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Fecha actualización: 05/10/16
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Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis


Pedro Jiménez Almonacid
 
Médico Adjunto de la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid (España)
  Introducción

Según el último informe de la Sociedad Española de Nefrología [1] la prevalencia de pacientes que precisan tratamiento renal sustitutivo ha alcanzado 1.034 pacientes por millón de habitantes y de éstos casi la mitad están en programas de hemodiálisis. El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de pacientes mayores de 75 años (de un 8,5% de pacientes prevalentes en 1992 a un 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de los pacientes se trata mediante hemodiálisis y pocos cambian de técnica a lo largo de su vida. Estos pacientes precisan de un acceso vascular (AVH) adecuado para realizar la técnica. Por otra parte, el AVH es la causa fundamental de morbilidad e ingresos en los pacientes en hemodiálisis, existiendo una relación clara con el tipo de AVH.

El (AVH) ideal debe cumplir al menos tres requisitos:

  1. permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente,
  2. proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis indicada y
  3. presentar pocas complicaciones.

Los dos tipos de AVH más utilizados en la actualidad son:

  • catéteres venosos centrales (CVC)
  • fístulas arteriovenosas
    • autólogas: anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y punción de esta última
    • protésicas: puente de material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para punción de la misma

El AVH que mejor cumple estos requisitos es la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga, en especial la radiocefálica, por eso todas las guías sobre AVH [2] [3] [4] [5] (Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Nefrología 2005) coinciden en dos principios básicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los accesos vasculares para hemodiálisis:

  1. incrementar el porcentaje de fístulas autólogas realizadas en periodo prediálisis
  2. disminuir el uso de catéteres centrales ya que se relacionan de forma directa con el incremento de morbimortalidad en los pacientes en hemodiálisis [6] [7] [8] [9].

En España el AVH sigue siendo un problema sin resolver, existiendo problemas tanto para la realización de los mismos como para su mantenimiento [10] [11].

Es deseable que cada unidad de diálisis protocolice los procesos clínicos más frecuentes y los monitorice con indicadores relacionados con los AVH, aproximándose a las guías clínicas dentro de las posibilidades de su centro [12] [13].

Tipos de fístula arteriovenosa

Para denominar las FAV en general se nombra primero la arteria donante y después la vena receptora; en el caso de las protésicas se añade después el tipo de prótesis utilizada ( (Figura 1), (Figura 2), (Figura 3) y (Figura 4) ).

FAV autólogas Antebrazo distal
  • Tabaquera anatómica (en la mano)
  • Radio - cefálica distal (justo proximal a la muñeca) (Figura 5)
  • Radio - cefálica proximal (como reparación de una fístula radiocefálica más distal o de inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca)
  • Cubito - basílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena)

Son las FAV de primera elección por ser los AVH de mayor supervivencia y con menos complicaciones. También son de primera indicación en niños donde se deben emplear técnicas microquirúrgicas. Su principal desventaja es el fracaso precoz que, no obstante, se acepta en las guías clínicas ya que se trata de una cirugía con poca morbilidad y un extraordinario beneficio [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21].

Flexura del brazo
  • Humero- cefálica directa (Figura 6)
  • Humero- basílica con superficialización (Figura 7)
  • Humero- cefálica “en H” (se utiliza un puente protésico entre la arteria humeral y la vena cefálica cuando estas no están próximas (Figura 8)

Son la segunda opción para la realización de una FAV cuando la anatomía del paciente no permite realizar una FAV en la muñeca. Tienen diversos diseños según sea la configuración de las venas del paciente. Técnicamente sencillas y con una tasa de fracaso baja, cuando se pueda, se debe realizar una anastomosis húmerocefálica directa o con puente protésico. Si no es posible, se realiza una anastomosis con la vena basílica pero ésta precisa superficialización. Presentan, en general, una mayor tasa de síndrome de robo [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38].

Localizadas en la pierna

Anecdóticas: se usan como último recurso y presentan un elevado riesgo de isquemia de la extremidad: tibio- safena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial [39] [40] [41] [42].

FAV protésicas ( (Figura 9), (Figura 10), (Figura 11), (Figura 12), (Figura 13) y (Figura 14) )

Pueden ser el primer acceso vascular en pacientes con un inadecuado sistema venoso superficial (10-15% de los pacientes en nuestra experiencia) o como segunda opción tras la trombosis de fístulas autólogas previas. Para facilitar su punción se interpone un injerto subcutáneo superficial entre una arteria y una vena profunda del paciente. En principio tan sólo se necesita una arteria donante y una vena de retorno, por lo tanto el abanico de posibilidades es muy grande y depende de la imaginación del cirujano la posible localización del injerto. El material más utilizado y cuyos resultados han sido más contrastados son las prótesis de distintos calibres de politetrafluoroetileno (PTFE). Como en el caso de las FAV autólogas su construcción se intentará que sea lo más distal posible, sabiendo que cuanto más distal sea mayor será el riesgo de fallo precoz y cuanto más proximal el de isquemia [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56].

Las configuraciones más utilizadas para las prótesis son:

  1. Localizadas en antebrazo (utilizan el sistema venoso del pliegue del codo para el retorno, siendo el más adecuado el que depende de la vena basílica, aunque en ocasiones se pueden utilizar las venas humerales si tienen buen calibre):
    • Radio-basílica recta.
    • Húmero-basílica en asa o “loop”.

  2. Localizadas en brazo
    • Húmero-axilar (sería más correcto denominarla húmero-basílica en brazo cuando la anastomosis venosa no se realiza proximal a la confluencia de los sistemas humeral o subclavio).
    • Axilo-axilar en asa o loop si la disección de la arteria humeral es compleja por cirugías previas.

  3. Localizadas en la pierna
    • Fémoro-femorales (excepcionales, se realizan cuando hay estenosis de los troncos venosos de cintura escapular, presentan mayor riesgo de infección e isquemia).
Accesos arteriales

Como acceso vascular excepcional se pueden utilizar prótesis colocadas como interposiciones arterioarteriales (no son pues FAV) o superficializar una arteria para su punción [57] [58] [59]. Generalmente se realiza una interposición en asa o “loop” en la arteria axilar.

Las indicaciones de este tipo de acceso son:

  • trombosis masiva del sistema venoso central,
  • isquemia de la extremidad,
  • insuficiencia cardiaca.
Dispositivos “híbridos” (Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) device)

En los últimos años se ha comenzado a utilizar un dispositivo híbrido (mitad prótesis mitad catéter) indicado en casos de estenosis central. La colocación del extremo venoso es similar a la de un catéter central (sin anastomosis), lo que permite acceder a territorios donde se necesitaría cirugía muy invasiva. El extremo arterial se realiza mediante una anastomosis quirúrgica igual que en cualquier FAV protésica. La bibliografía existente indica unos resultados en cuanto a complicaciones y permeabilidad similares a los de una FAV protésica y superiores a los catéteres centrales [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68].

¿Cuándo y qué tipo de FAV?

Según las recomendaciones de las guías de práctica clínica, el paciente con ERC en estadio 4 (FG 15-29 ml/min/1,73 m2) ó 5 (< 15 ml/min/1,73) debe ser informado sobre las opciones de TRS y si la decisión es hemodiálisis, debe ser referido al cirujano para la construcción de una FAV. Valorado el paciente por el cirujano, pueden surgir diferentes posibilidades técnicas pero, siempre que se pueda, la toma de decisiones debe ser:

  1. Realizar siempre una FAV autóloga antes que una protésica (complicaciones 10 veces más frecuentes en las protésicas).
  2. Intentar que la FAV sea lo más distal posible (asumiendo una mayor tasa de fracasos precoces en las FAV autólogas y una menor supervivencia a largo plazo en las FAV protésicas).
  3. Siempre que sea posible utilizar brazo no dominante

El objetivo ha de ser que el paciente tenga su FAV desarrollada antes del comienzo de la hemodiálisis ya que los pacientes que comienzan hemodiálisis con un catéter central tienen un mayor riesgo de mortalidad. Entre los posibles inconvenientes de esta política está la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico en el caso de pacientes que no lleguen a necesitar su FAV. Dependiendo del tipo de FAV se indica el momento de la intervención:

FAV autólogas

Se debe indicar la cirugía con liberalidad unos 6 meses antes de la posible entrada en hemodiálisis ya que las FAV autólogas necesitan un mayor tiempo de desarrollo antes de su uso (mínimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses) y tienen mayor riesgo de fallo precoz (con la consiguiente necesidad de realizar una nueva FAV) y menos morbilidad asociada.

FAV protésicas

Indicar la cirugía 3-4 semanas antes de la entrada en hemodiálisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones)

Tras la evaluación del cirujano, sobre todo en el caso de decidir una FAV autóloga, el paciente debe preservar la extremidad elegida (si es posible el brazo no dominante) de punciones para extracción de sangre, colocación de catéteres, exploraciones vasculares y traumatismos.

Estudio preoperatorio

Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica la evaluación preoperatoria se basa en:

  1. Antecedentes personales.
  2. Exploración física.
  3. Pruebas complementarias preoperatorias.

Antecedentes personales (Figura 15)

  1. Antecedentes que producen un mayor riesgo de complicaciones.
  2. Antecedentes que obligan a solicitar pruebas complementarias.
Exploración física

Se hará también una historia de los catéteres centrales (de diálisis, monitorización en unidades de cuidados críticos, marcapasos, etc.) y de si el paciente ha tenido alguna fractura clavicular o cirugía cardiaca previa, circunstancias éstas que pueden ocasionar estenosis de las venas intratorácicas. En estos casos es imprescindible una flebografía previa con visualización de todos los troncos venosos intratorácicos para descartar una estenosis que pueda contraindicar la construcción de un acceso vascular (Figura 16). En la mayoría de los pacientes es suficiente una buena exploración clínica.

En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes requiere una evaluación clínica (exploración física sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias. Para la evaluación venosa es suficiente la palpación de una vena superficial, previa colocación de un compresor o torniquete en el brazo, desde la muñeca hasta el pliegue del codo. Para la evaluación arterial la palpación del pulso arterial y cubital es todo lo que se necesita, pero en los últimos años la ultrasonografía [69] [70] [71] y la flebografía se han venido empleando con más frecuencia, especialmente en casos con dificultad de evaluación vascular por métodos clínicos. Quizá los estudios ecográficos permitirán construir fístulas autólogas en pacientes con vasos no bien evaluados clínicamente y, sobre todo, anticiparán el éxito de una fístula autóloga en aquellos pacientes con venas límites. Los criterios más utilizados han sido venas de mas de 2 mm de diámetro interno y arterias de por lo menos 1,5 mm de diámetro interno.

La exploración debe incluir otros aspectos clave:

  • presencia de cicatrices en extremidades y tórax (accesos previos, cirugía cérvico torácica, marcapasos….) que alerta de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
  • palpación de pulsos: radial y cubital (es dudosa la utilidad del test de Allen para predecir la aparición de isquemia de la mano), humeral y axilar.
  • inspección, palpación y percusión del sistema venoso superficial (tras aplicación de compresor en la axila).
Pruebas complementarias Preoperatorio convencional

Tanto la creación de una fístula arteriovenosa como su reparación son intervenciones quirúrgicas técnicamente complejas que debe realizar un cirujano entrenado. No obstante se realizan en un campo quirúrgico limitado en extensión y profundidad, lo que permite la utilización de anestesia local y la cirugía sin ingreso. El resultado técnico es evaluable de forma inmediata, la hemorragia y el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio manteniendo el carácter ambulatorio. La frecuencia de aparición de otras complicaciones tardías (la infección o el síndrome de robo) no disminuye por estar el paciente ingresado. Por todas las razones expuestas, salvo contadas excepciones la cirugía relacionada con las FAV se puede realizar sin problemas con anestesia local y en régimen ambulatorio. Excepciones a esta regla:

  • Cirugía en pacientes obesos mórbidos.
  • Tratamiento de infecciones graves.
  • Falta de colaboración del paciente.

En caso de utilizar anestesia local o locoregional (plexo braquial) no se necesita más que un estudio preoperatorio básico (hemograma, iones, coagulación). Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un estudio más completo (radiografía de tórax, electrocardiograma).

En pacientes que ya se están dializando el momento ideal para su programación es el período interdiálisis.

Pruebas de imagen específicas

Flebografía. Es el mejor método cuando se desea evaluar el mapa venoso de la extremidad superior. La flebografía debe visualizar todas las venas superficiales del brazo y las venas profundas desde la vena basílica hasta la vena cava superior. No se debe realizar en pacientes prediálisis con deterioro severo de la función renal por el riesgo de empeorarla aún más. Mucho más usada en pacientes en programa de hemodiálisis con disfunciones o fracaso de accesos previos.

La flebografía con CO2 reduce el riesgo en pacientes con fallo renal severo prediálisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.

Ecografía doppler sistema venoso

Util en pacientes con problemas venosos en los que la exploración física puede ser difícil: obesos, diabéticos, pacientes con historia de AV previo, pero de valor limitado para la evaluación de los troncos venosos centrales. Puede ser útil para disminuir el número de fístulas protésicas y la tasa de fracasos precoces. En el siguiente enlace se desarrolla la Ecografía del Acceso Vascular (Nefrología 2012)

Arteriografía o ecografía doppler arterial: indicadas en aquellos casos en los que en la exploración física se encuentre una disminución del pulso u otros hallazgos que hagan sospechar anomalías en la vascularización arterial de la extremidad en la que se desea realizar el AV.

Flebografía con resonancia magnética

De uso limitado por la toxicidad del gadolinio y por la insuficiente resolución de la imagen.

Monitorización del funcionamiento de las FAV

La detección precoz de las disfunciones de las FAV y su corrección antes de que se produzca una trombosis prolongan la supervivencia de las mismas disminuyendo el número de ingresos relacionados y mejorando la calidad de la diálisis. La causa habitual de disfunción es la aparición de estenosis en el recorrido de la FAV o en los vasos centrales.

Existen numerosos métodos para la detección de disfunciones pero todavía ninguno con un valor predictivo del 100%, siendo la trombosis de las FAV, todavía con demasiada frecuencia, un suceso imprevisto [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80]. Como en apartados anteriores, lo esencial es disponer de protocolos y evaluar periódicamente los AV en todas las unidades de diálisis. Los métodos más utilizados son:

Examen físico

La aparición de determinados signos o síntomas sugieren disfunción del acceso siendo en manos expertas sumamente fiables.

Inspección: edema, hematomas, crecimiento de aneurismas y pseudoaneurismas.

Palpación: aumento de pulso, disminución de thrill.

Auscultación: soplo de duración corta, “piante”.

Dificultad en la canulación.

Aumento del tiempo de sangrado postpunción.

Desarrollo de la sesión de diálisis

Aumento de la presión arterial negativa.

Imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos.

Aumento de la presión venosa con el flujo habitual.

Presión venosa dinámica (PVD) y presión venosa estática o intra-aceso (PVIA)

Utiles en la detección de estenosis en FAV protésicas (la mayoría de las estenosis afectan a la zona de retorno de la FAV)

Se deben pedir pruebas de imagen si:

  • la PVD es superior a 150 mmHg y/o hay un incremento de > del 25 % del valor basal en tres determinaciones consecutivas.
  • la PVIA/Tensión arterial media es > 0.5 y/o hay un incremento de > 0.25 respecto al valor basal.
Medidas del flujo de la FAV

La medición directa del flujo de la FAV es uno de los métodos más efectivos en la detección de estenosis.

Se puede realizar mediante técnicas de dilución: térmica, ultrasónica (DU) (monitor Transonic®), conductancia y variación del hematocrito. Existe debate sobre las cifras límite que indican la realización de una prueba de imagen. Parece más fiable establecer una cifra basal y sospechar la estenosis ante cambios de flujo mayores del 15%.

La ecografía doppler puede medir el flujo de la FAV. Como ventaja está la posibilidad de realizar en la misma exploración otros estudios anatómicos y hemodinámicos. El inconveniente es la alta variabilidad en función del observador.

Control de la recirculación de sangre en la FAV

La recirculación en una FAV normofuncionante debería ser 0. Se puede medir el porcentaje de sangre que recircula en una FAV mediante técnicas dilucionales o basadas en la determinación de urea.

Se considera que valores de recirculación mayores del 5% mediante métodos de dilución o del 10% por métodos basados en urea, sientan la indicación de realizar una prueba de imagen.

Pruebas de imagen

Confirman el diagnóstico:

  1. Fistulografía: Prueba de elección para el diagnóstico de estenosis. Da información de gran calidad sobre todo el trayecto de la FAV (debe hacerse mediante punción arterial), incluidos los vasos centrales y permite el tratamiento percutáneo por parte del radiólogo en el mismo procedimiento. Tiene inconvenientes: es invasiva y utiliza contrastes yodados. En pacientes en la fase de prediálisis con mal desarrollo de la FAV se puede utilizar CO2 o, en algunos casos, gadolinio como contraste pero la calidad de la imagen es inferior.

  2. Eco doppler y resonancia magnética: son alternativas menos invasivas que la fistulografía. Tienen el inconveniente de una menor calidad de imagen y la imposibilidad de ser terapéuticas durante el mismo procedimiento.
Complicaciones y tratamiento

Suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y de ingresos de los pacientes en hemodiálisis; no obstante muchas de estas complicaciones se pueden tratar sin ingreso. Cada unidad debe diseñar protocolos que sigan las guías clínicas teniendo en cuenta la disponibilidad de los tratamientos (radiológico o quirúrgico) en cada centro; el objetivo fundamental ha de ser la disminución del uso de catéteres y de ingresos innecesarios. En general, las reparaciones quirúrgicas consiguen una permeabilidad mayor a largo plazo, pero requieren una mayor infraestructura [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] ( (Figura 17), (Figura 18) y (Figura 19) ).

Estenosis

Definición y diagnóstico: Son la causa fundamental de disfunción de las FAV; pueden aparecer en cualquier tramo de las mismas y en las venas centrales de drenaje, aunque las más frecuentes son las perianastomóticas. Se deben tratar las estenosis superiores al 50% ya que mejora la calidad de la diálisis y se evita la trombosis de la FAV.

Estenosis FAV autólogas:

Perianastomóticas (la mayoría): tratamiento quirúrgico (nueva anastomosis proximal a la estenosis) ( (Figura 20), (Figura 21) y (Figura 22) ).

Proximales ( (Figura 23), (Figura 24) y (Figura 25) ):

  1. Angioplastia transluminal percutánea (ATP)
  2. Cirugía si recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes con PTFE, nuevas anastomosis proximales)

Estenosis FAV protésicas ( (Figura 26), (Figura 27), (Figura 28) y (Figura 29) ): la mayoría afectan a la anastomosis venosa y el tratamiento de elección inicial es el percutáneo (ATP), salvo si la estenosis es larga; también se deben tratar quirúrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a la ATP.

Trombosis

Urgencia a tratar en las primeras 24 horas para evitar la colocación de un CVC. El diagnóstico es clínico (ausencia de “thrill” y soplo).

Trombosis FAV autólogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis: nuevas anastomosis proximales, interposiciones de PTFE y extracción del trombo cuando existe (en la mayoría de los casos no hay trombo asociado).

Trombosis FAV protésica

El tratamiento consiste en la extracción del trombo y la corrección de la causa si se diagnostica. La mayoría de las trombosis son secundarias a estenosis en la zona perianastomótica venosa.

Infección

Síntomas:

  • signos inflamatorios locales (eritema, dolor, calor).
  • supuración a través de una herida o en zonas de punción.
  • fiebre sin otro foco.

Infección FAV autóloga: tratamiento antibiótico y reposo de la FAV. La ligadura puede estar indicada si hay embolismo séptico.

Infección FAV protésica ( (Figura 30), (Figura 31), (Figura 32), (Figura 33) y (Figura 34) ): Tratamiento antibiótico y extracción completa de la prótesis con reconstrucción arterial si se precisa. La infección local secundaria a punción conlleva la resección parcial de la prótesis.

Isquemia de la extremidad o síndrome de robo (Figura 35)

Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal a la FAV. Suele suceder inmediatamente después de la construcción del angioacceso; con menor frecuencia aparece tardíamente, debido al empeoramiento de una arteriopatía distal o proximal a la fístula. Es más frecuente en pacientes diabéticos y se suele asociar con más frecuencia a fístulas realizadas con arterias de gran calibre como la humeral o la femoral. Un índice isquémico de menos de 0,6 medido con ecodoppler o pletismografía digital (cociente entre la presión digital de la extremidad en la que se va a hacer la fístula y la de la arteria humeral contralateral), puede predecir el robo y hace aconsejable la realización de una fístula en la otra extremidad, la colocación de un catéter permanente o el paso a CAPD.

La oximetría tomada en un dedo de la mano afecta puede ayudar a descartar otros síndromes dolorosos. Dado que el oxímetro es un aparato disponible en todos los centros, la medida de la pulsioximetría puede ser considerada un método simple para evaluar el grado de robo. Una pulsioximetría normal descarta completamente el robo en una fístula para diálisis.

En todo caso de síndrome de robo es necesario un estudio arteriográfico desde el tronco aórtico para descartar estenosis arteriales proximales o distales a la fístula que pueden ser tratadas con angioplastia.

Los casos de isquemia aguda deben tratarse con carácter de urgencia para evitar la pérdida tisular por isquemia, o la producción de una neuropatía isquémica. Se puede evitar el robo no realizando angioaccesos en una extremidad con déficit vascular previo y no permitiendo la realización de una fístula autóloga en las arterias gruesas con una abertura longitudinal de más de 7 mm, lo que equivale a un diámetro arterial de 5 mm, o la colocación de prótesis con diámetro en el lado arterial mayor de 6 mm.

La decisión del tratamiento se debe basar en la fisiopatología del robo en cada caso. Existen distintas opciones técnicas según el tipo de FAV y el flujo de la misma.

En las fístulas radiocefálicas, si existe pulso cubital, la ligadura de la arteria radial distal (DRAL) puede ser suficiente para controlar la isquemia. En las fístulas del pliegue del codo, o en las prótesis anastomosadas en la arteria humeral, si se trata de una FAV de alto flujo puede ensayarse el estrechamiento de la salida arterial a 4-5 mm (BANDING), con control intraoperatorio mediante pletismografía, doppler o estudio de volumen del pulso. En nuestra experiencia, la aparición de pulso distal a la fístula o la normalización de la pulsioximetría (>90% de saturación de O2) son los hallazgos más certeros para asegurar la eficacia del procedimiento.

En FAV con flujo normal el robo se produce, en la mayoría de los casos, por una inversión del flujo desde el antebrazo a la FAV. Se han diseñado dos técnicas con buenos resultados: la proximalización de la anastomosis arterial mediante interposición de PTFE (PAVA) y el procedimiento denominado DRIL (Distal Revascularization and Inerval Ligation), empleados con éxito por varios autores [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99].

Aneurismas y pseudoaneurismas ( (Figura 36), (Figura 37) y (Figura 38) )

Las dilataciones venosas en el territorio de una fístula autóloga de muñeca o pliegue del codo son frecuentes, y si no hay problemas de disfunción (falta de flujo, aumento de la presión de retorno o recirculación aumentada), no son más que un problema cosmético. En caso de disfunción, son signo de estenosis proximal al aneurisma venoso y pueden ser tratados con bypass a venas proximales. Una alternativa es la plicatura del aneurisma venoso que nosotros hemos realizado con éxito en varias ocasiones (Figura 21). Para realizar este tratamiento es necesario descartar por fistulografia cualquier tipo de estenosis asociada al aneurisma venoso. No es infrecuente que con el tiempo el aneurisma recidive. Los seudoaneurismas en las prótesis son fruto de pérdida de la pared de la prótesis por punciones repetidas. Son la regla en casos con años de punción y pueden ser evitados con la rotación extrema de las punciones a lo largo de toda la prótesis. Si muestran un aumento progresivo, ello suele ser un signo indirecto de estenosis venosa e hipertensión dentro del injerto; en tal caso es imprescindible corregir la estenosis venosa mediante cirugía o radiología intervencionista. El propio aneurisma puede tratarse por escisión y sutura o plastia de la prótesis, o, como nosotros preferimos, con bypass de la zona aneurismática con nuevo segmento protésico. En caso de seudoaneurisma protésico sin presiones de retorno altas, se evitará la punción en el propio aneurisma, abordando el injerto con punciones laterales.

Hiperaflujo. Insuficiencia cardiaca por alto gasto

El aumento del flujo sanguíneo en la extremidad con una FAV, consecuencia fisiológica de la misma al producirse un descenso de las resistencias periféricas, induce un aumento del gasto cardiaco en el paciente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis soportan este fenómeno sin aparentes consecuencias. Los pacientes en los que se ha demostrado un claro efecto patológico de la fístula sobre la función cardíaca parecen ser escasos y motivo de publicación como casos aislados. El llamado test de Nicoladoni-Branham, descrito el pasado siglo para fístulas traumáticas, que consiste en la disminución de la frecuencia cardíaca con la oclusión de la fístula, o en la observación cuantitativa de la disminución del gasto cardíaco durante la abolición temporal del «shunt», pueden ayudar a la detección del fallo de alto gasto causado por el acceso vascular.

El tratamiento de los síndromes de hiperaflujo puede realizarse con el estrechamiento o «banding» de una fístula de alto gasto para dejar el flujo en alrededor de no más de 700 ml/min, o bien mediante la ligadura de la fístula. En algunos pacientes con fístulas radiocefálicas de alto gasto y permeabilidad de la arteria radial distal se ha conseguido la reducción del flujo mediante ligadura de la arteria radial proximal a la fístula, quedando ésta nutrida por la arteria cubital a través del arco palmar. Otras técnicas de reducción del flujo incluyen la extensión distal o RUDI (Revision Using Distal Inflow), utilizada con menos éxito en casos de robo. [100] [101] [102] [103] [104].

Técnicas quirúrgicas:
  • Ligadura de la FAV.
  • Ligadura de arteria radial distal a la FAV (en FAV radiocefálicas).
  • Plicatura de la anastomosis o “banding”.
  • Extensión a arteria distal de menor calibre (RUDI).
Síndrome de hipertensión venosa distal

Se caracteriza por edema severo y progresivo, cianosis y circulación colateral en la extremidad donde asienta la fístula. A veces el calor y enrojecimiento hacen pensar, erróneamente, en una celulitis (Figura 20). En último extremo sucede la ulceración cutánea. En las fístulas radiocefálicas sólo ocurre en las latero-laterales cuando se desarrolla una estenosis venosa proximal. Aunque se ha aconsejado la ligadura, nosotros hemos podido salvar casi todos los angioaccesos con una nueva fístula radiocefálica proximal terminal-vena-lateral-arteria. En las fístulas del pliegue del codo la ligadura de la fístula es casi siempre necesaria. Como se trata de un síndrome crónico, para evitar los accesos por catéter temporal, antes de ligar la fístula se puede realizar un angioacceso en la extremidad contralateral.

La hipertensión venosa es extrema y afecta a toda la extremidad, e incluso a la mama en la mujer, cuando es causada por una estenosis de una vena central intratorácica, generalmente debida a catéteres centrales previos. Una fistulografía con visualización de las venas intratorácicas mostrará el nivel de la oclusión y facilitará la decisión terapéutica, bien con by-pass quirúrgico o mediante angioplastia con o sin colocación de endoprótesis.

Linfoceles

Poco frecuentes, (Figura 39) se producen por la ausencia de inclusión de las prótesis en el tejido circundante. No se resuelven de forma conservadora, obligando a la resección de la prótesis afecta y a la realización de una nueva tunelización de la misma.

Imágenes
Figura 1.
Anatomía vascular del brazo
Figura 2.
Fístulas arteriovenosas autólogas en el brazo
Figura 3.
Fístulas arteriovenosas protésicas en el brazo
Figura 4.
Algoritmo primer acceso extremidad superior
Figura 5.
FAV radiocefálica tras 1 mes de maduración. Primeras punciones
Figura 6.
Anastomosis láteroterminal humerocefálica. Desarrollo posterior
Figura 7.
Hematoma tras punción de la vena basílica antes de superficializar. La vena cefálica está trombosada. Superficialización de la misma
Figura 8.
Fístula húmero-cefálica con interposición protésica. Las vena cefálica en antebrazo y brazo puede ser puncionada para diálisis. V.C. = vena cefálica. V.P. = prótesis vascular. A.H. = arteria humeral
Figura 9.
Prótesis radiobasílica
Figura 10.
Prótesis humerobasílica en ¿loop¿
Figura 11.
Prótesis humeroaxilar
Figura 12.
Prótesis axiloaxilar en loop
Figura 13.
Prótesis humeroyugular
Figura 14.
Prótesis humerobasílica abandonada y humeroaxilar en uso
Figura 15.
Situaciones en que se aconsejan pruebas complementarias previas a la construcción de un acceso
Figura 16.
Estenosis y trombosis de venas centrales secundarias al uso de catéteres y marcapasos
Figura 17.
Protocolo para el tratamiento de las disfunciones de FAV autólogas
Figura 18.
Protocolo para el tratamiento de las disfunciones de FAV protésicas
Figura 19.
Protocolo para el tratamiento de las trombosis
Figura 20.
Estenosis yuxtaanastomóticas en FAV radiocefálicas. Pueden afectar a la vena, a la arteria o ambas
Figura 21.
En presencia de buenos vasos proximales el tratamiento de elección es una nueva anastomosis proximal
Figura 22.
FAV radiocefálica proximal
Figura 23.
Estenosis proximal en FAV radiocefálica. Susceptible de tratamiento mediante ATP
Figura 24.
Estenosis larga en zona media de vena cefálica en brazo. Recomendable interposición de PTFE
Figura 25.
Persistencia de estenosis post ATP en arco cefálico subclavio Tratamiento quirúrgico mediante interposición de PTFE cefálico axilar (flecha)
Figura 26.
Estenosis anastomótica resistente a ATP en una prótesis humeroaxilar
Figura 27.
Puente a vena axilar proximal para tratar una estenosis entre PTFE y vena axilar
Figura 28.
Obstrucción completa de una anastomosis entre PTFE y vena basílica El retorno se realiza por el sistema venoso humeral
Figura 29.
Obstrucción postanastomótica. El drenaje se realiza por la vena cefálica
Figura 30.
Extirpación parcial de la prótesis con bypass alejado para preservar y usar para diálisis la prótesis no afectada por la infección. Técnica y resultado a los dos años en una prótesis humero-yugular
Figura 31.
Prótesis expuesta tras resección parcial de prótesis infectada
Figura 32.
Control arterial
Figura 33.
Resección del resto protésico
Figura 34.
Plastia con vena del defecto arterial
Figura 35.
Algoritmo para el tratamiento del síndrome de robo
Figura 36.
Plicatura de un aneurisma venoso sin estenosis asociadas por razones cosméticas
Figura 37.
Aneurisma venoso puro con crecimiento rápido. Fistulografía. Control vascular en quirófano y resultado al mes de la intervención
Figura 38.
Pseudoaneurisma en prótesis humeroaxilar derecha
Figura 39.
Linfocele. La prótesis está excluida del tejido celular subcutáneo
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