Volver al índice
Fecha actualización: 03/03/16
Use CTRL+F para buscar en este artículo

Factores de progresión de la enfermedad renal crónica en la diabetes mellitus. Diagnóstico y cribado de la enfermedad renal crónica en la diabetes mellitus


JOSÉ LUIS GÓRRIZ TERUELa, JUAN F. NAVARRO-GONZÁLEZb, CARMEN MORA-FERNÁNDEZc, ALBERTO MARTÍNEZ-CASTELAOd

a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset. GEENDIAB. Grupo Español para el Estudio de la Nefropatía Diabética, Valencia, Valencia, España

b Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria., Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España

c Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España

d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Bellvitge. GEENDIAB. Grupo Español para el Estudio de la Nefropatía Diabética, L Hospitalet de Llobregat. IDIBELL, Barcelona, España

 

Factores de progresión en la nefropatía diabética

La nefropatia diabetica (ND) es hoy en dia la causa mas frecuente de insuficiencia renal cronica terminal y de la entrada en programas de tratamiento renal sustitutivo. La ND es una complicacion que evoluciona de forma cronica y progresiva a lo largo de anos, desde las etapas mas tempranas, que se caracterizan por la presencia de alteraciones funcionales, hasta la insuficiencia renal terminal, pasando por estadios intermedios marcados por la aparicion de albuminuria y proteinuria, tal y como se ha comentado en el apartado «Historia natural y evolucion de la enfermedad renal cronica en la nefropatia diabetica ». Sobre la historia natural de esta enfermedad pueden actuar diversos factores, que podran modificar dicha evolucion a un mayor o menor dano renal con evolucion hacia la insuficiencia renal terminal dependiendo de su presencia o no, asi como del grado de control de estos.

Se han identificado diversos factores asociados a un incremento del dano renal y de la progresion de la ND. El conocimiento de estos factores es esencial para retrasar el inicio y frenar la progresion de la nefropatia. En la (Tabla 1) se enumeran los principales factores implicados. A continuacion se describen los mas relevantes.

Hiperglucemia

La hiperglucemia es un factor critico en el desarrollo y la progresion del dano renal en el paciente diabetico, de forma que el adecuado control glucemico es un objetivo primordial como prevencion y tratamiento en la ND. La eficacia de un estricto control glucemico puede reflejarse en una remision parcial de la hiperfiltracion e hipertrofia glomerular iniciales, y puede traducirse en un retraso en la aparicion de albuminuria.

El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostro que un control metabolico intensivo reduce en un 34% el riesgo de desarrollo de albuminuria en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 [1]. En los casos de DM tipo 2, el estudio de Kumamoto demostro que el porcentaje de pacientes que desarrollaba albuminuria con un control metabolico intensivo tras seis anos de seguimiento era casi cuatro veces menor que el observado en los pacientes con un control metabolico convencional [2]. En el caso del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [3], tras nueve anos de terapia intensiva, el riesgo de desarrollo de microalbuminuria se redujo en un 24%. Es interesante resenar que ni en el DCCT ni en el UKPDS se observo la existencia de un umbral de hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo del cual no se objetivase una reduccion del riesgo, lo que sugeriria que para la prevencion de la nefropatia en el paciente de forma individual el objetivo seria el nivel de HbA1c mas bajo alcanzable. Finalmente, el reciente estudio ADVANCE [4] demostro que el tratamiento metabolico intensivo logro disminuir la concentracion media de HbA1c al 6,5%, lo cual se asocio a una significativa reduccion del riesgo de desarrollar microalbuminuria del 9% con relacion al grupo con un control metabolico estandar (nivel de HbA1c: 7,3%).

Ademas del beneficio en la prevencion primaria de la ND, tambien se han demostrado beneficios en el contexto de estadios mas avanzados de esta complicacion. En un metaanalisis en pacientes con DM tipo 1 con normo o microalbuminuria, la reduccion en el riesgo de presentar un incremento en la tasa de excrecion urinaria de albumina (EUA) fue del 66% en el grupo de control glucemico intensivo, en comparacion con el grupo que recibio tratamiento convencional [5]. Por el contrario, se ha postulado que el estricto control metabolico no frenaria la progresion del dano renal una vez que ha aparecido proteinuria. Sin embargo, en pacientes con trasplante de pancreas y una situacion de euglucemia mantenida, se ha evidenciado una mejoria de las lesiones renales a los 10 anos de seguimiento, con disminucion del grosor de la membrana basal glomerular, del volumen mesangial y reduccion de las lesiones nodulares, que pueden llegar a desaparecer [6]. De esta forma, el control glucemico es un factor clave en la progresion de la ND.

Hipertensión arterial

La importancia de la hipertension arterial (HTA) como factor de progresion de la ND se acrecienta por su elevada prevalencia en la poblacion diabetica. En pacientes con DM tipo 1, la prevalencia de HTA es aproximadamente de tres a cuatro veces mayor que en la poblacion general, y este exceso de prevalencia se debe a la presencia de HTA en pacientes con ND incipiente o establecida. En los pacientes con DM tipo 2, la prevalencia de HTA es superior al 90% cuando existe microalbuminuria o macroalbuminuria. En nuestro pais, el estudio DIAPA [7], realizado en pacientes diabeticos de diferentes centros de salud de toda Espana, demostro una prevalencia de HTA conocida del 66,7%.

El estricto control de la presion arterial (PA) es uno de los factores mas importantes en la prevencion del desarrollo y progresion de la ND. La elevacion de la PA en los pacientes diabeticos precede o es concomitante a la aparicion de albuminuria. Pacientes con DM tipo 1 que presentaban un incremento de la albuminuria resultaron ser prehipertensos en el momento basal, mientras que estudios a largo plazo de pacientes diabeticos inicialmente normotensos sin enfermedad renal demostraron una reduccion del filtrado glomerular (FG) dependiente de los niveles de PA, aun con una PA dentro del rango de referencia. Asi, pacientes con una PA menor de 130/80 mmHg raramente desarrollaban albuminuria, mientras que casi un tercio de aquellos con una PA entre 130/80 y 140/90 mmHg desarrollaron albuminuria o proteinuria durante los siguientes 12-15 anos de seguimiento. Finalmente, el aumento de la PA sistolica durante el periodo nocturno se ha demostrado como un elemento predictor del desarrollo de albuminuria.

El adecuado control de la PA tiene indudables beneficios en relacion con la proteccion renal. Esta aceptado que la consecucion de este objetivo puede reducir la tasa de perdida de FG desde unos 10-12 ml/min/ano a menos de 5 ml/min/ano [8]. Esta relacion beneficiosa se ha demostrado ampliamente en estudios clinicos, como el Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), donde controles estrictos de PA (PA media < 92 mmHg, equivalente a 125/75 mmHg) determinaban una mejor evolucion de la funcion renal9. En el UKPDS, cada 10 mmHg de descenso de la PA sistolica se asocio a un 12% de reduccion en la incidencia de complicaciones; se observa el riesgo minimo para una PA sistolica inferior a 120 mmHg [10]. De forma similar, en el estudio IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), un descenso progresivo de la PA sistolica a un umbral de 120 mmHg se asocio con una reduccion del riesgo de doblar la concentracion de creatinina serica o de progresion a insuficiencia renal cronica terminal [11].

Proteinuria

La gravedad de la proteinuria es un marcador pronostico de gran importancia en la ND. Hoy en dia conocemos que el incremento en la excrecion renal de proteinas es un factor relevante como inductor de dano renal y de progresion de la enfermedad [12]. El incremento de la carga filtrada de proteinas determina que estas moleculas sean activamente reabsorbidas por las celulas del tubulo proximal, con su acumulacion en los lisosomas y la rotura final de estas estructuras, con el desarrollo de una respuesta inflamatoria en la zona tubulo-intersticial. Ademas, la presencia de proteinas en la luz tubular estimula la sintesis en las celulas epiteliales de citocinas y factores de crecimiento, quimiocinas y factores de transcripcion, que provocan la infiltracion del intersticio renal por celulas inflamatorias, la puesta en marcha de una reaccion inflamatoria y, finalmente, el desarrollo de fibrosis [13] [14]. Con una amplia evidencia basada en estudios experimentales, el papel de la proteinuria como elemento patogenico de dano renal queda claramente constatado al analizar los numerosos estudios clinicos que demuestran que la reduccion de la excrecion urinaria de proteinas se asocia de forma consistente con un efecto beneficioso sobre la progresion de la ND [15] [16]. En diabeticos, la proteinuria no es solo un excelente marcador de la gravedad de la nefropatia, sino que tambien se ha revelado como el mas potente predictor factor de progresion renal, asi como de mortalidad y riesgo cardiovascular [4] [14] [15] [16] [17] [18] [19].

Es tan importante su peso pronostico en la progresion de la enfermedad renal que se ha propuesto que la presencia de proteinuria se tenga en cuenta para la estratificacion del riesgo renal, clasificacion y estadificacion de la enfermedad renal crónica [19]. Ademas el cambio en la proteinuria tras el tratamiento es un factor predictor de progresion renal [18] [20] y de morbimortalidad [20]. Por todo ello, la reduccion de la proteinuria al minimo es uno de los objetivos del tratamiento en la ND.

Dislipemia

Diversos estudios han mostrado que la dislipemia es un factor de riesgo para el desarrollo y progresion de dano renal. El Physicians’ Health Study mostro que el riesgo de progresion del dano renal se relacionaba directamente con los niveles basales de lipidos sericos, mientras que el Helsinki Heart Study documento que un aumento de la ratio lipoproteinas de baja densidad:lipoproteinas de alta densidad se relacionaba con una mayor perdida de funcion renak [21] [22].        

La hiperlipidemia se considera hoy en dia un determinante independiente del desarrollo y progresion del dano renal en la DM [23]. Los mecanismos a traves de los cuales se ha vinculado la hiperlipidemia con la progresion de la enfermedad renal cronica son diversos, e incluyen proliferacion de celulas mesangiales, aumento de la expresion de quimiocinas (como la proteina quimiotactica de monocitos-1) o fibronectina, induccion de apoptosis, retraccion de podocitos, expresion de NF-kB e induccion de estres oxidativo. El tratamiento con estatinas no solo disminuye los niveles de lipidos, sino que tambien puede ser beneficioso y mejorar el dano renal por sus efectos pleiotropicos (efecto antioxidante, vasodilatador, inhibidor de la proliferacion mesangial y factores de crecimiento), asi como mejorar el dano en podocitos y la disfuncion endotelial [24]. Desafortunadamente no existen ensayos clinicos especificamente disenados para ese objetivo en pacientes diabeticos.

Obesidad

La obesidad es una condicion intimamente ligada a la DM y a los estados de prediabetes caracterizados por una situacion de resistencia a la insulina. En relacion con las alteraciones renales ligadas a la obesidad, se sabe que esta situacion se relaciona de forma habitual con una situacion de hiperfiltracion glomerular, lo que conlleva el desarrollo de proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis. Ademas de ello, existen diversas situaciones presentes en los pacientes obesos que contribuyen al dano renal. Asi, la resistencia a la insulina induce vasodilatacion de las arteriolas preglomerulares, con el consiguiente incremento de la presion intraglomerular. Del mismo modo, la dislipemia y la disfuncion endotelial son factores de importancia [25]. Por otra parte, la leptina (hormona producida por los adipocitos, cuyas concentraciones se encuentran elevadas en los individuos obesos) induce proliferacion celular glomerular, incremento en la expresion de factores profibroticos (como el factor de crecimiento transformante [TGF-â]), aumento de la proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis [26]. La correccion de los factores del sindrome metabolico y la reduccion en el peso se han asociado a una menor progresion de la ND [27].

Tabaquismo

En los ultimos anos han aparecido evidencias epidemiologicas que relacionan el consumo de tabaco con la aparicion y progresion de la ND [28]. Por otro lado, existen datos fisiopatologicos que relacionan el tabaquismo con la ND. Trabajos iniciales demostraron que los fumadores presentaban un mayor riesgo de desarrollar ND que los no fumadores. Del mismo modo, se demostro una asociacion entre el habito tabaquico y la presencia de albuminuria persistente y nefropatia establecida, asi como un efecto dependiente de la dosis entre el numero de cigarrillos y el desarrollo de albuminuria, la frecuencia de nefropatia y la reduccion de la funcion renal. Esta asociacion Estos mecanismos se han dividido en efectos agudos (particularmente la activacion simpatica, con in- fluencia sobre la PA y la hemodinamica renal) y efectos cronicos (en especial la disfuncion endotelial, con reduccion de la disponibilidad de oxido nitrico y de la vasodilatacion dependiente del endotelio).

Otros mecanismos incluyen liberacion de vasopresina, aumento del estres oxidativo y reduccion de los mecanismos antioxidantes, estimulo de la sintesis de TGF-â e incremento en los niveles de dimetilarginina asimetrica en las celulas endoteliales. El cese del habito tabaquico es obligado en los pacientes diabeticos por este y muchos otros factores.

Proteínas en la dieta

La ingesta proteica tiene influencia en la funcion renal, fundamentalmente al aumentar el FG. La infusion de aminoacidos incrementa el FG y deja al rinon en una situacion de hiperfiltracion, aunque probablemente, ademas del mecanismo hemodinamico, las dietas hiperproteicas pueden ejercer efecto sobre la secrecion del glucagon y las prostaglandinas. En pacientes con ND, favorecen el deterioro renal y la aparicion o agravamiento de la albuminuria [29]. De hecho, las guias K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) para la ND sugieren evitar las dietas con alto contenido proteico (> 20% frente a > 10% del total de las calorias diarias), asi como evitar dietas adelgazantes con alto contenido proteico [29]. Recientemente se utilizan dietas como la de Atkins o Dukan para conseguir perdida de peso. Este tipo de dietas no se recomiendan en pacientes con ND, porque estos metodos pueden agravar el dano renal, tal y como afirman los investigadores de un importante estudio epidemiologico recientemente publicado [30].

Otros factores Susceptibilidad genetica 

La susceptibilidad genetica es uno de los factores determinantes de la progresion y gravedad de la ND. Sabemos que solamente un porcentaje de los pacientes afectos de DM desarrollara ND, a pesar de una misma estrategia terapeutica y un adecuado control de los factores de riesgo de progresion (PA, control glucemico, obesidad, tabaquismo, dislipemia, etc.). Algunos pacientes presentaran una buena respuesta al tratamiento, mientras que otros permaneceran estables o progresaran hacia la insuficiencia renal.

Algunos estudios han mostrado una mayor susceptibilidad a desarrollar ND en pacientes con polimorfismo DD de la enzima convertidora de la angiotensina [31], o relacionado con el gen AT 2 de la angiotensina II en el cromosoma X [32]. Todo ello indica la existencia de factores geneticos relacionados con el desarrollo y la progresion de la ND, asi como con la respuesta al tratamiento. No obstante, aunque se han identificado algunos genes relacionados con alteraciones que favorecen una mayor progresion de la ND, existen muchos trabajos con resultados contradictorios, y todavia nos faltan estudios que identifiquen de manera adecuada aquellos genes responsables.

Patron non dipper en la monitorizacion ambulatoria de la presion arterial

Tanto en diabeticos tipo 1 [33] como en los de tipo 2 [34] se ha demostrado que la perdida del patron dipper nocturno (fisiologico) predice el desarrollo de albuminuria en ninos diabeticos tipo 1 o en adultos con ND de la DM tipo 2. Asi pues, la perdida del patron dipper nocturno o la presencia de HTA nocturna debe considerarse un factor de riesgo para la aparicion de ND, y por ello debera tenerse en cuenta en el abordaje multidisciplinar del paciente para prevenir la aparicion y el desarrollo de ND.

Bajo nivel socioeconomico

El bajo nivel socioeconomico (medido por el analisis de la situacion profesional, de la educacion y el nivel de ingresos) se ha asociado a la presencia de ND de la DM tipo 2, y no en la DM tipo 1 [35] [36]. Las causas a las que se atribuye este hecho pueden ser multiples, entre las que se incluyen un menor acceso a los sistemas de salud en algunos paises, mayor prevalencia de la obesidad, mayor desempleo, menor concienciacion por la salud cardiovascular y dietas con mas alto contenido en hidratos de carbono.

Todos estos factores de riesgo deberan considerarse en el abordaje multidisciplinar del paciente diabetico para la prevencion de la aparicion y el desarrollo de la ND.

Diagnóstico, cribado y prevención de la enfermedad renal crónica en la diabetes mellitus Definiciones y significado pronóstico de la nefropatía diabética Nefropatia diabetica

La presencia de cantidades variables, pero persistentes, de albumina y otras proteinas en la orina constituye un signo de dano renal y supone una alteracion en la barrera de filtracion glomerular, y resulta un indicador de disfuncion vascular generalizada. La albuminuria, junto con la estimacion del FG, constituye la base de la evaluacion de la ND.

Significado pronostico de la nefropatia diabetica 

La albuminuria es el marcador mas precoz de la afectacion renal en la DM. En diabeticos tipo 1 y tipo 2, la albuminuria es un factor predictor de desarrollo de nefropatia y factor de riesgo cardiovascular [37]. Su valor, de caracter continuo, tambien se estima un factor pronostico en pacientes con valores de albuminuria considerados dentro del rango «normal».

Incluso ante un FG normal, la presencia y persistencia de albuminuria indican una elevada probabilidad de progresion del dano renal. La asociacion de albuminuria/proteinuria y el descenso del FG implican el incremento de la morbilidad y la mortalidad y una peor evolucion del dano renal [38]. La disminucion de la albuminuria se asocia a una reduccion en los acontecimientos cardiovasculares y renales [38]. En la DM la albumina supone la mayor parte de las proteinas de la orina. La asociacion de albuminuria/proteinuria y descenso del FG implican el incremento de la morbilidad y la mortalidad y una peor evolucion del dano renal [39].

Para el diagnostico y la monitorizacion de la enfermedad renal en la DM, tanto el grupo de trabajo de las guias K-DOQI en la ND [38] [39] [40] como las guias de la American Diabetes Association (ADA) [39]  recomiendan la realizacion del cociente albumina/creatinina en una muestra de orina aislada y una determinacion de creatinina serica para la estimacion del FG (ambas al menos una vez al ano). Segun el resultado se estableceran los estadios de la enfermedad renal en la DM.

Albuminuria Diagnostico de la albuminuria

Aunque el valor de excrecion urinaria de albumina (EUA) considerado como normal es de hasta 30 mg/g, la eliminacion de albumina en la orina es una variable continua ya desde valores tan bajos como 10 mg/g, y se ha asociado a un incremento en el riesgo renal y cardiovascular [19]. Por ello, el termino «albuminuria» debe reemplazarse por el de «excrecion urinaria de albumina». Algunas sociedades cientificas han propuesto unos limites normales de EUA segun el sexo. Las guias K/DOQI [41] y ESC/ESH (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension) [42]  han propuesto unos valores de 17 mg/g y 22 mg/g para varones, y 25 mg/g y 31 mg/g para mujeres, respectivamente. Las guias de la ADA siguen manteniendo el nivel considerado como albuminuria o microalbuminuria (segun la terminologia usada por ellos) en 30 mg/g [43], por lo que creemos que desde el punto de vista practico se debe mantener dicho criterio.

Metodos de determinacion de la albuminuria Cociente albúmina/creatinina

Es el metodo de eleccion en la ND [44]. Se recomienda la utilizacion del cociente albumina/creatinina en lugar de concentracion de albumina en orina. Como la excrecion de creatinina es constante a lo largo de las 24 horas, la utilizacion de un cociente en lugar de una concentracion evita los errores derivados de una mayor o menor concentracion de la orina, ademas de presentar una menor variabilidad intraindividual con el cociente (Tabla 2). Algunos autores han utilizado la determinacion del cociente proteina/creatinina en lugar de albumina/ creatinina. Como la albumina forma parte de la mayoria de las proteinas en orina de la ND, presenta menor variabilidad que la deteccion de proteinuria; la mayoria de estudios que han analizado su influencia pronostica se han realizado con el cociente albumina/creatinina y se prefiere su utilizacion en la ND. Por ello, se define «albuminuria» como la EUA mayor de 30 mg/g en una muestra aislada de orina o 30 mg/24 horas, equivalente a 20 mg/min en una orina recogida en un periodo determinado de tiempo. Indica ND incipiente. Cuando la cifra es mayor de 300 mg/g en una muestra aislada o de 300 mg/dia en orina de 24 horas, se denomina «macroalbuminuria» o «proteinuria », e indica nefropatia establecida.

Test semicuantitativos (tiras reactivas: Micral-Test® y Clinitek®)

Presentan una sensibilidad y una especificidad alrededor del 80-97% y del 33-80%, respectivamente, por lo que no se recomiendan, dada la baja especificidad y la alta tasa de falsos positivos y negativos. 

Recogida de orina de 24 horas

La determinacion de albuminuria en orina de 24 horas se ha asociado a importantes errores derivados de la recogida incompleta de la orina; por ello, no se debe utilizar como cribado.

Factores que modifican la eliminacion de la albuminuria.

Limitaciones

Dada la variabilidad en la excrecion de albuminuria, es necesario tener de dos a tres determinaciones positivas en un periodo de tres a seis meses para considerarla patológica [43]. Si la EUA mostrara valores superiores a 300 mg/g, es conveniente repetir la determinacion, pero sin esperar tres meses. 

La determinacion de albuminuria puede estar influida por otras condiciones clinicas que pueden modificar sus valores. Algunas situaciones elevan la cifra de albuminuria detectada: ejercicio fisico intenso, infeccion activa, fiebre, descompensacion hiperglucemica o insuficiencia cardiaca. Otras situaciones producen elevaciones por «falsos positivos»: orina muy concentrada, hematuria o piuria (Tabla 2).

La precision de la determinacion del cociente albumina/creatinina disminuye si la excrecion de creatinina es diferente del valor esperado (valor del denominador en el cociente). Ello debe considerarse en situaciones cercanas a los valores limite. Por ejemplo, la excrecion de albuminuria mediante el cociente albumina/creatinina puede estar sobreestimada en un paciente con masa muscular disminuida. Por el contrario, en personas muy musculadas o en la raza negra (afroamericanos) puede estar infraestimada [44] (Tabla 2).

Estimación del filtrado glomerular

La filtracion glomerular es la suma de la filtracion de cada una de las nefronas funcionantes, que son en total unos dos millones. La disminucion del FG es indicativa de insuficiencia renal. El resultado se expresa como ml/min/1,73 m2 ya corregido por superficie corporal. La funcion renal se puede medir de varias formas. La creatinina, ademas de no ser un marcador precoz de deterioro renal, no es el mejor indicador de la funcion renal, ya que su concentracion esta influida por diversos factores, como la masa muscular, la raza, el sexo y el tipo de alimentacion.

Por ello, para la estimacion del FG se deben usar formulas derivadas de la creatinina, como MDRD [45] (Modification of Diet in Renal Disease), CKD-EPI [46] (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) o Cockcroft-Gaulit [47], esta ultima para el aclaramiento de creatinina estimado [48]. Estudios recientes muestran que en pacientes diabeticos la estimacion del FG mediante las formulas de MDRD o CKD-EPI son mas precisas que la utilizacion de la formula de Cockcroft-Gault [49]. No se recomienda la utilizacion de orina de 24 para el cribado, ya que esta da multiples problemas de recogida adecuada, salvo en pacientes con pesos extremos (indice de masa corporal < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2) o con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, perdida de masa muscular, enfermedades musculares o paralisis) [48]. La estimacion del FG establece la estadificacion de la enfermedad renal cronica (Tabla 3)

Es recomendable que los laboratorios proporcionen automaticamente en las analiticas dichas formulas al conocer la edad y el sexo del paciente. En el caso de no disponer de dicho resultado, se puede realizar el calculo a traves de multiples paginas web (por ejemplo, la de la Sociedad Española de Nefrologia: www.senefro.org) o aplicaciones en smartphones.

Cribado de la nefropatía en la diabetes mellitus

Dada la accesibilidad y el bajo coste de la realizacion de las dos pruebas para el diagnostico de la ND (cociente albumina/creatinina y estimacion del FG con formulas derivadas de la creatinina serica), estas determinaciones deberian realizarse con una frecuencia minima anual. En este sentido, las recomendaciones de la ADA [44], coincidiendo con recomendaciones de otras sociedades, sugiere en el cribado (Figura 1):

Realizacion anual del cociente albumina/creatinina en orina en diabeticos tipo 1 a partir de los cinco anos del diagnostico de la DM, y en los diabeticos tipo 2 desde el momento del diagnostico. 

Determinacion anual, como minimo de la creatinina serica en todos los diabeticos, independientemente del grado de EUA. Estimacion del FG a partir de la creatinina serica para establecer el estadio de enfermedad renal cronica.

Las guias NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) [50] hacen las mismas recomendaciones de cribado y sugieren su repeticion en menos de tres meses en caso de EUA patologica. Insisten en descartar falsos positivos ante la determinacion de albuminuria positiva (especialmente infeccion urinaria). Ademas, aportan unos criterios de sospecha de enfermedad renal diferente a la ND en casos de una EUA elevada y que asocien alguno de los siguientes criterios: ausencia de retinopatia significativa, PA muy elevada o resistente al tratamiento, cambio importante en la proteinuria en poco tiempo de evolucion (por ejemplo, paso de EUA normal a proteinuria importante), presencia de hematuria significativa, deterioro rapido en el FG o presencia de enfermedad sistemica. En estos casos se debera remitir al paciente a Nefrologia [50]

La realizacion de dicho cribado en pacientes diabeticos ha mostrado mejorar las complicaciones de la DM, asi como los costes derivados de ellas [51].

En determinadas situaciones se sugiere realizar tanto el cociente albumina/creatinina como la estimacion del FG, ademas de la recomendacion anual. Estas situaciones pueden ser la valoracion de la respuesta antiproteinurica al tratamiento o tras la introduccion de farmacos que influyen en la hemodinamica glomerular (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, etc.) en pacientes con riesgo de desarrollar deterioro renal. Dado el bajo coste de estas pruebas y la importante informacion que aportan en estas anteriores situaciones, su realizacion o una mayor periodicidad puede basarse en el criterio clinico del medico, especialmente en pacientes en los que interese monitorizacion mas frecuente debido a diversas causas, inicio de tratamiento o valoracion de respuesta al mismo.

Tablas
Tabla 1.
Factores de progresión en la nefropatía diabética
Tabla 2.
Albuminuria en la nefropatía diabética. Recomendaciones para su valoración
Tabla 3.
Estadios de la enfermedad renal crónica
Imágenes
Figura 1.
Cribado de albuminuria en pacientes con diabetes mellitus
Referencias Bibliográficas
1.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. [Pubmed]
2.
Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17. [Pubmed]
3.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53. [Pubmed]
4.
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al.; on behalf of the ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72. [Pubmed]
5.
Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood glucose control on later complications of type I diabetes. Lancet 1993;341:1306. [Pubmed]
6.
Fioretto P, Steffes MV, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998;339:69- 75. [Pubmed]
7.
Garcia Vallejo O, Lozano JV, Vegazo O, Jimenez Jimenez FJ, Llisterri Caro, JL, Redon J. Control de la presion arterial en pacientes diabeticos en Atencion Primaria. Estudio DIAPA. Med Clin (Barc) 2003;120:529-34. [Pubmed]
8.
Marshall SM. Recent advances in diabetic nephropathy. Postgrad Med J 2004;80:624-33. [Pubmed]
9.
Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction an blood pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease study Group. N Engl Med 1994;330:884-7. [Pubmed]
10.
Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412. [Pubmed]
11.
Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL, et al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial. J Am Soc Nephrol 2005;16:2170-9. [Pubmed]
12.
Remuzzi G, Ruggenenti P, Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression. Kidney Int 1997;51:2-15. [Pubmed]
13.
Hirschberg R, Wang S. Proteinuria and growth factors in the development of tubulointerstitial injury and scarring in kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:43. [Pubmed]
14.
Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes. J Clin Invest 2006;116:288- 96. [Pubmed]
15.
Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9. [Pubmed]
16.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60. [Pubmed]
17.
Ninomiya T, Perkovic V, De Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, et al.; on behalf of the ADVANCE Collaborative Group. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813-21. [Pubmed]
18.
De Zeew D, Remuzzi G, Parving HH 1. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: Lessons from RENAAL. Kidney Int 2004:65:2309-20. [Pubmed]
19.
Levey A, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet 2011;14;379:165-8. [Pubmed]
20.
Schmieder RE, Mann JFE, Schumacher H, Gao P, Mancia G, Weber MA, et al.; on behalf of the ONTARGET Investigators. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity in patients with vascular disease. J Am Soc Nephrol 2011;22:1353-64. [Pubmed]
21.
Schaeffner ES, Kurth T, Curhan GC, Glynn RJ, Rexrode KM, Baigent C, et al. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-91. [Pubmed]
22.
Manttari M, Tiula E, Alikoski T, Manninen V. Effects of hypertension and dyslipidemia on the decline in renal function. Hypertension1995;26:670-5.
23.
Rosario RF, Prabhakar S. Lipids and diabetic nephropathy. Curr Diab Rep 2006;6:455-62. [Pubmed]
24.
Amann K, Benz K. Statins-beyond lipids in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2011;26:407-10. [Pubmed]
25.
Dengel DR, Goldber AP, Mayuga RS, Kairis GM, Weir MR. Insulin resistance, elevated glomerular filtration fraction and renal injury. Hypertension 1996;28:127-32. [Pubmed]
26.
Wolf G, Hamman A, Han DC, Helmchen U, Thaiss F, Zyyadeh FN, et al. Leptin stimulates proliferation and TGF-'expression in renal glomerular endothelial cells. Potential role in glomerulosclerosis. Kidney Int 1999;56:860-72. [Pubmed]
27.
Duran-Perez EG, Almeda-Valdes P, Cuevas-Ramos D, Campos-Barrera E, Munoz-Hernandez L, Gomez-Perez FJ. Treatment of metabolic syndrome slows progression of diabetic nephropathy. Metab Syndr Relat Disord 2011;9:483-9. [Pubmed]
28.
Cignarelli M, Lamacchia O, Di Paolo S, Gesualdo L. Cigarette smoking and kidney dysfunction in diabetes mellitus. J Nephrol 2008;21:180-9. [Pubmed]
29.
Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Effect of low-protein diets on kidney function, albuminuria, and risk factors. Am J Kidney Dis 2007;49 (Suppl 2):S96-100.
30.
Navaneethan SD, Kirwan JP, Arrigain S, Schreiber MJ, Sehgal AR, Schold JD. Overweight, obesity and intentional weight loss in chronic kidney disease: NHANES 1999-2006. Int J Obes (Lond) 2012. doi: 10.1038/ijo.2012.7. [Epub ahead of print]. [Pubmed]
31.
Jeffers BW, Estacio RO, Raynolds MV, Schrier RW. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism in non-insulin dependent diabetes mellitus and its relationship with diabetic nephropathy. Kidney Int 1997;52:473-7. [Pubmed]
32.
Pettersson-Fernholm K, Frojdo S, Fagerudd J, Thomas MC, Forsblom C, Wessman M, et al. The AT2 gene may have a gender-specific effect on kidney function and pulse pressure in type I diabetic patients. Kidney Int 2006;69:1880-4. [Pubmed]
33.
Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002;347:797-805. [Pubmed]
34.
Knudsen ST, Laugesen E, Hansen KW, Bek T, Mogensen CE, Poulsen PL. Ambulatory pulse pressure, decreased nocturnal blood pressure reduction and progression of nephropathy in type 2 diabetic patients. Diabetologia 2009;52:698-704. [Pubmed]
35.
Wolf G, Busch M, Muller N, Muller U. Association between socioeconomic status and renal function in a population of German patients with diabetic nephropathy treated at a tertiary centre. Nephrol Dial Transplant 2011;26:4017-23. [Pubmed]
36.
Maceira B, Garcia S, Miquel R, Montoya A, Bielsa A, Jimenez A, et al. Estudio epidemiologico sobre la elevada prevalencia de la nefropatia diabetica en Canarias. Nefrologia 2004;29 (Supl 1):S77-8.
37.
Mogensen CE. Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and 2 diabetes. J Intern Med 2003;254:45-66. [Pubmed]
38.
Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421-6. [Pubmed]
39.
Halbesma N, Kuiken DS, Brantsma AH, Bakker SJ, Wetzels JF, De Zeeuw D, et al. Macroalbuminuria is a better risk marker than low estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss in population screening. J Am Soc Nephrol 2006;17:2582-90. [Pubmed]
40.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49 (Suppl 2):S12-154. [Pubmed]
41.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266. [Pubmed]
42.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87. [Pubmed]
43.
Standards of Medical Care in Diabetes. Clinical Practice Recommendations. American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1):S11-63. [Pubmed]
44.
Mattix HJ, Hsu Cy C, Shaykevich S, Curhan G. Use of the albumin/creatinine ratio to detect microalbuminuria: implications of sex and race. J Am Soc Nephrol 2002;13:1034-9. [Pubmed]
45.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70. [Pubmed]
46.
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12. [Pubmed]
47.
Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41. [Pubmed]
48.
Gorriz JL, Beltran S. Valoracion de la afectacion renal, disfuncion renal aguda e hiperpotasemia por farmacos usados en cardiologia y nefrotoxicidad por contrastes. Rev Esp Cardiol 2011;64:1182-92. [Pubmed]
49.
Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, Barthe N, Raffaitin C, Liu C, et al. Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or Modification of Diet in Renal Disease study equation? Diabetes Care 2005;28:838-43. [Pubmed]
50.
NICE clinical guideline 66, May 2008. Accesible en: http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/CG66NICEGuideline.pdf. Fecha de la ultima consulta: marzo de 2012.
51.
Palmer A, Valentine WJ, Chen R, Mehin N, Gabriel S, Bregman B, et al. A health economic analysis of screening and optimal treatment of nephropathy in patients with type 2 diabetes and hypertension in the USA. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1216-23. [Pubmed]
52.
Chronic kidney disease guidelines. Executive summary. Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl 1):S17-31.
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Contactar | Web Map | Aviso legal