criterios clínicos; d) algunos de los pacientes que fueron incluidos en el grupo control al poco tiempo precisaron una endoprotesis por su mala evolución.

Ante la falta de claridad en los resultados siguen surgiendo las mismas dudas en cuanto a los resultados de la revascularización con endoprotesis y si se acede al registro de ensayos (http://clinicaltrial.gov) aparecen registrados los siguientes estudios (Tabla 7)

Hay complicaciones de la angioplastia/endoprotesis menores como hematoma en la zona de punción, perforación de la arteria en la zona de punción y complicaciones mayores como trombosis y disección de la arteria renal, así como ateromebolismo de colesterol.

Cirugía

Estaría indicada en aquellos pacientes con patología del sector aorto iliaco; también en sujetos con contraindicación a la implantación de una endoprotesis o complicación después de su colocación, así como en casos especiales de trombosis completa de la arteria renal con riñón funcionante.

Los resultados globales muestran que en el 50-65% de los pacientes .intervenidos mejora la función renal, 30% continúan con la función renal estable y 10-15% empeora el filtrado hasta estadio V [38] [39] [53]. El análisis de estos últimos pacientes muestra daño renal severo secundario a nefroangioesclerosis y un número reducido de embolias de colesterol.

Las técnicas utilizadas han sido varias: puente aorto-iliaco y aorto-renal, ileo-renal, hepato-renal o espleno-renal.

Libertino [54] y Novich [55] describieron la revascularización de "riñones no funcionantes”. Se había producido una trombosis completa de la arteria renal y el riñón se mantenía vivo, “no funcionante”, gracias a la existencia de una intensa red de vasos colaterales a expensas de arterias de la capsula renal y del uréter. Los criterios que deben reunir estos pacientes para intentar la cirugía son: a) tamaño del riñón isquémico superior a 8 cm; b) existencia de circulación colateral demostrada mediante la angiografía; c) permeabilidad del extremo distal de la arteria renal; d) mínimo grado de glomeruloesclerosis en la biopsia renal.

La morbilidad y mortalidad de la cirugía revascularizadora es alto; la mortalidad intra hospital es de 3-7% [56] y en la serie americana sobre un total de 6600 pacientes, la mortalidad total fue de 10,1%. El riesgo se incrementa en función de la edad de los pacientes y la comobilidad, fundamentalmente cardiaca y renal [57].

La existencia de cardiopatía isquémica y/o cerebrovascular debe ser reparada antes de hacer la renal.

Siempre se debe realizar un análisis individualizado de cada paciente, considerando riesgo-beneficios y se debe tener en cuenta la experiencia de cada Centro, tanto en los procedimientos diagnósticos como en las técnicas de revascularización.

Hipermineralocorticismos

Síndrome secundario al aumento de la secreción autónoma de aldosterona y otros mineralocorticoides. Causa poco frecuente de hipertensión (0.5-2 %), aunque el 1-11 % de los pacientes con HTA presumiblemente esencial no seleccionados, y hasta un 20% de las hipertensiones resistentes al tratamiento, tienen como causa un hiperaldosteronismo primario [58] [59]. Aparece entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, con igual incidencia entre hombres y mujeres.

Se caracteriza por una sospecha bioquímica característica, hipopotasemia y alcalosis metabólica, con eliminación urinaria de potasio elevada y baja de sodio, no relacionadas con diuréticos [60]. La clínica de presentación: calambres, parestesias, poliuria o polidipsia, depende en último término de las alteraciones electrolíticas presentes.

Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no debido al aumento de la producción de aldosterona.

Hiperaldosteronismo primario Formas clínicas

Las formas más comunes del hiperaldosteronismo primario son:

Adenoma productor de aldosterona: 60-70% de los casos de esta forma de hipertensión secundaria, predominio en mujeres. Suele ser unilateral y la anatomía patológica muestra un tumor con un diámetro medio de 2 cm, formado por la proliferación de células de la zona glomerular de la corteza suprarrenal, productoras de aldosterona.

Aldosteronismo idiopático: 20% de hiperaldosteronismos primarios. Su presencia sugiere una respuesta anómala por parte de la glándula a ciertos estímulos más que un crecimiento tumoral autónomo. Histológicamente se observa hiperplasia bilateral macro o micronodular. En ocasiones, el tejido hiperplásico rodea a un adenoma, lo que hace que ambos trastornos se solapen.

Mucho menos frecuentes son:

Hiperplasia suprarrenal primaria: incidencia muy baja; morfológicamente se trata de una hiperplasia bilateral, pero con alteraciones metabólicas y hormonales semejantes a las de un adenoma.

Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona: forma muy rara, de tipo familiar y con herencia autosómica dominante. Suele aparecer en edades jóvenes. La lesión es bilateral. Con la administración de dexametasona se normalizan los niveles de aldosterona gracias al efecto supresor que realiza sobre la secreción de ACTH.

Hiperaldosteronismo por carcinoma suprarrenal: el tumor produce aldosterona, pero también un exceso de glucocorticoides y andrógenos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las acciones del exceso de aldosterona y otros mineralocoricoides. La sintomatología predominante e intensidad de la misma dependerán de la hipopotasemia y alcalosis metabólica [61]. En la (Tabla 8), se resumen por sistemas y órganos los síntomas más importantes, destacando la debilidad muscular, parestesias y calambres.

Hipertensión arterial: elevación de la presión arterial secundaria una expansión ligera del volumen plasmático, un aumento del Na corporal total e intercambiable, y a un aumento de las resistencias periféricas. Las cifras de presión arterial están bastante elevadas, aunque no suele haber hipertensión arterial maligna. El cuadro mejora con la restricción de sal. Los hipermineralocorticismos suelen producir hipertensión arterial refractaria y rara vez cursan sin hipertensión arterial.

Ausencia de edema: a pesar de la retención hidrosalina, los pacientes con hipermineralocorticismo no suelen presentar edemas, circunstancia conocida como «fenómeno de escape» [62]. Aunque inicialmente se produce una retención de agua y sal, a los pocos días se instaura un nuevo equilibrio o reajuste a otro nivel: la hipervolemia promueve un aumento en la secreción de péptido natriurético atrial y disminuye el cotransporte de sodio/cloro en el túbulo distal [62]. Además, la hipertensión produce un aumento de la presión de perfusión renal que condiciona un aumento en la excreción de sodio.

Hipopotasemia: la aldosterona promueve retención de sodio y aumento de excreción de potasio en el túbulo distal. La existencia de hiperaldosteronismo con cifras de potasio normales es más frecuente de lo esperado debido a que, para que se produzca el intercambio de sodio/potasio, es preciso un aporte adecuado de sodio al túbulo distal. El hiperaldo normopotasémico es frecuente en enfermos con dieta baja en sodio. Para establecer el diagnóstico correcto habría que administrar suplementos de sal en la dieta o tiazidas, que incrementan la llegada de sodio al túbulo distal, y fuerzan la aparición de hipopotasemia.

Alcalosis metabólica: cuando las cifras de potasio descienden de modo significativo, disminuye la secreción de potasio y, a cambio de la reabsorción de sodio, se produce una excreción de hidrogeniones (intercambio Na/H) y se origina una alcalosis metabólica, con descenso del pH urinario (aciduria paradójica).

Hipomagnesemia, consecuencia de un aumento en la pérdida urinaria de magnesio por un mecanismo hasta ahora desconocido. Puede cursar con tetania.

Otros hallazgos: hipernatremia leve; ligero aumento del filtrado glomerular y proteinuria por un mecanismo independiente de la hipertensión; y debilidad muscular (producida por la hipopotasemia).

¿Cuándo sospechar un hiperaldosteronismo primario?

Una sospecha clínica alta, indicación de pruebas de cribado de hiperaldosteronismo primario, debe tenerse en presencia de:

  • Hipertensión arterial e hipopotasemia basal no inducida (diuréticos, laxantes, regaliz, etc.) o inducida con dosis bajas de diuréticos.
  • Hipertensión arterial grave o refractaria con un tratamiento antihipertensivo correctamente seguido.
  • Hipertensión arterial con incidentaloma suprarrenal.
  • Historia familiar de hipertensión grave que se inicia en edades tempranas (preadolescencia) y/o accidente vascular cerebral en menores de 40 años.
  • Hipertensión arterial e historia de hiperaldosteronismo primario en familiares de primer grado.
Diagnóstico

El diagnóstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el síndrome clínico completo. Sin embargo, en otros casos se necesita confirmación mediante pruebas de estimulación y supresión del sistema RAA [63].

Estudios bioquímicos basales

  • Determinación de potasio sérico: un 80% de los pacientes con hiperaldosteronismo presentan cifras de Ks < 3,5 mEq/l. Es fundamental descartar el tratamiento previo con diuréticos, laxantes, regaliz...
  • Determinación de la eliminación de potasio en orina de 24 horas: Una eliminación urinaria de K > 60 mEq/24 h y de Na < 30 mEq/24 h, en presencia de hipopotasemia, confirmarían la sospecha. Cuando la sospecha es alta y el nivel de potasio sérico es normal, puede administrarse una sobrecarga de cloruro sódico (10 g/día, 3 días), con lo que se facilita el intercambio de Na/K en el túbulo distal, aumentan las pérdidas urinarias de potasio y se desenmascara la hipopotasemia.
  • Determinación de ARP y aldosterona basal: La ARP se encuentra inhibida en estos sujetos (valores inferiores a 1 ng/ml/h), a diferencia del hiperaldosteronismo secundario que cursa con ARP elevada (tratamiento diurético previo, hipertensión renovascular o maligna (Véase HTA esencial). La aldosterona plasmática se encuentra elevada, pero en un rango muy variable. La relación aldosterona/ARP en individuos sanos se sitúa entre 4 y 10, muy por debajo de los valores que aparecen en la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario (> 30). La determinación de la ARP y del cociente aldosterona/ARP tiene una sensibilidad y una especificidad del 90% para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. Valores de aldosterona en orina superiores a 14 µg/24 horas, en pacientes con dieta alta en sodio, son sugestivos de hiperaldosteronismo primario.

Para una correcta interpretación de los resultados es imprescindible realizar la extracción en condiciones estandarizadas, idealmente después de haber corregido los niveles de potasio sérico, y la retirada ocho días antes, de aquellos fármacos capaces de modificar las concentraciones de aldosterona o ARP: diuréticos, antagonistas de los receptores de la aldosterona (espironolactona y eplerenona), IECA, ARA II, inhibidores directos de la renina (IDR), y β-bloqueantes.

En hipertensos con hiperplasia suprarrenal congénita, toma crónica de regaliz o con tumores productores de desoxicorticosterona aparece una ARP suprimida y niveles plasmáticos (o en orina) bajos de aldosterona.

Estudios de confirmación bioquímica

Es preciso demostrar la asociación de unos niveles elevados y autónomos de aldosterona junto con valores suprimidos de ARP en plasma, no estimulables.

Después de estas pruebas un cociente aldosterona/renina plasmática > 30 es sugestivo, pero no diagnóstico, de hiperaldosteronismo primario ya que, además de una gran variabilidad, puede dar resultados falsos en ancianos, raza negra e insuficiencia renal crónica.

  • Supresión con solución salina: las cifras de aldosterona plasmática se miden antes y después de la infusión de 2 l de solución salina al 0,9% durante 4 horas. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario debido a adenoma muestran niveles basales elevados que no descienden tras la administración del suero salino. Por el contrario, en individuos con hiperplasia suprarrenal se aprecia un decremento en los niveles de aldosterona después del suero salino. Hay autores que prefieren realizar la prueba de supresión midiendo la aldosterona en orina de 24 horas tras sobrecarga oral de sodio (6 g/día) durante 3 días,sugiriendo hiperaldosteronismo la persistencia de valores por encima de 14 µg/24 horas.
  • Prueba del captopril: en pacientes con hipertensión arterial esencial o renovascular los niveles de aldosterona se reducen de forma significativa 3 horas después de la administración oral de 1 mg/kg de captopril. Sin embargo, los cambios en pacientes con hiperaldosteronismo son leves, no se modifican en aquellos individuos con adenoma, y descienden levemente en los que presentan hiperplasia bilateral. Algunos autores prefieren medir la ARP 90 minutos después de la administración de 50 mg de captopril. Si el cociente aldosterona/ARP permanece > 30, la sospecha de hiperaldosteronismo es muy alta.
  • Test de estimulación postural asociado a depleción aguda de volumen: los hipertensos con hiperplasia suprarrenal bilateral suelen presentar una elevación en los niveles plasmáticos de aldosterona al pasar del decúbito a la bipedestación. Esto no ocurre en el adenoma, incluso si se administra furosemida 20 mg IV, seguida de dos horas de deambulación, ya que la producción de aldosterona es más autónoma. Prueba sencilla de realizar, pero no demasiado útil.
  • La respuesta antihipertensiva al tratamiento empírico con espironolactona, junto con normalización del potasio sérico y descenso de peso, refuerzan el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.

Exploraciones de localización

Si la sospecha es elevada, pero no se identifica la masa en pruebas de imagen, podemos estar ante un microadenoma, y en este caso la toma de muestras de ambas venas suprarrenales con determinación del cociente aldosterona/cortisol es el estándar de referencia para diferenciar el adenoma unilateral de la hiperplasia bilateral.

  • TAC suprarrenal: estudio inicial para localizar e incluso discriminar el tipo de hiperaldosteronismo primario. Un nódulo suprarrenal hipodenso, solitario, superior a 1 cm de diámetro es fácilmente identificable, y si la morfología contralateral es normal, apoya el diagnóstico de adenoma (Figura 6). El aumento de tamaño suprarrenal bilateral, con o sin presencia de nódulos de diferente tamaño, suele aparecer en los casos de hiperplasia. Sin embargo, la especificidad de esta exploración es baja, por lo que es imprescindible una confirmación bioquímica previa consistente.
  • Determinación de aldosterona en las venas renales: el cociente aldosterona/cortisol en ambas venas suprarrenales muestra valores cuatro veces superiores en la suprarrenal patológica. Se recomienda la realización de esta prueba en pacientes con TAC normal, con lesión unilateral o bilateral, pero que tengan más de 40 años, ya que es poco frecuente que individuos más jóvenes presenten un adenoma no funcionante [64].
  • Gammagrafía suprarrenal: la administración del isótopo 131I-yodocolesterol (NP-59) se ha usado para establecer el diagnóstico diferencial entre adenoma e hiperplasia. El adenoma se expresa con una captación de imágenes positiva, precoz, unilateral, estando el paciente en tratamiento con dexametasona (0,5-1,0 mg/6 h) desde 3 días previos al inicio de la toma de imágenes (Figura 7). Actualmente no suele utilizarse debido a su escaso poder para discriminar nódulos de menos de 1,5 cm de diámetro.

En la (Tabla 9) se muestran en resumen las técnicas de diferenciación entre los dos trastornos y su valor discriminatorio.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

En hipertensos con adenoma productor de aldosterona, o hiperplasia suprarrenal unilateral, la adrenalectomía unilateral laparoscópica ocasiona una marcada reducción en la secreción de aldosterona, corrige la hipopotasemia, y mejora el control de la hipertensión arterial en todos los pacientes. El porcentaje de curación es del 35-60% [65]. Es el tratamiento de elección salvo contraindicación, y la técnica implica pocas complicaciones.

Tratamiento farmacológico

Indicado en aquellos pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral, adenomas no subsidiarios de tratamiento quirúrgico, diagnóstico no concluyente, o si el paciente persiste hipertenso después de la intervención quirúrgica. Los fármacos utilizados habitualmente son:

  • Antagonistas de los receptores de la aldosterona:
    • Espironolactona: inhibe de forma competitiva la aldosterona, al ocupar sus receptores. La dosis diaria varía entre 50 - 400 mg, con intervalos de 12 horas. Aumenta la semivida de eliminación de la digoxina, por lo que sus niveles plasmáticos deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Debido a que también es un antagonista de los receptores de la progesterona y andrógenos puede producir alteraciones menstruales en la mujer, ginecomastia e incluso mastodinia, y descenso de la libido en el hombre.
    • Eplerenona: es mucho más selectiva que la espironolactona, por lo que su uso se asocia con una menor incidencia de efectos adversos. La dosis inicial es de 25 mg, dos veces al día, que puede aumentarse hasta 100 mg/día. Se usa en caso de que los efectos secundarios limiten la posibilidad de empleo de la espironolactona.
  • Triamtereno: inhibe el transporte de sodio en el túbulo distal. La acción es independiente de los niveles de aldosterona, y las dosis varían entre 100 y 200 mg/día.
  • Amilorida: inhibe el aumento de proteínas transportadoras de sodio, y al bloquear la entrada de sodio en la célula tubular disminuye la eliminación de potasio. Se usa en dosis de 5-20 mg/día.
  • Antagonistas del calcio: la producción de aldosterona necesita calcio extracelular, y la actividad esteroidogénica de la angiotensina II se bloquea con antagonistas del calcio, por lo que este grupo de fármacos podría ser efectivo.
  • Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA): el hiperaldosteronismo idiopático presenta una alta sensibilidad a la angiotensina II, que se utiliza además como prueba de estimulación/supresión. El empleo de IECA en dosis altas se ha descrito como efectivo a corto plazo en las formas idiopáticas.

En aquellos pacientes con hiperaldosteronismo sensible a dexametasona, el tratamiento crónico con glucocorticoides normaliza la presión arterial y corrige la hipopotasemia. Deben evitarse dosis elevadas para no producir un síndrome de Cushing yatrogénico. Antes de iniciar el tratamiento debe confirmarse el diagnóstico con estudios genéticos.

En caso de carcinoma suprarrenal debe realizarse la exéresis de la masa tumoral y seguirse un tratamiento durante al menos 2 años con mitotano (fármaco adrenocorticolítico). Con todo, la supervivencia a los 5 años es del 38%.

Hipermineralocorticismo no debido a aumento de la producción de aldosterona

Es un cuadro debido a la acción de mineralocorticoides distintos de la aldosterona. Existe una forma congénita (síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides) que ocurre por un déficit de la 11α-hidroxilasa o de la 11β-hidroxilasa, que condiciona un defecto en la síntesis de cortisol, lo que estimula la producción de ACTH e induce un aumento en la síntesis de mineralocorticoides (11-desoxicorticosterona) [66].

También puede aparecer por un aporte exógeno de moléculas con acción similar a la aldosterona, como la 9α-fluoprednisona, carbenoxolona, y derivados del ácido glicirrínico, que contiene el regaliz o el tabaco de mascar.

Estas alteraciones se tratan eliminando el aporte exógeno o mediante la administración de ARA II y amilorida. Se utiliza dexametasona en los casos resistentes.

Masa suprarrenal incidental (incidentaloma)

En el estudio de cualquier paciente, hipertenso o no, en pruebas de imagen (Eco, TAC, RMN) puede detectarse casualmente una masa suprarrenal. Todo incidentaloma suprarrenal debe ser evaluado para descartar la presencia de formas subclínicas de hipersecreción hormonal y cáncer. En la evaluación deben tenerse en mente las siguientes posibles causas:

  • Aldosteronismo primario: se sospecha por la conjunción de hipertensión arterial, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Debe determinarse el cociente aldosterona/ARP.
  • Feocromocitoma: clínicamente suele presentarse la triada clínica clásica de hipertensión arterial, diaforesis profusa y cefalea. Deben medirse las catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas y las metanefrinas tanto en plasma como en orina de 24 horas.
  • Síndrome de Cushing: existe una hiperproducción de cortisol; clínicamente cursa con obesidad central, debilidad muscular, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa y atrofia cutánea, entre otras anomalías. Para confirmar el diagnóstico debe medirse la excreción de cortisol libre en orina de 24 horas o realizar la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona.
  • Carcinoma corticosuprarrenal: las manifestaciones clínicas derivan de la hipersecreción hormonal. La imagen radiológica es sugestiva, de contorno irregular, heterogénea, con áreas de calcificación y diámetro superior a 4 cm.

Se recomienda el tratamiento de la causa etiológica, si es que se llega a conocer, o el seguimiento en caso de que no sea así, con estudios de imagen a los 6, 12 y 24 meses, y repetir anualmente los estudios hormonales durante 4 años. Está indicada la exéresis quirúrgica de la masa en el caso de que su diámetro aumente más de 1 cm en este período, o ante un tamaño superior a 4 cm.

Feocromocitoma Definición

El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas, cuyo origen está en las células cromafines de la médula suprarrenal o ganglios simpáticos, claves en el metabolismo de las catecolaminas. La clínica y el tratamiento en ambos casos es similar, pero si su origen es ganglionar (denominados también paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores, pueden malignizarse, y requieren pruebas genéticas, que ayudan a conocer su evolución y pronóstico.

La prevalencia de este tipo de tumores es baja, pues afecta a un 0.2–0.4% de la población hipertensa (2-8 casos por millón de población) [67].

La localización de los feocromocitomas es predominantemente abdominal (97-99% de los casos). En casi el 90% de las ocasiones el tumor está situado en una o ambas glándulas suprarrenales, aunque existen localizaciones extrasuprarrenales a lo largo de la cadena simpática y en sitios poco habituales (vejiga, cadena cervical, etc.).

Sintomatología

El feocromocitoma se puede presentar clínicamente de múltiples maneras, en función del tipo de catecolamina preferentemente secretado, y de la cuantía y forma de la secreción. Puede cursar como:

Crisis paroxísticas: forma de presentación en más del 75% de los pacientes. Se caracterizan por la asociación de::

  • Hipertensión arterial grave de comienzo agudo, una verdadera emergencia hipertensiva (Véase HTA esencial). La hipertensión también puede presentarse de forma mantenida, y un 5-15% de los pacientes cursa con normotensión.
  • Cefalea: síntoma más común (70-90% de los casos). Suele ser muy intensa y de características pulsátiles durante las crisis.
  • Diaforesis: aparece en el 60-65% de los casos; es generalizada e intensa.
  • Palpitaciones.

Se estima que la presentación de esta triada sintomática completa (cefalea, sudoración y palpitaciones) en pacientes hipertensos alcanza una especificidad del 93% con una sensibilidad del 90% [68] [69] [70]. La crisis va seguida de debilidad y a veces de poliuria.

El inicio de la crisis puede ser desencadenado por múltiples factores: presión en la zona del tumor, cambios posturales, ejercicio, ansiedad, traumatismos, dolor, micción, distensión vesical, intubación, anestesia, intervenciones quirúrgicas, parto, ingesta de alimentos ricos en tiramina o fármacos como los inhibidores de la MAO.

Otros síntomas menos comunes son:

  • Alteraciones cardiovasculares: palpitaciones aisladas (60-70% casos), bradicardia o miocardiopatía dilatada, reflejo del efecto tóxico que el exceso de catecolaminas tiene sobre el miocardio. Estos síntomas empeoran al iniciar el tratamiento con β-bloqueantes, si previamente no se realizó α-bloqueo.
  • Ansiedad/angustia, con sensación de muerte evidente, y otros trastornos psiquiátricos (30-60% de los casos de crisis). Excepcionales fuera de ellas.
  • Pérdida de peso (75% de los casos), hiperglucemia e intolerancia hidrocarbonada.
  • Hematuria dolorosa en un 65% de los feocromocitomas de vejiga, que con frecuencia se acompaña de nicturia y tenesmo.
  • Dolor abdominal y/o lumbar: incidencia baja durante las crisis (10-30%).
  • Otros: visión borrosa, eritrocitosis secundaria a un aumento en la producción de eritropoyetina, leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular.

Los feocromocitomas que secretan predominantemente adrenalina, infrecuentes, se pueden presentar con episodios de hipotensión, o fluctuaciones frecuentes de hipotensión-hipertensión arterial.

Finalmente, entre un 10 - 50% de los pacientes, según las series, cursan de forma asintomática, y el feocromocitoma se descubre incidentalmente tras la realización de una prueba de imagen o en la autopsia.

Debemos sospechar la posibilidad de un feocromocitoma ante una o más de las siguientes situaciones:

  • Crisis hiperadrenérgicas: episodios autolimitados de hipertensión, cefalea, sudoración profusa, palidez, temblor o palpitaciones.
  • Hipertensión arterial resistente (Véase HTA esencial).
  • Síndromes familiares que predisponen a la hipersecreción de catecolaminas.
  • Historia familiar de feocromocitomas.
  • Descubrimiento de una masa suprarrenal incidental.
  • Hipertensión y diabetes.
  • Respuesta presora a la anestesia, la cirugía o la angiografía.
  • Aparición de hipertensión arterial en edades jóvenes (menores de 20 años).
  • Miocardiopatía dilatada idiopática.
  • Tumor estromal gástrico y condromas pulmonares (que junto con los paragangliomas definen la tríada de Carney).

Los feocromocitomas familiares suponen cerca del 10% del total de los feocromocitomas y aparecen generalmente asociados a enfermedades familiares con herencia autosómica dominante, y con alta penetrancia [71] [72]. Alrededor del 60% de los feocromocitomas familiares no se acompañan de otras alteraciones endocrinas y se dan en gente joven (menores de 20 años). En estos casos, es llamativo que sólo un tercio de los pacientes presentan manifestaciones clínicas relacionadas con el feocromocitoma.

Entre los síndromes familiares se encuentran los siguientes tipos:

  • Neoplasia endocrina múltiple (MEN 2A): Carcinoma medular de tiroides (95%), Feocromocitoma (50%) e Hiperparatiroidismo (20%).
  • Neoplasia endocrina múltiple 2B (MEN 2B): Carcinoma medular de tiroides, Feocromocitoma y Neuromas cutáneas.
  • Van Hippel-Lindau (VHL): Feocromocitomas (10-20%), Angioma retinianos, Hemangioblastomas y Tumores neuroendocrinos.
  • Enfermedad de Von Recklinghausen (Neurofibromatosis), Neurofibroma, Glioma óptico, Feocromocitoma (2-5%) y Tumor carcinoide.
  • Tumores familiares del cuerpo carotídeo (Paragangliomas).
Diagnóstico

Su baja incidencia implica un reto clínico interesante para su diagnóstico correcto [73]. El manejo integral del paciente con Feocromocitoma exige seguir lo más estrictamente posible una secuencia diagnóstica lógica, antes de iniciar la preparación preoperatoria con bloqueantes de los receptores alfaadrenérgicos, con o sin asociación de betabloqueantes, y extirpar el tumor. El feocromocitoma se diagnostica en raras ocasiones, incluso entre los pacientes en los que se sospecha. En la (Figura 8) se presenta el algoritmo diagnóstico y tratamiento.

Confirmación bioquímica

Se basa en la demostración de un aumento de catecolaminas o sus metabolitos en plasma o en orina [74] [75] [76].

Catecolaminas libres fraccionadas, o metabolitos de las catecolaminas (metanefrina, normetanefrina y ácido vanilmandelico) en orina de 24 horas recogida sobre ácido clorhídrico: prueba de elección para el diagnóstico de feocromocitoma por su alta sensibilidad (98%) y especificidad (98%). En la orina deben determinarse también los valores de creatinina para confirmar que la recogida ha sido adecuada. La prueba se considera positiva si los niveles están elevados dos veces sobre los valores normales. La determinación de ácido vanililmandélico en orina de 24 horas tiene una baja sensibilidad, y prácticamente se ha desechado.

Metanefrinas fraccionadas en plasma: a pesar de su alta sensibilidad (96-100%) tiene una especificidad baja, sobre todo en ancianos (77%), lo que hace que un buen número de pacientes se someta a pruebas de imagen o cirugía innecesarias. Además, la determinación de metanefrinas en plasma está difícilmente disponible para un diagnóstico sistemático.

Existen ciertos fármacos que interfieren con la determinación de catecolaminas lo que obliga a suspender su administración antes del análisis: antidepresivos tricíclicos, levodopa, descongestivos nasales (con agonistas adrenérgicos), reserpina, paracetamol y etanol.

Una determinación negativa no excluye la presencia de un feocromocitoma, sobre todo si la forma de presentación es en crisis, requiriéndose en este caso la repetición de la toma de muestras coincidiendo con ellas. En raras ocasiones es necesario recurrir a pruebas de estimulación o supresión de las catecolaminas con glucagón o clonidina [77], o la toma de muestras a distintos niveles de toda la vena cava para determinación de catecolaminas, técnica útil en la detección de localizaciones cervicales o intratorácicas. No es conveniente cateterizar las venas adrenales, ya que esta maniobra puede estimular la secreción de catecolaminas en glándulas normales y proporcionarnos falsos positivos.

En casos de sospecha de neoplasia endocrina múltiple o enfermedad de von Hippel-Lindau, se debe completar el estudio con valoración de la calcitonina, examen oftalmoscópico, RMN cerebral, y páncreas.

Localización del tumor

Tras las determinaciones bioquímicas en las que se detectan valores elevados de catecolaminas y/o metanefrinas, debe localizarse la masa tumoral. Ésta es predominantemente abdominal (97-99% de los casos), y en el 90% de las ocasiones el tumor está situado en una o ambas glándulas suprarrenales, aunque existen localizaciones extrarrenales a todo lo largo de la cadena simpática.

La ecografía es una prueba muy útil para el despistaje inicial, ya que puede localizar fácil y rápidamente tumores de localización suprarrenal o cercana a ellas (95% de los tumores). Para confirmar más precisamente el hallazgo, o en localizaciones extraadrenales, a lo largo de toda la cadena simpática, debemos recurrir a otras pruebas de imagen.

  • TAC o RM de tórax, abdomen y pelvis es la exploración más ampliamente aceptada y utilizada para la localización del feocromocitoma. La TAC permite detectar tumores de 1 cm en glándulas suprarrenales, y de 2 cm o más en otras localizaciones, en el 85-95 % de los casos (Figura 9), aunque tiene una sensibilidad de sólo el 70%, debido a la alta prevalencia de incidentalomas. Los feocromocitomas de gran tamaño suelen presentar áreas de necrosis en su interior (Figura 10). La RM permite diferenciar feocromocitomas de otras masas [78] y su uso es imprescindible en tumores de tamaño más pequeño, en pacientes con antecedentes de alergia al yodo, o en embarazo.
  • Gammagrafía con metayodobencilguanidina (131I-MIBG): el rastreo de cuerpo completo con este isótopo debe indicarse ante la ausencia de localización de masa tumoral con la TAC o la RM, en pacientes con sospecha clínica de feocromocitoma y confirmación bioquímica. La prueba tiene una sensibilidad del 80-90% y una especificidad mayor o igual al 99%, con muy pocos falsos positivos y además, en el caso de incidentaloma, aporta información sobre la funcionalidad de una masa. El rastreo corporal completo es muy útil en el diagnóstico de feocromocitomas múltiples, extraadrenales (Figura 11) y en la detección de metástasis de un feocromocitoma maligno, aun cuando sólo un 50% de éstos concentran MIGB. Actualmente se utiliza 111In-octreoide (Octreoscan), con resultados similares, pero evita la radiación sobre la glándula tiroides (Figura 12).
  • Tomografía por emisión de positrones (PET): la exploración con PET y la administración de 2-fluor-2-desoxi-d-glucosa (FDG) tiene una sensibilidad muy elevada, fundamentalmente en la detección de feocromocitomas múltiples malignos.
  • Cistoscopia: en pacientes con hematuria dolorosa, tenesmo o crisis hipertensivas coincidentes con la micción y/o distensión vesical, la cistoscopia es parte obligada del estudio junto con otras técnicas de imagen.
Diagnóstico diferencial con otras condiciones clínicas distintas al feocromocitoma que cursan con un aumento de la actividad simpática

La clínica abigarrada que puede presentar el feocromocitoma se puede confundir en el hipertenso esencial (Véase HTA esencial) con diferentes situaciones asociadas que pueden simularla, y será necesario conocerlas para hacer el correspondiente diagnóstico diferencial:

  • Interrupción brusca de la administración de antagonistas simpáticos de corta duración, como clonidina y propranolol.
  • Disfunción autonómica, como ocurre en el síndrome de Guillain-Barré.
  • Uso de agentes simpaticomiméticos: anfetaminas, adrenalina, fenilefrina, terbutalina o el empleo de inhibidores de la MAO, junto a la ingesta de alimentos ricos en tiramina (quesos curados, champán, algunos vinos, plátanos, aguacates, pescados ahumados, etc.).
  • Otros: hipertiroidismo, menopausia, hipoglucemia, síndrome carcinoide, mastocitosis, etc.

Deben investigarse todas ellas antes de la confirmación diagnóstica del feocromocitoma.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la masa tumoral. Previamente, el paciente debe recibir tratamiento farmacológico no solo para controlar la hipertensión arterial, incluida la prevención de las crisis intraoperatorias, sino también para repleccionar volemia [70].

Tratamiento farmacológico

Crisis hipertensiva del feocromocitoma: los fármacos de elección son la fentolamina en bolos de 5 mg cada 5 minutos o en infusión continua (100 mg en 250 mg de suero glucosado al 5%) y el nitroprusiato sódico (1 ampolla de 50 mg diluida en 500 ml de suero glucosado al 5%; infusión continua de 0,5-10 µg/kg/min). Si existe taquicardia o arritmia se añade propranolol intravenoso (1-2 mg cada 5-10 min).

Tratamiento médico: indicado en todo preoperatorio, al menos desde una semana antes de la resección quirúrgica, y si hay contraindicación para la cirugía.

  • Bloqueo α-adrenérgico: la fenoxibenzamina (Dybeniline®) es el fármaco de elección para el control del paciente antes de la exéresis del tumor. La dosis inicial es de 5-10 mg/día, que se puede aumentar hasta una dosis máxima de 50 mg/día para conseguir una reducción en la presión arterial hasta llegar a 120/80 mmHg. Es importante que el paciente ingiera simultáneamente abundantes líquidos y sal (> 5 gr/día) con el fin de repleccionar vasos de capacitancia y recuperar volemia. Para el control de la presión arterial a largo plazo (tumores inoperables) se prefieren otros α-bloqueantes con mejor tolerabilidad, como la doxazosina (dosis de 2 a 16 mg/día).
  • Bloqueo β-adrenérgico: hay que administrarlo siempre después de haberse conseguido el bloqueo α, de lo contrario podría producirse una mayor elevación de las cifras de presión arterial. Puede empezarse por propranolol oral 10 mg/6 h, o sustituirlo por algún fármaco con mayor tiempo de acción. Si se ha llegado a la necesidad de asociar bloqueo adrenérgico α y β puede indicarse Labetalol a dosis progresivas.
  • Antagonistas del calcio: son fármacos de segunda línea para el tratamiento de la hipertensión arterial en aquellos pacientes no controlados con los fármacos anteriores. En el feocromocitoma el más usado es el nicardipino, en dosis de 30 mg, dos veces al día.
  • α-metilparotirosina (Demser®): inhibe la síntesis hormonal, y su administración se aconseja en casos de tumores malignos o feocromocitomas múltiples inoperables. La dosis inicial es de 250-500 mg/día.
Tratamiento quirúrgico

Con el tratamiento farmacológico descrito previamente se controlan la hipertensión y todos sus síntomas. Es imprescindible, como paso previo a la preparación quirúrgica, la corrección de la volemia.

Durante la cirugía es fundamental contar con un equipo de anestesia con experiencia en el manejo de fármacos α y β-bloqueantes, por los episodios de hipertensión y arritmias que se pueden presentar durante la fase de inducción anestésica y en la disección del tumor. Actualmente la técnica quirúrgica de elección es la laparoscópica.

Feocromocitoma maligno

Alrededor del 10% de los tumores secretores de catecolaminas son malignos. Histológica y bioquímicamente son iguales a los benignos, pero se diferencian en su capacidad para metastatizar en órganos o tejidos sin tejido cromafin (Figura 13). Los feocromocitomas de pacientes que presentan una mutación en el gen que codifica para la succinato deshidrogenasa B tienen un mayor riesgo de convertirse en malignos en aproximadamente 20 años tras su aparición. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la masa tumoral y radioterapia o crioablación de las metástasis óseas. Ocasionalmente se han administrado distintas pautas de quimioterapia en las formas más agresivas. La supervivencia a los 5 años es inferior al 50%.

Hipertensión arterial inducida por fármacos y drogas Fármacos que pueden producir hipertensión arterial Anticonceptivos orales (ACO)

La presión arterial se puede elevar con la toma de ACO que contienen estrógenos. Se estima una incidencia de hipertensión arterial en el 5% de las mujeres que toman ACO. Generalmente la hipertensión es leve y suele desaparecer con la suspensión del fármaco. En muy poco casos, la hipertensión arterial se hace grave y se convierte en maligna con afectación renal. El uso de ACO también está asociado al desarrollo de síndrome hemolítico urémico.

Han sido varios los mecanismos implicados en el desarrollo de hipertensión arterial asociada a la toma de ACO: retención de sodio y agua, aumento de peso, aumento de la síntesis hepática de angiotensinógeno, con la consiguiente estimulación del sistema RAA, o el desarrollo de resistencia a la insulina.

La toma de ACO aumenta el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y tromboembolismos, sobre todo en mujeres fumadoras. Se recomienda el empleo de dosis lo más bajas posibles de estrógenos/progesterona, el control periódico de la presión arterial (sobre todo si se prescriben ACO a una mujer hipertensa por otras indicaciones que no sean la anticoncepción) y la suspensión del tratamiento en caso de elevación significativa de la presión arterial [79].

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Todos los AINE, incluso a dosis adecuadas para reducir la inflamación y el dolor, producen elevación de las cifras tensionales, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos [80]. Además, su administración interfiere con el efecto antihipertensivo de fármacos como los antagonistas del calcio. El mecanismo por el que elevan las cifras de la presión arterial está relacionado con la inhibición renal de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), que reduce la excreción de sodio y produce aumento de volemia. Las dosis de ácido acetilsalicílico generalmente utilizadas no tienen efecto sobre la COX-2 y por ello no elevan la presión arterial.

Agentes simpaticomiméticos

Es bien sabido que los fármacos simpaticomiméticos elevan las cifras de presión arterial [81]. Aunque en individuos sanos la elevación no es importante, puede llegar a serlo en hipertensos. La pseudoefedrina y la oximetazolina son broncodilatadores y vasoconstrictores nasales usados a menudo para tratar las rinitis. La fenilpropanolamina, la efedrina y la pseudoefedrina se emplean en compuestos anorexígenos y antigripales, y la fenilefrina en soluciones oftálmicas. Su empleo, especialmente en dosis elevadas, produce elevación de la presión arterial diastólica y sistólica y aumento de la frecuencia cardíaca.

Corticosteroides

Todos los corticosteroides, incluida la prednisona, pueden producir hipertensión arterial principalmente debido a la retención de sodio y agua por la estimulación del receptor de los mineralocorticoides. Aquellos con mayor efecto mineralocorticoide, como la fludrocortisona y la hidrocortisona, son más hipertensinógenos. Esto hace que la fludrocortisona se emplee en el tratamiento de la hipotensión postural.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Son fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y otros trastornos del estado de ánimo. Algunas veces también se utilizan para tratar trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por déficit de atención con hiperactividad y neuralgias crónicas. La venlafaxina y la sibutramina son fármacos que pertenecen a este grupo. La hipertensión se produce por aumento de los niveles de noradrenalina.

Anticalcineurínicos

El tacrolimus, pero sobre todo la ciclosporina, producen hipertensión. El hecho fisiopatológico más impotante es la vasoconstricción de la arteriola aferente relacionada con cambios locales en la síntesis de prostaglandinas y el estímulo del eje RAA. Estos fármacos también producen retención de agua y sal. Debe monitorizarse la presión arterial en los pacientes que los reciben.

Los antihipertensivos especialmente indicados en este contexto son los diuréticos, los inhibidores del sistema RAA y los antagonistas del calcio debido a su efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente y sus propiedades natriuréticas.

Eritropoyetina

La eritropoyetina recombinante humana produce hipertensión fundamentalmente debido a un aumento de las resistencias periféricas secundario a un incremento de la viscosidad sanguínea. La hipertensión arterial aparece en los tres primeros meses de su administración, y su presentación y gravedad suele estar relacionada con la dosis empleada. Es excepcional que nos veamos obligados a la retirada del fármaco por este efecto secundario.

Cafeína

La cafeína posee efectos cardiovasculares importantes: es inotrópica positiva, y favorece la aparición de arritmias (incluida la fibrilación auricular), y taquicardia supraventricular y ectópica. Puede producir un aumento de la presión arterial de hasta 10 mmHg por su efecto vasoconstrictor. Estos efectos son más destacados en los sujetos metabolizadores lentos de la cafeína y en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular de base. El mecanismo de acción está relacionado con un efecto de antagonismo de la adenosina endógena, que promueve vasoconstricción y aumento de las resistencias periféricas.

Los efectos del consumo de café sobre la hipertensión arterial son ambivalentes. Por un lado, su consumo a largo plazo no se asoció a hipertensión en metaanálisis realizados en amplias cohortes. Sin embargo, otros estudios muestran que en períodos cortos y administrado en dosis suficientes (5 tazas/día) produce un aumento de la presión sistólica. Así, parece que el desarrollo de taquifilaxia podría explicar estos hallazgos contradictorios. Se necesita un gran volumen (sobre los 700 ml/día) para producir un aumento agudo y notable de la presión arterial.

Bebidas energéticas

El consumo de bebidas energéticas está en boga no sólo en el ámbito deportivo. Muchas personas las utilizan para compensar la falta de horas de sueño o el simple cansancio. Sin embargo, su consumo excesivo, por su alto contenido en taurina y cafeína, puede producir alteraciones cardiovasculares, incluida la hipertensión arterial.

La taurina es un aminoácido esencial muy abundante, con una importante función plástica. Participa en el metabolismo de las grasas facilitando la absorción, transporte y utilización de los ácidos grasos con el fin de obtener energía. Su uso moderado produce el descenso de la presión arterial, pero no se conocen bien sus efectos cuando se ingiere de forma abusiva tanto aislada como combinada con cafeína. La taurina tiene, además, un efecto inhibidor de la hormona antidiurética, por lo que puede ocasionar deshidratación en situaciones extremas.

Otras sustancias

En los últimos años se ha popularizado el uso de ginseng como energizante, y se ha descrito un síndrome de abuso que, debido al efecto estimulante de esta sustancia, cursa con diarrea, hipertensión arterial, ansiedad, erupciones cutáneas e insomnio. Otras sustancias que producen hipertensión tomadas de forma abusiva y crónica son el regaliz natural (como ya se ha comentado a propósito de los Hipermineralocorticismos) y la yohimbina. La yohimbina antagoniza los receptores α2-adrenérgicos, por lo que produce activación del sistema nervioso simpático y anula el efecto antihipertensivo de agonistas de estos receptores como la clonidina o la alfametildopa.

Drogas de abuso que pueden producir hipertensión arterial Anfetaminas

Son los agentes adrenérgicos sintéticos estimulantes del sistema nervioso central más utilizados. Se emplean para disminuir la fatiga y el sueño y para aumentar la actividad psíquica y física, así como por sus propiedades inhibidoras del apetito.

La intoxicación aguda se manifiesta como inquietud, irritabilidad, temblores, insomnio, confusión mental y alucinaciones. En dosis muy elevadas las anfetaminas pueden producir rápidamente la muerte.

En la intoxicación crónica estas sustancias producen tolerancia y dependencia psicológica, pero no dependencia física.

El consumo de anfetamina causa hipertensión, taquicardia, hiperglucemia, midriasis, vasodilatación periférica, hipertermia, hiponatremia e hiporexia, entre otros síntomas.

El éxtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una anfetamina simpaticomimética que produce un aumento en la secreción de catecolaminas (sobre todo noradrenalina y dopamina) y que bloquea su recaptación presináptica. Sus efectos son similares a los del resto de las anfetaminas [82].

Cocaína

Es una droga estimulante del sistema nervioso central que afecta principalmente al sistema dopaminérgico. Generalmente se consume inhalada, aunque también se puede fumar (crac) o inyectar. Su efecto es breve y las sensaciones que produce temporalmente consisten en bienestar, falta de apetito, excitación sexual y euforia. Los efectos físicos del consumo de cocaína incluyen constricción de los vasos sanguíneos, dilatación de las pupilas y aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, y el cuadro puede derivar hacia el infarto agudo de miocardio [83]. Su consumo es una pesquisa obligada en los servicios de urgencias ante un sujeto joven con hipertensión grave y síntomas coronarios.

Dietilamida del ácido lisérgico (LSD)

Es una droga psicodélica semisintética de la familia de la ergotina. Es una de las sustancias psicodélicas más conocidas y potentes. Induce estados alterados de conciencia, comparados en ocasiones con los de la esquizofrenia o la experiencia mística. Entre los efectos que produce su consumo están: contracciones uterinas, hipotermia, fiebre, niveles elevados de glucemia, erizamiento del vello, aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, transpiración, dilatación de las pupilas, ansiedad, insomnio, parestesias, euforia, hiperreflexia, temblores, sinestesias, hiperestesias, cambios en la percepción del tiempo y de la identidad y cambios en el estado de ánimo [84].

Marihuana y hachís

El cannabis es una sustancia psicoactiva tomada del cáñamo (Cannabis sativa o cáñamo cultivado). Sus flores son la marihuana, y en su forma resinosa se conoce como hachís. Se trata de una sustancia psicoactiva que suele consumirse por vía respiratoria, en forma de cigarrillo, aunque también es posible su consumo por vía oral. Es un activador dopaminérgico tras su unión a los receptores cannabinoides del sistema nervioso central.

La marihuana produce hipertensión arterial junto con taquicardia, diaforesis y el resto de efectos adrenérgicos y psíquicos propios de la droga.

Tablas
Tabla 1.
Causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria
Tabla 2.
Prevalencia de distintas formas de hipertensión arterial en la población general y en centros de referencia
Tabla 3.
Factores relacionados con el desarrollo de hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica
Tabla 4.
Criterios clínicos de sospecha de HVR por DFM
Tabla 5.
Nefropatía isquémica. Datos clínicos de sospecha
Tabla 6.
Factores que favorecen el tratamiento médico y la revascularización de la enfermedad renal arteriosclerótica
Tabla 7.
Ensayos prospectivos próximos (http://clinicaltrials.gov)
Tabla 8.
Hiperaldosteronismo primario. Manifestaciones clínicas
Tabla 9.
Técnicas para diferenciar el adenoma de la hiperplasia suprarrenal
Imágenes
Figura 1.
Fibrosdisplasia de la arteria renal derecha
Figura 2.
Fibrodisplasia de la arteria renal derecha: aspecto de sacacorchos o collar de cuentas
Figura 3.
Enfermedad renal isquemica
Figura 4.
Distintos estadios de HVR por arterioesclerosis
Figura 5.
Tratamiento de la HVR aterosclerótica: análisis individualizado de cada caso
Figura 6.
TAC abdominal. Nódulo en área suprarrenal izquierda, con márgenes bien delimitados y densidad homogénea, sugestivo de adenoma suprarrenal (flechas blancas)
Figura 7.
Estudio isotópico con selenio colesterol con supresión previa con dexametasona. Captación precoz sugestiva de adenoma en suprarrenal izquierda (flecha blanca)
Figura 8.
Algoritmo diagnóstico y terapéutico del feocromocitoma. PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada
Figura 9.
TAC abdomen. Paraganglioma próximo a raíz mesentérica anterior a tercera porción duodenal (flecha blanca)
Figura 10.
TAC abdomen. Feocromocitoma suprarrenal derecho, gran tamaño (flechas negras) con amplia necrosis en su interior (*)
Figura 11.
Gammagrafía con metayodobencilguanidina (131I-MIBG) cuerpo completo. Paraganglioma mediastínico (flecha negra)
Figura 12.
SPECT-CT con 111In-octreoide (Octreoscan) cuerpo completo. Paraganglioma mediastínico (flecha blanca)
Figura 13.
TAC torácico. Metástasis esternal y pedículo vertebral D6, con destrucción parcial del agujero de conjunción derecho e invasión del canal medular (flechas blancas)
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