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Fecha actualización: 10/07/15
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Complicaciones por órganos y aparatos


 

M Dolores Arenas Jiménez, M Teresa Gil González, Pablo Delgado Conde
 
Servicio de Nefrología. Hospital Perpétuo Socorro. Alicante
Introducción

Este capítulo revisará patologías, por órganos y aparatos, que se presentan específicamente en el enfermo urémico, o que requieran un enfoque diagnóstico o terapéutico especial en el contexto de la enfermedad renal crónica (ERC).

Aparato digestivo Síntomas más frecuentes Anorexia

Complicación frecuente que puede acarrear graves problemas nutricionales, de ahí la importancia de su detección y corrección precoz. Las causas más comunes y las posibles medidas para corregirla aparecen en la (Tabla 1). El soporte nutricional y estimulantes del apetito son medidas prioritarias para prevenir o tratar el hipercatabolismo [1].

Corticoides, progestágenos y antagonistas de la serotonina han sido utilizados para estimular el apetito en diferentes situaciones clínicas. De los agentes con efecto orexígeno, el más conocido es el acetato de megestrol. Es un progestágeno sintético que se utiliza para aumentar el apetito en enfermos oncológicos. El uso de acetato de megestrol en enfermos en diálisis tiene una experiencia limitada. En este sentido, Fernández Lucas M y col [2] aportan datos favorables, aunque limitados en el uso del acetato de megestrol en el paciente en hemodiálisis.  

Nauseas y vómitos

La mayor parte de las causas de anorexia también pueden provocar nauseas y vómitos. La más frecuente es la dosis insuficiente de diálisis (síndrome del fin de semana). Los fármacos de uso común, potencialmente responsables, son los quelantes del fósforo y los calcimiméticos. La sobrecarga de volumen con éstasis hepático (malestar en hipocondrio derecho) también puede provocar vómitos.

Durante la diálisis las nauseas y vómitos son más frecuentes en enfermos con gastroparesia o flatulencia, en aquellos que realizan ingestas copiosas, y en conjunción con hipotensiones por elevada UF.

El tránsito gastroduodenal o el test de “vaciamiento gástrico”, pueden aportar información diagnóstica importante.

Dispepsia

La prevalencia de dispepsia no difiere de la de la población general. En diálisis considerar como posibles causas ciertos fármacos (quelantes, hierro) o gastroparesia.

Estreñimiento

Su prevalencia es del 63% en pacientes en hemodiálisis y del 29% en pacientes en diálisis peritoneal. La prevalencia en la población general es del 10-20% [3].

Las causas más frecuentes son el sedentarismo, la dieta pobre en fibra y líquidos, y los quelantes del fósforo. La corrección de estos factores y el apoyo terapéutico con laxantes y enemas pueden ayudar a corregirlo.

En pacientes añosos, arterioscleróticos y de largo tiempo en diálisis, el estreñimiento puede facilitar las perforaciones intestinales.

Evitar uso de enemas que contengan magnesio y fosfato para prevenir el desarrollo de hipermagnesemia e hiperfosfatemia.

Diarrea

La causa más frecuente son los quelantes cálcicos. En pacientes arterioescleróticos descartar siempre isquemia intestinal (puede o no cursar con diarrea sanguinolenta). En los diabéticos considerar la neuropatía autonómica. Descartados estos factores hacer diagnóstico diferencial de diarrea como en la población general.

Puede tratarse con Loperamida según pauta habitual. La clonidina puede ser útil cuando se debe a neuropatía autonómica.

Dolor abdominal

Puede aparecer como consecuencia de diversas patologías, algunas de las cuales son propias del paciente con ERC o bien le afectan con mayor frecuencia que a la población general.

Problemas digestivos más frecuentes asociados en la uremia

Hernia de hiato: más frecuente que en la población general (diagnóstico por endoscopia). Cursa con menos lesiones de esofagitis, probablemente por el uso habitual de antiácidos.

Gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa [4]: la gastritis y la duodenitis son más frecuentes en pacientes con ERC que en la población general y cursan con los síntomas clásicos. La incidencia de gastritis parece disminuir con el aumento de la dosis de diálisis. Su tratamiento no difiere del de la población general, excepto por el uso de algunos fármacos como las sales de bismuto que hay que evitar. La enfermedad ulcerosa ocurre con igual o menor frecuencia (2-3% en HD) que en la población general (5-8%). Los pacientes en diálisis tienen mayor riesgo de sangrado de la úlcera [5].

La patogenia de las lesiones del tracto superior del tubo digestivo no está del todo aclarada. Algunos autores especulan que la hipergastrinemia provoca un aumento de la secreción ácida y por tanto la aparición de las lesiones gastrointestinales [6]. Aunque algunos estudios muestran que la prevalencia de infección por Helicobacter pylori es mayor en la ERC, otros muestran que es similar a la de la población general [4]. En pacientes con ERC no existe una asociación clara entre dispepsia e infección por Helicobacter pylori lo que limita el valor del screening en este tipo de pacientes; de hecho los tests no invasivos (serología, test del aliento) son menos sensibles y específicos en la ERC [7].

La Asociación Americana de Gastroenterología ha adoptado una estrategia prudente a la hora de realizar una gastroduodenoscopia para identificar al Helicobacter pylori en población con ERC, que consiste en realizar la gastroduodenoscopia a aquellos pacientes con dispepsia de reciente aparición que no tengan evidencia de reflujo gastroesofágico ni hayan tomado AINEs. Si la sospecha de infección por Helicobacter es baja se recomienda probar con un ciclo de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante 1-2 meses antes de proceder a la realización de gastroduodenoscopia [8]. El abordaje terapéutico de la infección por Helicobacter pylori es el mismo que en la población general: se recomienda una combinación de amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones durante una semana. En caso de alergia a la penicilina se recomienda sustituirla por metronidazol.

Hemorragia digestiva alta: los pacientes en diálisis presentan un riesgo aumentado de sangrado por la disfunción plaquetaria inducida por la uremia, la toma en ocasiones de antiagregantes plaquetarios y el uso intermitente de heparina durante la hemodiálisis. El lugar más frecuente de sangrado es el duodeno (existen lesiones duodenales en el 61% de los pacientes en diálisis con test de sangre oculta en heces positivo) [4]. La causa más frecuente son las lesiones agudas de la mucosa gástrica tras ingesta de AINEs. En segundo término está la angiodisplasia gástrica. Las angiodisplasias, tanto del tracto superior como inferior, son más frecuentes en la enfermedad renal crónica, y su riesgo de sangrado y resangrado es mayor [4].

Ante una hemorragia digestiva aguda, el primer paso diagnóstico es la endoscopia; el tratamiento es igual en pacientes urémicos y no urémicos. Existen numerosos estudios acerca del tratamiento de angiodisplasias con estrógenos con resultados dispares. Dado el alto riesgo de la terapia estrogénica (metrorragia, ginecomastia, retención hídrica, trombosis, ictus, neoplasia de mama y endometrio) se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados para demostrar su utilidad y seguridad en pacientes con ERC. Hasta entonces el tratamiento de las angiodisplasias con estrógenos debería reservarse para casos de sangrado refractario a tratamiento convencional [4].

Colelitiasis, colecistitis: su prevalencia no difiere de la de la población general. Su tratamiento es la cirugía convencional o endoscópica.

Diverticulosis: más frecuente en pacientes con poliquistosis renal. Presenta mayor riesgo de diverticulitis y perforación. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con quistes renales complicados (urocultivo y prueba de imagen: ecografía y TAC abdominal o uroresonancia magnética). La prevalencia de diverticulosis en pacientes con ERC sin poliquistosis no está aumentada (32%) [4].

Hemorragia digestiva baja: El lugar más frecuente de la hemorragia es el colon proximal [9]. La causa más frecuente es la neoplasia de colon. Además de las causas habituales (diverticulosis, pólipos y tumores), pensar siempre en angiodisplasia o úlceras de colon de etiología no aclarada.

El hallazgo casual de una angiodisplasia durante una colonoscopia no debería ser tratado. La angiodisplasia sangrante o la detección de una angiodisplasia en el contexto de un paciente con sospecha de sangrado digestivo si debe ser tratada. Puede aplicarse alguna modalidad de tratamiento endoscópico en función de la experiencia del endoscopista, y eventualmente la cirugía. La eficacia del Octeotride (50-100 mcg dos veces al día) no está contrastada, pudiendo intentarse en casos resistentes e individualizados.

Abdomen agudo: deben extremarse las precauciones, dado que con frecuencia los casos graves son poco sintomáticos. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Oclusión intestinal: Considerarla en pacientes que puedan tener bridas, entre ellos los que han estado en DP.

Isquemia-necrosis mesentérica: en el 14% de los pacientes de hemodiálisis se ha encontrado evidencia histológica de isquemia mesentérica en autopsias [10]. Esta alta frecuencia se asocia principalmente a inestabilidad hemodinámica e hipotensión arterial intradialítica en pacientes mayores y con arterioesclerosis.

Necrosis y/o perforación de colon ascendente o región ileocecal: diagnóstico diferencial con apendicitis aguda (misma clínica). Debe diferenciarse de la enfermedad isquémica intestinal que afecta a colon descendente.

Perforación espontánea de colon: Puede ocurrir por impactación fecal, sin divertículos ni ulceración. En pacientes con muchos años en diálisis pensar en infarto intestinal por depósitos amiloides (tipo ß-2 microglobulina).

Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal

Pancreatitis: misma etiología que en población general pero mayor riesgo por enfermedad vascular, poliquistosis renal, fármacos e hiperparatiroidismo. La incidencia de pancreatitis es mayor en pacientes en diálisis, especialmente en los tratados con DP, con clínica que puede confundirse con una peritonitis. La razón de este aumento de incidencia en la DP no está del todo aclarada. Algunos autores sugieren que las características del líquido de la DP (acidez, hipertonicidad, concentración de glucosa) pueden tener efectos tóxicos sobre el páncreas, al igual que los antibióticos intraperitoneales usados para el tratamiento de la peritonitis [4]. El tratamiento es similar al de la población general. El uso de heparina en hemodiálisis debe reducirse para disminuir el riesgo de hemorragia pancreática.

Ascitis de diálisis: su diagnóstico es de exclusión: deben considerarse los cuadros descritos en la (Tabla 2). Las características del líquido peritoneal incluyen: color pajizo, proteínas elevadas (de 3-6 g/dl), leucocitos entre 25 a 1600/mm3. Presenta mal pronóstico con una mortalidad del 45% a los 15 meses del diagnóstico.

Peritonitis encapsulada esclerosante: es un proceso inflamatorio que transforma la membrana peritoneal en un tejido fibroso que rodea y comprime las asas intestinales conduciendo a cuadros de obstrucción intestinal y muy frecuentemente a la muerte del paciente. Ocurre entre el 0-0.4% de pacientes en diálisis peritoneal, aumentando su incidencia conforme aumenta la estancia en DP (15% en los que llevan más de 15 años) [11].

Consecuencias de la cirugía bariátrica: la ‘epidemia’ de obesidad que estamos experimentando en los últimos años ha provocado un aumento importante en la realización de cirugía bariátrica. Cuando se comenzó a realizar el bypass yeyunoileal aparecieron múltiples casos de de fracaso renal agudo y de progresión de enfermedad renal crónica previamente conocida, lo cual se achacó a la hiperoxaluria secundaria a la cirugía y a nefropatía por oxalato. Con las nuevas técnicas de la cirugía bariátrica (Y de Roux) la incidencia de estas complicaciones ha disminuido de forma notoria aunque aún sigue habiendo casos de hiperoxaluira, nefrolitiasis y nefropatía por oxalato. Por lo tanto es conveniente vigilar la evolución de la función renal en pacientes con ERC que se sometan a cirugía bariátrica [12].

Síndrome del intestino irritable: es un trastorno común en pacientes con ERC, generalmente infradiagnosticado. Este trastorno funcional podría estar en relación con la alta prevalencia de ansiedad y depresión (20-30%) en pacientes con ERC [13].

Aparato respiratorio Edema pulmonar

Es una de las causas más frecuente de urgencia dialítica. Puede deberse a sobrecarga de volumen y/o fallo cardiaco. Las manifestaciones precoces pueden ser anodinas, como dificultad para conciliar el sueño, malestar, tos irritativa y aumento del trabajo respiratorio, con ausencia de estertores crepitantes o edemas. El interrogatorio revela que estas molestias son menores en la noche que sigue a una sesión de diálisis. Suele acompañarse de incremento de la TA.

Los pacientes que tienen patología pulmonar asociada pueden presentar disnea con clínica de broncoespasmo como consecuencia de una situación de pre-edema pulmonar por sobrepeso o de reagudización de su problema pulmonar de fondo. Ante la duda, lo primero es ultrafiltrar al paciente y a continuación reevaluar el cuadro pulmonar.

Derrame pleural

El derrame pleural que aparece en pacientes con síndrome nefrótico es consecuencia directa de la hipoproteinemia, siendo generalmente un derrame bilateral. El aspirado repetido del trasudado no es recomendable ya que puede reducir aún más los niveles de proteínas. Si tras el correcto tratamiento de la patología que provoca el síndrome nefrótico y la realización de toracocentesis el derrame pleural vuelve a aparecer y es lo suficientemente grande como para provocar síntomas, se recomienda la realización de pleurodesis [14].

La incidencia de derrames pleurales en pacientes en hemodiálisis hospitalizados de larga estancia llega a ser de alrededor del 20%, resultado de la hipervolemia secundaria a la pérdida de peso seco que puede pasar desapercibida durante el ingreso.

Si existen datos clínicos y radiológicos de sobrecarga de volumen o de insuficiencia cardiaca congestiva se debe realizar ultrafiltración para corregirlas y llevar al paciente a su peso seco real. A veces, se requieren varias UF cortas y frecuentes para mejorar la tolerancia a la extracción de líquido, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia por desnutrición. Es frecuente que estos enfermos estén infradializados, por lo que la diálisis intensiva suele ser beneficiosa.

Excluida la sobrecarga hidrosalina, el estudio del derrame es igual que en pacientes no urémicos y el primer paso es la punción diagnóstica. En estos pacientes, los derrames por sobrecarga de volumen frecuentemente son trasudados. Por otra parte los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una susceptibilidad aumentada a derrames pleurales exudativos como consecuencia de su estado inflamatorio, es lo que se conoce como pleuritis urémica [15]. Su histología es la de una pleuritis fibrinosa crónica con exudado estéril con necrosis fibrinoide. Se relaciona con filtración a través de capilares subpleurales y una absorción linfática alterada en los pacientes de diálisis. Estos derrames suelen ser grandes, bilaterales y en ocasiones hemorrágicos. La mayoría de los pacientes están asintomáticos. La disnea suele ser el síntoma más frecuente aunque también puede encontrarse fiebre, dolor torácico de características pleuríticas y roce pleural. Se trata con toracocentesis y diálisis intensiva. Una posible complicación es el fibrotórax el cual precisa decorticación quirúrgica.

En pacientes en diálisis peritoneal, la aparición de un derrame pleural masivo derecho debe hacernos pensar en un hidrotórax por paso de líquido de diálisis a través del diafragma [16].

Una vez descartadas las causas de derrame pleural descritas debemos pensar en otras causas que aparecen en la población general (procesos infecciosos o neoplásicos, etc.).

Embolismo pulmonar

Aunque la enfermedad renal se ha asociado clásicamente a una tendencia al sangrado, los eventos trombóticos son frecuentes entre los pacientes en estadios finales de la enfermedad renal crónica. Una gran variedad de alteraciones hematológicas protrombóticas se han descrito en estos pacientes (aumento de fibrinógeno, trombocitosis, hemoconcentración, pérdidas urinarias de antitrombina III y proteínas C y S…). Además también se han descrito factores de riesgo protrombóticos no tradicionales como la hiperhomocisteinemia, disfunción endotelial, inflamación, desnutrición, uso de eritropoyetina, uso de inhibidores de la calcineurina en trasplantados renales [17]. La presencia de síndrome nefrótico también predispone a eventos trombóticos, siendo éstos más frecuentes conforme más marcada sea la hipoproteinemia. Todos los elementos nombrados anteriormente justifican un aumento de la incidencia de tromboembolismo pulmonar en estos pacientes.

En ocasiones los embolismos pulmonares aparecen tras las maniobras externas para destrombosar una FAV.

Calcificaciones pulmonares 

Son frecuentes en pacientes de mucho tiempo en diálisis y con hiperparatiroidismo severo. Es difícil de diagnosticar por radiología convencional, suele ser un hallazgo gammagráfico. Las calcificaciones se pueden caracterizar mediante TAC y RM. Cuando son visibles en la radiografía simple de tórax, la calcificación pulmonar suele producir pequeñas opacidades nodulares que pueden coalescer y formar grandes infiltrados. Es una entidad infradiagnosticada ya que la mayoría cursan de forma asintomática. Pueden provocar un patrón restrictivo y alteración de la difusión pulmonar. En ocasiones evolucionan a hipertensión pulmonar.

Pulmón urémico

Muy raro en la actualidad cuando el inicio de diálisis es precoz y programado. Es un cuadro de edema pulmonar intersticial por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar sin que exista gran sobrecarga de volumen y con acidosis metabólica severa lo que provoca mayor trabajo respiratorio por la hiperventilación compensatoria.

Tuberculosis

Los pacientes con enfermedad renal crónica y, en particular aquellos que están en diálisis, tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad por tuberculosis debido a su condición de inmunodeprimidos. La presentación clínica suele ser insidiosa e inespecífica. El diagnóstico es difícil de establecer usando los tests tradicionales (la prueba de la tuberculina suele ser negativa) por lo que se precisa un alto índice de sospecha. La hemodiálisis complica el tratamiento ya que muchos tuberculostáticos se dializan. Es preciso el ajuste de dosis en la enfermedad renal crónica [18].

Urinotórax

Es el acúmulo de orina en el espacio pleural. Es una rara complicación de la uropatía obstructiva, la cual puede provoca un acúmulo de orina en la cavidad abdominal (urinoma) que, en ocasiones pasa al espacio pleural [19].

Hipertensión pulmonar

Los pacientes en diálisis tienen una alta prevalencia de hipertensión pulmonar. Los factores de riesgo para su desarrollo son principalmente la hipervolemia, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la hipoalbuminemia [20].

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

La prevalencia entre los pacientes en diálisis es alta debido al mal control de la ventilación (quimiorreceptores centrales y periféricos alterados), la frecuente sobrecarga de líquido y la disminución del tono de los músculos de la vía respiratoria superior. A estas condiciones hay que añadir los factores de riesgo habituales de la población general (edad avanzada, varón, tabaquismo, diabetes, aumento de la circunferencia del cuello…) [21].

Problemas sexuales y reproductivos Disfunción eréctil

Tienen su origen en los trastornos endocrinológicos, vasculares, neurológicos y la alteración psicológica provocada por la situación de uremia. El 50% de los varones con ERC tienen disfunción eréctil y casi la totalidad de hombres y mujeres tienen disminución de la libido. En un estudio reciente se encontró que la prevalencia de disfunción sexual en pacientes en prediálisis era del 9%, mientras que en aquellos en diálisis era del 70-80% [22].

Las causas más comunes en diálisis se describen en la (Tabla 3).

Gran parte de la responsabilidad de la disfunción eréctil la tiene la situación de hipogonadismo hipergonadotrópico que experimenta el paciente urémico. Éste se caracteriza por disminución de la testosterona sérica, elevación de gonadotropinas (FSH y LH), hiperprolactinemia y alteración de la secreción de GnRH por el hipotálamo [23].

Para el diagnóstico del hipogonadismo urémico se precisan determinaciones hormonales de LH, FSH, prolactina y testosterona. Hay que tener en cuenta que la medición de testosterona se debe hacer en 2 muestras de sangre consecutivas, en ayunas y entre las 7 y 9 de la mañana para evitar la variación circadiana [24]. Para el screening del estado androgénico del paciente en diálisis se puede medir la testosterona en muestra de saliva de la mañana [25].

Tratamiento

Medidas generales: Suspender fármacos innecesarios; consejo-apoyo psicológico; evitar hábitos insanos; optimizar la dosis de diálisis; mejorar el estado nutricional [23]. La corrección de la anemia y del hiperparatiroidismo tienen efecto beneficioso.

Farmacológico: Actualmente las drogas de primera línea son:

  • Sildenafilo, Tadalafilo, Vardenafilo: Actúan sobre el músculo liso peneano. Está indicado en casos de impotencia psicógena, vascular y neurogénica. La experiencia en diálisis es escasa; estudios recientes muestran que son efectivos y bien tolerados. Contraindicados en pacientes tratados con nitritos, se deben utilizar con precaución en aquellos con enfermedad coronaria conocida.
  • Si fracasan los anteriores, considerar la inyección intracavernosa o los geles uretrales de PGE1. Existen combinaciones de fármacos vasoactivos: Bimix (PGE1+Papaverina), Trimix (PGE1+Papaverina+Fentolamina). Además se puede combinar la IIC con los fármacos orales (iPDE5).

Otras medidas farmacológicas a considerar, según las circunstancias clínicas son:

  • Bromocriptina: es un agonista dopaminérgico empleado en casos de hiperprolactinemia. Empezar con 1,25 mg al acostarse, pudiendo aumentar gradualmente hasta 2,5 mg/12 horas. Se normalizan los niveles de prolactina sin que haya cambios en los de LH y FSH y aumenta la testosterona [23].
  • Enanatato o depo-tetosterona: si estuviera indicada (si niveles
  • Clomifeno: Droga antiestrogénica que puede emplearse si hay aumento de LH y FSH. La dosis es de 100 mg al día y se ha empleado en ciclos de tratamiento tanto de corta como de larga duración [23].
  • Suplementos de Zinc: el déficit de zinc se encuentra con frecuencia en pacientes con ERC. La corrección de este déficit con suplementos orales aumenta los niveles de testosterona mejorando la libido y la disfunción eréctil. Esta mejoría no se ha conseguido demostrar en todos los estudios [23].
  • Gonadotropina coriónica humana: la administración prolongada de HCG normaliza los niveles de testosterona, pero éstos vuelven a disminuir rápidamente tras la finalización el tratamiento [23].

Tratamiento quirúrgico

  1. Revascularización: no es efectiva. Prácticamente no se emplea.
  2. Prótesis de pene: resultados aceptables si la indicación es correcta. Problema técnico quirúrgico para futuro trasplante renal por ocupación del espacio latero vesical con el reservorio de prótesis, sin embargo hay prótesis sin reservorio paravesical.
  3. Trasplante renal: la hemodiálisis o la diálisis peritoneal raramente mejoran la disfunción eréctil, sin embargo el trasplante renal se ha mostrado como la medida más eficaz para restaurar la normalidad de la función sexual, especialmente en los pacientes más jóvenes [26]. Aunque los niveles de testosterona habitualmente mejoran en los 6-12 meses post-trasplante, un 25% de varones permanece con el hipogonadismo uno o dos años tras el trasplante renal [23].
Anomalías de la menstruación

La ERC en mujeres se acompaña frecuentemente de disregulaciones endocrinas que provocan alteraciones en la menstruación y en la fertilidad. Existe un defecto en la secreción hipotalámica de gonadotropinas lo que resulta en picos menores de estradiol, ratios FSH/LH disminuidos y un aumento en la concentración de prolactina sérica. Todas estas alteraciones provocarán ciclos anovulatorios y amenorrea persistente. Al mismo tiempo la hiperprolactinemia se ha asociado a disminución del deseo sexual, infertilidad, vaginitis atrófica, disminución del vello púbico y prurito [27].

Las mujeres con ERC deben seguir controles estrictos por su ginecólogo ya que se desconoce si los ciclos anovulatorios pueden favorecer la hiperplasia endometrial y un posible carcinoma.

La amenorrea ocurre aproximadamente en el 50% de mujeres con ERC. Algunas mejoran al comenzar diálisis y al corregirse la anemia. Las que mejoran vuelven a tener sus reglas normales, pero la mayoría de los ciclos son anovulatorios. Otras pacientes sufren hipermenorrea y polimenorrea. La coagulopatía urémica y el uso de heparina durante la hemodiálisis pueden empeorar el sangrado [28].

Tratamiento de la hipermenorrea o polimenorrea:
  1. Si quieren tener reglas utilizar la combinación de estrógenos/progestágenos de baja dosis (micropíldora) para evitar problemas de tensión arterial. Si se detecta hiperprolactinemia se puede utilizar bromocriptina.
  2. Si tienen hemorragias uterinas disfuncionales con déficit de progesterona por fallo en la luteinización del folículo se puede tratar con progesterona (4 mg de medroxiprogesterona diario) entre los días 14 y 25 del ciclo lo cual conduce a la transformación endometrial y a una regla normal.
  3. Ante metrorragias tratar con dosis altas de progesterona (50-100 mg IM de medroxiprogesterona) durante 1-2 días. Utilizar AINEs sólo en pacientes que ovulan y que tienen ocasionalmente metrorragias por sus efectos secundarios.
  4. Si metrorragias repetidas o si se quiere evitar la regla por su efecto anemizador, se puede provocar atrofia endometrial mediante las siguientes medidas:
    • Acetato de medroxiprogesterona 0,5-1 gr IM cada 2-3 meses.
    • Legrado profundo o con laser.
    • Histerectomía: procedimiento de elección en mujeres post o peri-menopaúsicas.
Reproducción en la mujer en diálisis

La mayoría de las mujeres en hemodiálisis tienen la fertilidad disminuida por varios motivos: anemia, hiperprolactinemia, tratamiento con múltiples fármacos, depresión, disminución del apetito sexual, y disfunción hipotálamo-hipofisaria que provoca disfunción ovárica y ciclos anovulatorios [29]. En algunas mujeres la función reproductora se normaliza haciendo posible el embarazo. Se cree, aunque no está documentado, que la frecuencia de embarazos de mujeres en hemodiálisis está aumentando desde un 1% a un 7% según las publicaciones más recientes, siendo diferente entre distintos países [30]. La frecuencia verdadera es desconocida ya que muchos embarazos terminan con aborto precoz espontáneo. La concepción es más frecuente en mujeres que mantienen diuresis residual.

La experiencia de embarazos en mujeres en diálisis peritoneal es muy limitada. Se necesitan más datos de resultados de pacientes embarazadas en diálisis peritoneal y de las posibles complicaciones asociadas [30].

Las posibles complicaciones maternas son: aborto espontáneo, desprendimiento placentario, anemia, infección, ruptura prematura de membranas, polihidramnios, parto pretérmino, descontrol de hipertensión arterial, preeclampsia, eclampsia, hemorragia, necesidad de practicar cesárea y muerte materna [31].

Las posibles complicaciones fetales son: restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo y crónico, prematuridad, dificultad respiratoria del recién nacido, crecimiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte en útero o neonatal [31].

Pero si la mujer insiste en intentarlo debemos prestar atención a las siguientes consideraciones:

  • Diagnóstico: las reglas anómalas y los frecuentes dolores abdominales de las pacientes en hemodiálisis retrasan el diagnóstico del embarazo. Un empeoramiento de la anemia, la resistencia a eritropoyetina y episodios de hipotensión arterial inexplicados en pacientes premenopáusicas debe hacernos pensar en la posibilidad de que la paciente esté embarazada. Los test de embarazo de orina no son útiles, aun cuando la paciente presente diuresis residual. La medida de gonadotropina coriónica humana es inexacta, ya que ésta es producida por células somáticas y eliminada por el riñón, por lo que la ecografía es la única medida valorable para calcular la edad gestacional [30].
  • Trabajo conjunto y coordinado del ginecólogo, nefrólogo, enfermería de hemodiálisis y nutricionista.
  • Estrategia de diálisis: Aumentar el tiempo de diálisis favorece una gestación más prolongada y consecuentemente un mayor peso de los niños al nacer y una disminución de las complicaciones a largo plazo. Se aconseja aumentar la dosis de diálisis para mantener niveles de BUN prediálisis < 50 mg/dl. El tiempo total de diálisis que se debería administrar semanalmente varía en los diferentes estudios, pero, independientemente del criterio que se siga, la prescripción de la hemodiálisis debe ser suficiente para mantener estables las condiciones maternas en relación con la volemia, presión sanguínea y ganancia de peso entre las sesiones. (29). Heparinización mínima (no teratogenicidad de heparina).
  • Control de la tensión arterial: Evitar diuréticos, IECA y ARA II. Usar preferiblemente la alfa metildopa. Mantener tensiones diastólicas por debajo de 90 mmHg y no menores de 80 mmHg. Evitar hipotensores y contracción de volumen [30].
  • Evitar ganancias de peso interdiálisis superiores a 1 kg.
  • Usar filtros de alta biocompatibilidad y evitar esterilización con óxido de etileno [30].
  • Prevenir hipercalcemias, hipocalcemias e hipofosfatemias. Dado que hay una isoenzima placentaria de la fosfatasa alcalina, es posible encontrar niveles elevados de esta durante el último trimestre. No confundir con la fosfatasa alcalina de origen óseo.
  • Prevenir alcalosis y acidosis metabólica.
  • Mantener hematocrito próximo a 30-35%. Evitar analíticas innecesarias. No se ha documentado teratogenicidad con el uso de eritropoyetina. Ferroterapia si precisa.
  • Control riguroso de la TA. La normotensión antes del embarazo es un indicador de buen pronóstico.
  • El peso seco materno y la ganancia de peso deben ser reevaluados regularmente y ajustados según el peso estimado del feto [30].
  • Nutrición: Ingesta proteica 1-1,2 g/kg/peso pregestacional/día + 10-20 g/día. Ingesta calórica: 35 kcal/kg peso gestacional/día + 300 kcal/día [30]. Suplementos vitamínicos hidrosolubles diarios (complejo B, C y ácido fólico).
  • Control ecográfico: ayuda a detectar retardo en el crecimiento intrauterino, situación en que debe aumentarse la dosis de diálisis. Los índices de crecimiento normales alientan sobre la consecución con éxito del embarazo. Polihidramnios es complicación frecuente.
  • Se desaconseja la lactancia materna.
Alteraciones endocrinológicas Hormonas pancreáticas

Insulina: En la uremia se produce resistencia a la insulina. También existe déficit de secreción y aclaramiento de la misma. La fisiopatología de la resistencia a la insulina en la uremia es compleja, siendo el principal mecanismo una alteración post-receptor en el músculo esquelético. Otros mecanismos que participan son: la inflamación crónica, el exceso de grasa abdominal, disregulación y acumulación de adipokinas, acidosis metabólica, estrés oxidativo, déficit de vitamina D, anemia, descenso de actividad física y acumulación de toxinas urémicas [32].

Las consecuencias clínicas son: curva diabética de tolerancia a la glucosa, hiperglucemia discreta en ayunas, aumento de síntesis de VLDL, y peor actividad de la lipoprotein lipasa con hipertrigliceridemia.

Glucagón: Hormona catabólica que aumenta por disminución de su degradación. Consecuencias clínicas: gluconeogenesis, aumento del catabolismo proteico.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides

En la ERC se detectan, habitualmente, niveles de TSH normales, con T3 y T4 en el límite bajo de la normalidad. Tras la administración exógena de TRH ocurre una respuesta frenada de TSH, y cuando se administra TSH aumenta la T3 pero no la T4.

El tratamiento con eritropoyetina (EPO) mejora la respuesta anómala de la hipófisis a los niveles bajos de hormonas tiroideas pero no mejora la respuesta de la glándula tiroides a la acción de la TSH.

A pesar de ello, la frecuencia de bocio, nódulos tiroideos solitarios e hipotiroidismo es mayor en diálisis que en la población general. Se recomienda realizar control de hormonas tiroideas en todos los pacientes de diálisis [33]. El enfoque diagnóstico del bocio y de los nódulos solitarios es igual que en pacientes no urémicos. El diagnóstico de hipotiroidismo requiere documentar niveles séricos bajos de T3 y T4 junto a niveles elevados de TSH. Debe tratarse con L-tiroxina.

Se ha encontrado asociación entre diferentes tipos de glomerulopatías y alteraciones funcionales tiroideas. Aunque menos frecuente, también hay alteración de la función tiroidea en trastornos tubulointersticiales. En el síndrome nefrótico los cambios en los niveles de hormonas tiroideas se deben principalmente a la pérdida de proteínas por la orina. Algunos autores han encontrado asociaciones entre algunos tipos de cáncer tiroideo y tumores renales [34].

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarenal

Hay resultados discordantes en relación a los niveles de cortisol en la uremia, dependiendo en parte de problemas metodológicos. Los últimos datos disponibles hablan de niveles disminuidos de cortisol en presencia de ACTH normal lo que indica una resistencia de la glándula suprarenal a la ACTH y una incapacidad de la hipófisis para incrementar la secreción de ACTH en respuesta a los niveles bajos de cortisol.

Consecuencias clínicas: No existe una repercusión clínica evidente de este supuesto estado de hipofunción suprarrenal. Así mismo, los pacientes en diálisis tampoco presentan normalmente signos ni síntomas cushingoides.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónadas

Los niveles de LH y FSH están en el límite alto de la normalidad o elevados en diálisis. Los niveles de ambas gonadotropinas aumentan adecuadamente tras la administración de hormona liberadora de las gonadotrofinas o clomifeno, lo que sugiere que la función pituitaria se conserva en la uremia. Sin embargo, los niveles de testosterona y estrógenos aparecen descendidos.

Eje Hipotálamo-Hipófisis- Prolactina

Aproximadamente el 30% de los pacientes tienen niveles de prolactina entre 3 y 6 veces más elevados que la población normal, sin respuesta a la TRH. Niveles de prolactina superiores a 100 ng/ml deben ser investigados. A nivel clínico esta hiperprolactinemia es causa de ginecomastia con galactorrea, hipogonadismo, impotencia y trastornos menstruales.

El tratamiento con EPO normaliza los niveles de prolactina, mejora la función sexual en los varones y normaliza las reglas en la mujer. También el tratamiento con bromocriptina corrige la hiperprolactinemia.

Hormona de crecimiento (GH)

Aunque se detectan niveles elevados de GH y alteraciones en los tests dinámicos de frenación y estimulación de ésta, no se conoce una repercusión clínica de estas alteraciones en adultos. La mejoría de la anemia con EPO corrige parcialmente estas alteraciones. La ERC en niños se asocia a cambios en los niveles de GH e IGF1, lo que provoca retraso en el crecimiento (un 40 % de ellos no alcanza la altura estimada para su edad). Otros mecanismos que influyen en este retraso son el tipo de nefropatía, los trastornos metabólicos de la ERC, el tratamiento con corticoides y otros trastornos endocrinológicos [35]. El fallo renal provoca una situación de resistencia a la GH, con niveles generalmente elevados de la hormona. Los mecanismos de resistencia a la GH son: reducción de la densidad de receptores de GH en los órganos diana, alteración en señales de transducción y transcripción, niveles reducidos de IGF1 libre. El tratamiento con GH recombinante humana se ha mostrado seguro y eficaz en niños con ERC, aún así la estatura que alcanzan en la edad adulta es menor que la fijada por su genética. El retraso en el crecimiento puede persistir tras el trasplante renal. Los niños que más se benefician del trasplante renal son aquellos menores de 6 años [36].

Alteraciones de la piel Prurito

Afecta, según series, entre un 15 y un 50% de los pacientes con ERC, aumentando hasta el 50-90% de los pacientes en diálisis [37].

Su etiología es multifactorial [38]. Se ha implicado a la histamina, aunque su patogenia parece estar más relacionada con un desequilibrio entre opiáceos endógenos (hiperactividad del sistema mu sobre el kappa).

Mecanismos implicados en la etiopatogenia del prurito urémico [39]:

  1. Producto Ca x PO4 elevado (elevación de cationes divalentes: Ca, P, Mg); hiperparatiroidismo.
  2. Fármacos.
  3. Uremia “per se”. Diálisis insuficiente.
  4. Xerosis (atrofia de las glándulas sebáceas).
  5. Anemia.
  6. Comorbilidades asociadas como diabetes o hepatopatías.
  7. Neuropatía periférica.
  8. Estrés, conflicto emocional.
  9. Estado proinflamatorio, con aumento de citoquinas.

En ocasiones no se objetiva ninguno de estos mecanismos.

Clínica

Existe una gran variabilidad clínica. En los casos localizados, la espalda y el brazo del acceso vascular son las zonas más afectadas. La piel puede aparecer normal; con liquenificación (engrosada y con costras causadas por rascado); con múltiples nódulos oscuros cubiertos por costras y abrasiones (prúrigo nodularis) o con pápulas hiperqueratósicas rojas o violáceas.

Las lesiones por rascado pueden desembocar en otras afecciones dermatológicas como liquen simple, prúrigo nodularis, pápulas queratósicas (foliculitis perforante) e hiperqueratosis folicular.

El picor puede condicionar insomnio y depresión con un importante efecto sobre la calidad de vida del paciente [40].

Tratamiento [37] [38] [39]

El tratamiento definitivo parece ser el trasplante renal.

Ante un prurito generalizado y, mientras se investiga si existe alguna causa corregible, se debe administrar un antihistamínico (dexclorfeniramina, hidroxizina), aunque este tratamiento no suele ser muy eficaz. Puede añadirse tratamiento local empleando lociones emolientes, baños de agua fría, loción de calamina o L-Arginina tópica al 2.5%.

Debe asegurarse una buena dosis de diálisis y la corrección de la anemia; así mismo se debe mantener el producto CaxP

Tratamientos propuestos:

  1. Fototerapia UV-B: Parece eficaz pero su efecto es transitorio. Actúa reduciendo el número de mastocitos dérmicos.
  2. Capsaicina tópica 0,025% (inhibe el neuropéptido P).
  3. Ketotifeno (estabilizador de células mastocitarias): 1 mg oral cada 12 horas.
  4. Antagonistas opioides en pacientes con enfermedad severa: Naltrexona, butorfanol intranasal (1mg una vez al día) o nalfurafina iv.
  5. Gabapentina (100 mg oral postHD aumentando dosis según tolerancia para evitar neurotoxicidad).
  6. Nicergolina (derivado ergotamínico) 30 mg oral diario.
  7. Otros: Carbón activado oral 6 gr/día. Resincolestiramina (resina de intercambio aniónico no reabsorbible que capta los ácidos orgánicos): 5 gr dos veces al día disueltos en zumo de fruta. Talidomina. Ondansetron. Tacrolimus tópico.

Algunos autores, según experiencia personal, proponen: 1º emolientes o capsaicina tópica; 2º emolientes + rayos UV-B; 3º emolientes + gabapentina; 4º emolientes + butorfanol intranasal o nalfurafina iv.

Para el prurito severo durante la diálisis se pueden administrar 100 mg Lidocaína IV. Si la droga se administra a un ritmo inferior a 7 mg/min no presenta efectos adversos; su eficacia es transitoria.

Fibrosis nefrogénica

Entidad conocida desde 1997 y descrita en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min (agudos o crónicos) sometidos a RMN utilizando contraste que contiene GADOLINIO (aunque el 5% de los casos no presentan este antecedente). La incidencia aumenta en presencia de procesos pro-inflamatorios previos (trombosis, cirugía, infección, etc) [41]. Se caracteriza por un engrosamiento y endurecimiento de la piel en extremidades y tronco, con marcada fibrosis en dermis. Los pacientes en DP o con ERC avanzada (FG<15ml/min sin diálisis) parecen tener mayor riesgo. El lapso de aparición desde la exposición al gadolinio varía desde días hasta meses. Las lesiones típicas se desarrollan de forma progresiva, presentando en extremidades edema, eritema, placas eritematosas de color café, pápulas y nódulos acompañados de prurito, dolor y rubor. La presentación es simétrica, distal y posteriormente proximal con invasión de nalgas y tórax en algunos casos. Puede acompañarse de fibrosis en músculos, vasos y órganos internos, como pulmón, diafragma, miocardio, pericardio y pleura, así como en la duramadre. Su diagnóstico es anatomopatológico, junto con el antecedente de exposición al gadolinio [42]. El gadolinio debe evitarse en pacientes con ERC avanzada.

No hay tratamiento específico para esta enfermedad, salvo el trasplante renal. Se recomienda rehabilitación intensiva para evitar o retrasar contracturas y deformidades articulares. En pacientes en hemodiálisis, en caso de haberse administrado gadolinio, se debe realizar de forma inmediata una sesión de hemodiálisis de alta eficacia. Basados en experiencias de casos, se han propuesto diversos tratamientos como pentoxifilina, tiosulfato sódico, rapamicina, imatinib, fotoféresis extracorpórea, fototerapia UV-A o plasmaféresis, pero hasta el momento lo más importante es la prevención [43]. Las distintas asociaciones implicadas: European Medicines Agency (2010), European Society of Urogenital Radiology (2008), FDA (2010) y American College of Radiology (2010) han consensuado normas de uso de agentes con gadolinio para evitar la aparición de la enfermedad, consiguiendo un descenso de los casos incidentes [44].

Un reciente Editorial en Nefrología/2014 actualiza exhaustivamente este tema.

Otros trastornos cutáneos

Hiperpigmentación difusa: más frecuente en pacientes con diálisis de larga evolución. Su aparición se atribuye al acúmulo de moléculas medias, como pigmentos urocromos, carotenoides y hormona melanocito-estimulante α y β. Cursa de forma asintomática y puede mejorar con técnicas de diálisis de alta eficacia incluyendo convección [45]. Otro factor que puede oscurecer la piel en estos pacientes es la hemosiderosis secundaria a politransfusiones; puede mejorar tras el tratamiento prolongado con EPO.

Xerosis: la sequedad cutánea con descamación es causa de prurito. Suele acompañarse de hiperqueratosis o queratosis folicular. No se ha encontrado una diferencia en el grado de humedad de la piel respecto a sujetos no urémicos. Habitualmente se trata con aceite corporal.

Calcificaciones cutáneas y subcutáneas: pápulas blanquecinas muy pruriginosas por depósitos de sales de calcio. Aparecen en casos de hiperfosforemia o hiperparatiroidismo secundario grave. El tratamiento va dirigido a corregir la alteración metabólica. Puede ser indicación de paratiroidectomía (Vease Alteraciones del Metabolismo Mineral en la ERC).

Pseudoporfiria cutánea: consiste en lesiones vesiculo-ampollosas que aparecen en zonas expuestas al sol como el dorso de las manos y que se resuelven espontáneamente en varios días dejando una lesión cicatricial atrófica. Se piensa que es debida al aumento de porfirinas plasmáticas por disminución de su metabolismo en la uremia. Se corrige con EPO, desferrioxamina y pequeñas sangrías. El tratamiento también puede incluir N-acetilcisteína (precursor del glutation) y el uso de protección solar, especialmente frente a rayos UVA [46].

Trastornos ungueales: frecuentes en los pacientes en diálisis (alrededor del 60%). Los más comunes son la ausencia de lúnula y las uñas mitad-y-mitad (prevalencia variable entre el 15-50%, siendo muy específica de pacientes renales). No mejoran al aumentar la eficacia de la diálisis [47].

Problemas neurológicos Polineuropatía urémica

Es una complicación típica, que se manifiesta con afectación nerviosa distal, simétrica, sensitivo-motora y, en ocasiones, disfunción autonómica con manifestaciones en la piel, estreñimiento o diarrea, y disminución de la sudoración. Se debe a una desmielinización y degeneración axonal. El daño se relaciona directamente con la longitud del axón, de modo que los más largos se afectan antes, por lo que los síntomas se inician en las extremidades inferiores. Se atribuye a una insuficiente depuración de moléculas medias, aunque no se ha podido detectar ninguna toxina urémica en concreto. Es más frecuente en HD que en DP, y más en hombres que en mujeres [48] [49].

La neuropatía autonómica puede asociarse con cuadros más severos de hipotensión arterial durante las sesiones de hemodiálisis.

Síntomas

Los sensitivos (parestesias, quemazón y dolor) suelen preceder a los motores. Más adelante disminuyen los reflejos tendinosos profundos, empezando por el aquíleo. Cuando la afectación sensorial progresa por encima de las rodillas pueden afectarse las manos. Otra manifestación de la neuropatía urémica es la sensación paradójica de calor ante estímulos fríos.

Diagnóstico

Puede ser difícil de distinguir de la polineuropatía debida a otras enfermedades causantes de la ERC como la diabetes mellitus, LES, mieloma múltiple y amiloidosis. En estos casos el daño puede ser aditivo. Los estudios electrofisiológicos son los más sensibles para hacer el diagnóstico y para monitorizar la evolución de la enfermedad. La velocidad de conducción nerviosa en el nervio peroneal es el parámetro más usado. Casi el 80% de los pacientes tienen datos de afectación neural (enlentecimiento de la velocidad de conducción) aunque sólo la mitad de ellos son sintomáticos.

Tratamiento

La diálisis precoz e intensa previene la aparición del cuadro. Las manifestaciones clínicas se corrigen total o parcialmente corrigiendo la anemia, aumentando la dosis de diálisis y empleando dializadores de mayor permeabilidad para moléculas medias. El movimiento, el frío y el masaje son medidas útiles cuando el cuadro genera gran malestar. El tratamiento con complejo B, más diazepam 5-10 mg o clonazepam 2 mg en casos rebeldes al acostarse, suele ser eficaz. También se han empleado la clonidina, con resultados aceptable en algunos casos, y la amitriptilina (tryptizol) a dosis crecientes (iniciar con 25 mgs/noche) valorando eficacia versus efectos secundarios.

El trasplante soluciona el problema en la mayoría de los casos.

El síndrome de piernas inquietas (SPI)

Es frecuente y a menudo pasa desapercibido para el clínico. El aspecto más distintivo o poco usual es que los síntomas se activan al acostarse y tratar de relajarse por lo que aparece predominantemente por la noche o durante la sesión de diálisis; como resultado, la mayoría de las personas con este síndrome tienen dificultad para conciliar y mantener el sueño.

Aunque a menudo los pacientes urémicos presentan a la vez polineuropatía y SPI ambos cuadros no tienen la misma etiopatogenia. La etiopatogenia del SPI no está aclarada pero hay consenso en atribuir su presencia a un trastorno del sistema nervioso central (SNC) de tipo funcional y que involucra la transmisión dopaminérgica a nivel subcortical y especialmente medular. En ocasiones se ha demostrado una asociación con anemia, ferropenia y niveles bajos de PTH.

Síntomas

El SPI se caracteriza por sensaciones desagradables en las piernas asociado a un impulso incontrolable de moverse cuando se está descansando, en un esfuerzo para aliviar estas sensaciones. Las personas a menudo describen las parestesias o disestesias como quemantes, como si algo les tironeara o se les deslizara por dentro, o como si insectos treparan por el interior de sus piernas. Las sensaciones varían en intensidad entre desagradables e irritantes hasta dolorosas. También se puede manifestar como hinchazón, pérdida de sensibilidad en calcetín y en casos severos puede aparecer afectación motora con debilidad muscular [50].

Diagnóstico

El diagnóstico es básicamente clínico, basado en la sospecha y la confirmación mediante entrevista con el paciente a menudo con ayuda de un cuestionario apropiado. La polisomnografía puede ser útil para determinar la presencia y evaluar la severidad de movimientos involuntarios de extremidades presentes en el sueño que se observan en cerca del 80% de los pacientes con SPI.

Tratamiento

Para el SPI no existe ningún tratamiento definitivo aunque en la población general y en algunos estudios con pacientes urémicos se han utilizado, con resultados variables, agentes dopaminérgicos (levodopa con carbidopa); agonistas de dopamina como el mesilato de pergólido, el pramipexole y el clorhidrato de ropinirol; anticonvulsivos como la carbamazepina y gabapentina y opioides. En caso de plantearse su uso en pacientes con deterioro de función renal las dosis se deben ajustar al filtrado glomerular.

Mononeuropatía urémica

El nervio afectado con mayor frecuencia es el mediano: síndrome del túnel del carpo. A veces se superpone a la polineuropatía, complicando el diagnóstico [51]. Su incidencia es similar en pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal. La patogenia es múltiple, incluyendo compresión directa, isquemia e infiltración por amiloide (Beta-2-microglobulina). Clínicamente los pacientes presentan parestesias o disestesias con sensación de quemazón en la zona de distribución del nervio en la mano, progresando al dolor. Típicamente, la sintomatología empeora durante la hemodiálisis. Se diagnostica mediante EMG, y el tratamiento es quirúrgico, aunque puede recidivar. La infiltración local con esteroides consigue controlar a corto plazo los síntomas [52].

Otras mononeuropatías descritas en pacientes con ERC son las que afectan a los pares craneales VII (facial) y VIII (auditivo), al nervio peroneo o al femoral. La afectación puede ser directa por fármacos [53] (p. ej. la ototoxicidad descrita con aminoglucósidos, eritromicina, vancomicina y diuréticos de asa); o estar asociada a nefritis hereditaria. La neuropatía femoral se ha descrito como daño directo a consecuencia del intento de cateterizar venas femorales como acceso temporal para hemodiálsis.

Insomnio

Los trastornos del sueño más frecuentemente referidos por los pacientes en diálisis son: alteración de la estructura del sueño (trastorno de conciliación o despertar precoz), somnolencia diurna, apnea del sueño, mioclonias y síndrome de piernas inquietas [54].

Existen muchos condicionantes que hacen difícil su manejo, como el cambio del ritmo del sueño y la vida poco activa o sedentaria, la insatisfacción o la frustración; y los problemas familiares o sociales derivados de la enfermedad (disminución del poder adquisitivo, carga familiar, pérdida de trabajo, disfunción eréctil), por lo que siempre se debe interrogar al paciente sobre un posible componente psicosocial.

A veces la dificultad para conciliar el sueño o la ansiedad nocturna están producidas por sobrecarga de volumen, prurito, piernas inquietas, síndrome del túnel carpiano o dolores óseos [55]. El tratamiento debe ser mixto: farmacológico y con medidas no farmacológicas, adaptadas a la problemática personal del paciente [56]. A veces la analgesia puede ayudar. En lo posible se deben evitar los hipnóticos; en general, mejora con ansiolíticos o antidepresivos, y desaparece tras el trasplante renal.

La apnea del sueño se relaciona con un incremento de los eventos cardiovasculares y el desarrollo de aterosclerosis. El tratamiento con B-PAP ayuda a mejorar la calidad de vida con disminución de la fatiga y mejoría de la concentración; así como mejor control de la tensión arterial.

Calambres musculares

La causa más frecuente son los trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia). En ocasiones aparecen tras una brusca contracción de volumen, por excesiva ultrafiltración, aunque los calambres pueden aparecer más tardíamente y no durante la diálisis.

También puede tratarse de calambres relacionados con la uremia, que ocurren en reposo y son de predominio nocturno; para su tratamiento en el pasado se ha empleado con bastante eficacia el sulfato de quinidina. No deben confundirse con los calambres ocasionados por ejercicio, problemas musculares o por compresión de una raíz nerviosa.

El tratamiento actual es con vitamina E 400 IU/día; verapamilo en casos resistentes y administración de carnitina que mejora el metabolismo de la célula muscular. Se relacionan con niveles elevados de leptina.

Los calambres intradiálisis responden a bolos de suero hipertónico, bien sea salino, glucosado o manitol [57].

Crisis comiciales

Más frecuentes en enfermos en diálisis que en la población general. Suelen guardar relación con la sesión de diálisis, ya que la hipoxia, la hipotensión, las alteraciones electrolíticas y los cambios osmóticos las favorecen al bajar el umbral para su aparición [58]. Las causas más habituales, además de las propias de la población general, se describen en la (Tabla 4).

Las más frecuentes son las causadas por encefalopatía hipertensiva. En segundo lugar las debidas a lesión cerebral por isquemia multiinfarto en pacientes con arterioesclerosis severa; suelen coincidir a veces con hipotensiones intra o postdiálisis. La encefalopatía urémica sólo provoca crisis en casos de uremia avanzada y no tratada [59], por lo que actualmente es muy rara en nuestro medio. También hay que considerar como posibles factores desencadenantes la hipocalcemia, sobre todo coincidiendo con la corrección brusca de la acidosis que ocurre durante la diálisis con bicarbonato, o la hipoglucemia intradiálisis, especialmente cuando se usan líquidos de diálisis sin glucosa. En pacientes con poliquistosis renal debe tenerse en cuenta la posible ruptura de un aneurisma. Entre las infecciones que pueden afectar al sistema nervioso central, en los pacientes con catéteres centrales hay considerar la posibilidad de que desarrollen abscesos cerebrales.

El tratamiento dependerá en gran medida de la etiología. Hay que descartar lesión estructural siempre que exista clínica o electroencefalograma de lesión focal. Se prefiere el uso de los nuevos fármacos antiepilépticos por presentar menos efectos secundarios e interacciones que los fármacos clásicos. Muchos requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC, y una colaboración estrecha con Neurología de cara a la elección del fármaco y la dosis e intervalo a administrar. Los pacientes tratados pueden necesitar dosis suplementarias prediálisis o postdiálisis para evitar la aparición de crisis intradiálisis o postdiálisis respectivamente [60].

La prevención es muy importante. Los trastornos electrolíticos deben ser corregidos, y el síndrome de desequilibrio evitado, iniciando las diálisis de forma suave para evitar cambios electrolíticos y osmóticos demasiado rápidos o muy intensos.

Demencia

La mejora de las técnicas y de la calidad de diálisis ha prolongado la supervivencia de pacientes añosos y arterioscleróticos, favoreciendo la aparición de demencia [61], especialmente en personas de edad avanzada. Su etiología es multifactorial. La demencia en estos pacientes puede estar precedida por un deterioro cognitivo leve, predominantemente no amnésico, que se relaciona con una potencial etiología vascular [62].

Los síntomas iniciales son sutiles: disminución del estado de alerta y de la capacidad de concentración, pérdida de memoria, letargia, lentitud, cambios de personalidad y trastornos del sueño. Puede haber disminución progresiva del nivel de conciencia hasta llegar al coma. Los síntomas pueden mostrar fluctuaciones temporales.

Siempre hay que descartar causas potencialmente reversibles tales como la intoxicación por aluminio, poco frecuente hoy en día con la mejora de la calidad de las plantas de agua para hemodiálisis; el déficit de tiamina (vitamina B1), que provoca la encefalopatía de Wernicke, a menudo asociada con polineuropatía axonal; y el déficit de biotina (vitamina H), que produce un cuadro de neuropatía con o sin encefalopatía, caracterizada por mioclonías, asterixis y amnesia.

En el escáner se detecta atrofia córtico-subcortical progresiva conforme aumenta el tiempo en diálisis.

El MINI-MENTAL es un test rápido y sencillo de 13 apartados que evalúa la función cognitiva. Se puede obtener una valoración aproximada de la gravedad del deterioro cognitivo inicial mediante una puntuación (puntuación patológica < 24) y seguir su progresión en el tiempo. En una población añosa en diálisis con alta comorbilidad cardiovascular el estado cognitivo patológico es un importante marcador pronóstico de mortalidad. El deterioro cognitivo de los pacientes mayores en diálisis es progresivo.

Cefalea intra o posthemodiálisis (entre 3-7 horas del comienzo de diálisis)

Es una manifestación del síndrome de desequilibrio, que ocurre en pacientes incidentes en hemodiálisis, sobre todo si parten de cifras de urea muy elevadas. Se caracteriza por síntomas neurológicos causados por la retirada rápida de urea durante la hemodiálisis, lo que condiciona un gradiente osmótico que induce edema cerebral con síntomas neurológicos como cefalea, nauseas, calambres musculares, deterioro del nivel de conciencia, y convulsiones [63].

Se evita con sesiones de hemodiálisis cortas y sucesivas, aumentando la concentración de sodio en el líquido de diálisis si procede. A veces la cafeína prediálisis sirve para prevenirla las cefaleas. Si no ceden, utilizar un analgésico tipo paracetamol.

Depresión:

Es la patología psiquiátrica más común en los pacientes con insuficiencia renal, con una prevalencia descrita de 20-30% [64]. El suicidio es más común que en la población general. Se asocia con una mayor tasa de hospitalización y de estancia hospitalaria [65]. Requiere un abordaje especializado.

Niveles enzimáticos y marcadores tumorales

La concentración de ciertas enzimas séricas de utilidad diagnóstica, puede aparecer alterada en la insuficiencia renal, debido a ausencia de excreción renal y condiciones co-mórbidas asociadas.

Enzimas cardíacas

El patrón enzimático de los pacientes en HD que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) se asume que es el mismo que en pacientes no urémicos.

Creatinkinasa (CK) total

Los niveles basales aparecen elevados hasta 3 veces el rango alto de la normalidad (se han descrito hasta 10 veces) entre un 30-70% de los pacientes, siendo mayores en HD que en DP. La causa es multifactorial. Se normalizan tras el trasplante.

Circunstancias a tener en cuenta ante una elevación de CK total: Inyecciones intramusculares, miopatías, hipotiroidismo, déficit de vitamina D, empleo de esteroides anabolizantes.

La isoenzima CK-MB (representa el 5% de la CK total en condiciones normales): puede aumentar ligeramente en pacientes en diálisis sin lesión miocárdica [66].

Lactato deshidrogenasa (LDH)

Concentración plasmática elevada hasta 3 veces el límite superior de la normalidad. Las muestras deben extraerse prediálisis, dado que aumentan durante la sesión de diálisis por hemoconcentración y liberación leucocitaria.

Troponinas

Proteínas implicadas en la contracción muscular (cardíaca y esquelética). Está formada por tres subunidades (C, T, I). Las subunidades T e I de la troponina cardíaca (cTnT y cTnI) aparecen elevadas en el suero de pacientes con daño miocárdico.

En la población general se consideran biomarcadores de daño miocárdico altamente cardioespecíficos: permiten un diagnóstico rápido y preciso de la isquemia coronaria, establecen precozmente grupos de riesgo y tienen implicaciones pronósticas.

En pacientes en diálisis el diagnóstico de IAM puede ser difícil (clínica atípica, EKGs poco sugestivos o alterados basalmente, baja especificidad de la CK-MB). El valor de las cardiotroponinas en esta población es controvertido, dado que hasta un 20% puede presentarlas elevadas, especialmente la cTnT [67]. Para explicar esta elevación se ha propuesto la presencia de daño miocárdico subclínico (existe relación entre los niveles de cTnI y el grado de hipertrofia ventricular izquierda, edad y diabetes mellitus) o una disminución en el aclaramiento renal de la cTnT [68] [69].

Desde un punto de vista práctico, en pacientes en diálisis con sospecha de IAM se recomiendan determinaciones seriadas de cardiotroponinas, preferiblemente cTnI (de acuerdo a los valores de referencia de cada laboratorio) [70] ya que se considera el marcador más específico de daño miocárdico en pacientes con IRCT. Inicia su ascenso a las 3-12h, alcanzan un pico a las 24-48h y puede permanecer elevada más allá de 10 días del evento.

Peptido natriurético cerebral (NT-PRO-BNP)

Es un buen predictor de mortalidad en pacientes de diálisis. Se usa como marcador de sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca e hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI). Pertenece a la familia de los péptidos producidos por los cardiomiocitos en respuesta a estímulos como sobrecarga de volumen y elevación de presión arterial. El NT-proBNP es un fragmento de aminoácidos que se desglosa ante ciertos estímulos. Su vida media es larga con gran estabilidad plasmática.

En ERC los niveles de NT-proBNP son más elevados que en la población general [71]. Las causas son múltiples: por un lado es una molécula de gran tamaño que se acumula en IRCT; por otro, los pacientes en diálisis suelen tener sobrecarga de volumen que estimula la secreción de BNP por estrés o por HVI [72]. De hecho, es un excelente marcador de HVI en la práctica clínica [73].

Enzimas Hepáticas Aminotransferasas (GOT [AST] y GPT [ALT])

Presentan niveles séricos habitualmente disminuidos en la uremia (déficit de piridoxina -cofactor de aminotransferasas- y/o inhibición por tóxinas urémicas). Incluso niveles considerados en el límite alto de la normalidad (a partir de GOT 24 U/L y GPT 17 U/L) deben alertar sobre una hepatopatía [74].

Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)

Elevación inexplicada en el 10% de los pacientes en HD (2 ó 3 veces el límite superior normal). Posible elevación secundaria a fármacos que inducen enzimas hepáticas microsomales.

Fosfatasa Alcalina total

Su elevación puede tener un origen óseo o hepático. Para considerar origen hepático (enfermedad biliar obstructiva, fármacos), se debe valorar de forma concomitante con otras enzimas hepáticas y niveles de PTH.

Enzimas pancreáticas Amilasa

En pacientes con ERC (FG < 50 ml/min), dado el déficit de excreción renal, se pueden observar elevaciones de hasta 3 veces el rango alto de la normalidad, en ausencia de pancreatitis. También hay que considerar la existencia de pancreatitis subclínicas (primarias, fármacos). En DP, niveles de amilasa en líquido peritoneal superiores a 100U/l se consideran sugestivos de pancreatitis. La amilasa puede estar falsamente disminuida en pacientes en DP que utilizan icodextrina por un mecanismo competitivo: en estos casos valorar lipasa [75].

Lipasa

Elevación en pacientes en hemodiálisis hasta 2 veces el límite superior debido a déficit de aclaramiento. Elevación postdiálisis inducida por la actividad lipolítica de la heparina.

Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales que tienen metabolismo o eliminación renal (antígeno carcinogeno embrionario o CEA) dan falsos positivos en pacientes con IRC y tienen poco valor para screening de pacientes con cáncer.

Otros marcadores, como alfafetoproteína sérica (AFP) y antígeno específico prostático (PSA) tienen una especificidad alta y permiten valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con cáncer hepatocelular, tumores de células germinales testiculares y cáncer de próstata, respectivamente.

La eficacia de antígenos carbohidratos (CA 19-9, CA 50, CA 125, CA 15,3) como marcadores tumorales en pacientes con IRC no está clara. Aunque la mayoría de los investigadores han encontrado altas tasas de falsos positivos, especialmente CA 50 y CA19-9, otros han observado su utilidad (cáncer de mama y cáncer exocrino pancreático, respectivamente). Los valores de CYFRA 21.1, enolasa neuroespecífica (NSE) y Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCC-Ag) tampoco se pueden considerar específicos para el diagnóstico de tumores en pacientes con ERC.

La concentración sérica de CA 125 se utiliza en el diagnóstico de cáncer de ovario. En mujeres en DP no es un marcador agudo de enfermedad debido a que los niveles séricos pueden aumentar como consecuencia de irritación peritoneal inespecífica o peritonitis. En paciente en HD debe ser interpretado con precaución si existe serositis (derrame pericárdico, pleural o ascitis).

La mayoría de los marcadores tumorales son glicoproteínas de alto peso molecular no dializables. La hemodialysis no afecta a los niveles séricos de CA19-9, CA125, AFP, CA15.3, CA72.4, CYFRA 21-1, NSE y SCC-Ag [76].

En resumen, los valores de los marcadores tumorales en IRC terminal se deben interpretar con cautela y dentro del contexto clínico del paciente.

Tablas
Tabla 1.
Causas de anorexia y medidas para corregirla
Tabla 2.
Causas más frecuentes de ascitis en diálisis
Tabla 3.
Causas más frecuentes de disfunción eréctil en diálisis
Tabla 4.
Causas más frecuentes de crisis comiciales
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