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Fecha actualización: 28/09/16
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Accesos vasculares percutáneos


Sagrario García Rebollo1, Carlos Antonio Solozábal Campos2
 
1Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife (España)
2Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona, Navarra (España)
Introducción

La técnica de hemodiálisis requiere de un acceso vascular de larga duración, lo que se consigue con la realización de una fístula arteriovenosa interna autóloga o protésica. Sin embargo, el empleo de catéteres en las venas centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, permitiendo la realización de una diálisis eficaz [1]. A pesar de la morbimortalidad asociada a la presencia de catéteres venosos centrales [2][3], en los últimos años se ha detectado un cambio en el perfil del acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician hemodiálisis en España con catéteres venosos centrales oscila entre el 24 y el 44% [4][5]. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variación en las características de los pacientes, que son más ancianos y con mayor porcentaje de diabéticos, así como con la aparición de condiciones clínicas que señalan al catéter venoso central como el acceso vascular más apropiado [6][7]. Con la finalidad de prevenir y tratar precozmente las complicaciones asociadas es fundamental un seguimiento funcional y clínico, mediante protocolos de actuación conjunta entre médicos y enfermeras, que oriente hacia su aparición  y permita su disminución. Los catéteres venosos centrales se clasifican en no tunelizados (para un uso inferior a 3-4 semanas) y tunelizados (cuando se pretende su utilización durante más de 4 semanas). Aquí se comentará  principalmente la detección y tratamiento de las complicaciones de los catéteres venosos centrales tunelizados [1].

Catéteres no tunelizados

La utilización de este tipo de catéteres se ha relacionado con un mayor número de complicaciones infecciosas, por lo que deben reservarse para situaciones urgentes (Tabla 1) o aquellas en las que se prevea un uso inferior a 3 semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones [8]. Ello ha permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia durante los últimos años. Los catéteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrígidos, de poliuretano, con una longitud de entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con extensiones rectas o curvadas según la vena que se va a canalizar (curvadas para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). El catéter para la vena femoral debe tener un mínimo de 25 cm de longitud para asegurar flujos de más de 300 ml/min. Estos catéteres tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata [1]. La localización de primera elección para el implante del catéter venoso central debe ser la vena yugular interna; la canalización de la vena subclavia ha caído en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podrían comprometer el funcionamiento de una futura fístula arteriovenosa interna ipsilateral [9]. La vena femoral es una buena opción cuando se necesite hemodiálisis, hemoperfusión o plasmaféresis por un tiempo corto (

 

Catéteres tunelizados

Son catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible a partir del punto de inserción. En su parte extravascular llevan un rodete de dacrón o poliéster, que favorece la aparición de fibrosis que actúa como anclaje e impide el paso de agentes infecciosos. En cuanto al material se aconseja el uso de poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silicona es fácilmente colonizable por estafilococos. Los catéteres deben colocarse en salas especiales (quirófano, sala de radiología, etc.) y, aunque pueden ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas [1]. La longitud del catéter varía según la vena que se va a canalizar. Si el paciente mide más de 150 cm de altura, dado que las puntas deben estar ubicadas en la aurícula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los catéteres de yugular interna derecha, de 25 cm o más para los de yugular izquierda. La porción extravascular en los tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catéteres con dos luces simétricas (en doble D o en doble O (llamado ‘cañón de escopeta’) [1]. También existen diseños de catéteres separados de una luz o gemelos (twin-cath) [10].

Indicaciones 

Se emplean preferentemente en las siguientes circunstancias:

• Inicio de hemodiálisis sin fístula arteriovenosa interna o en fase de maduración.

• Imposibilidad de creación de una fístula arteriovenosa interna.

• En espera del inicio de la diálisis peritoneal.

• Disfunción de una fístula arteriovenosa interna en espera de solución.

• Indicación de plasmaféresis por tiempo mayor de 3 semanas.

• Contraindicación de fístula arteriovenosa interna por hipertensión pulmonar grave o insuficiencia cardíaca de la derivación (shunt) [11].

• Deseo expreso del paciente.

• Falta de indicación de fístula arteriovenosa interna por el Servicio de Cirugía o Nefrología.

• Previsión de período corto de hemodiálisis: receptor de trasplante renal de vivo o corta expectativa de vida.

Localización 

Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugulares interna derecha e izquierda, las yugulares externas, las subclavias derecha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta preservar el lado del brazo elegido para la fístula arteriovenosa interna actual o futura, y evitar las venas femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, la vena safena y la arteria aorta por punción translumbar [1].

Medidas de mantenimiento 

• Los catéteres no deben ser manipulados por personal no especializado ni deben utilizarse para nada diferente a las conexiones al circuito de hemodiálisis.

• Las maniobras de conexión y desconexión deben realizarse bajo medidas universales de asepsia.

• El orificio de salida debe recibir curas una vez por semana, evitando lesionar la piel con curas excesivas, y cubrirse con un apósito que impida la maceración de la piel. Los extremos del catéter deben cubrirse con un apósito diferente, acolchado para evitar tracciones.

• Como antiséptico es recomendable la clorhexidina al 2%, ya que la povidona yodada puede ser perjudicial para el catéter y llegar incluso a corroerlo hasta su rotura.

• Debe cambiarse el apósito cuando se humedezca, suelte o ensucie. Se cambiará con más frecuencia en aquellos pacientes que suden profusamente.

• No es conveniente sumergir el catéter bajo el agua. Se recomienda proteger el catéter y la conexión con un recubrimiento impermeable durante la ducha.

• No deben aplicarse solventes orgánicos (acetona o éter) en la piel para el cambio de apósitos, ni colocar tiras autoadhesivas estériles en el punto cutáneo de inserción.

• Se aconseja el empleo de tapones de un solo uso, con rosca de seguridad.

Complicaciones relacionadas con los catéteres venosos

Las complicaciones surgidas tras la implantación de un catéter venoso central para hemodiálisis pueden clasificarse en agudas o precoces y tardías.

Complicaciones precoces

Ocurren de manera inmediata a la implantación y surgen en las primeras horas. Suelen ser infrecuentes y están relacionadas con la punción venosa o con la inserción, habiéndose descrito un número considerable de ellas: hematoma, punción arterial, neumotórax, neumomediastino, taponamiento pericárdico, rotura cardíaca, hematoma retroperitoneal, embolismo aéreo, arritmias cardíacas, parálisis del nervio recurrente laríngeo, pseudoaneurisma de carótida o femoral, embolismo del catéter, rotura del catéter, reacciones a la anestesia local, reacciones vagales, etc. Conviene mantener una vigilancia estricta tras las primeras horas pospunción. Cuando se produce la salida de sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de punción venosa, en la fosa supraclavicular, aunque lo más efectivo es evitar el decúbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presión venosa en la yugular [12]. La disfunción temprana que ocurre la primera vez que se realiza diálisis a través del catéter se relaciona con el proceso de inserción, en concreto con mala posición de la punta o con acodamiento del catéter (kinking). Se observa malposición de la punta del catéter cuando se sitúa en la vena cava superior, y el acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelización. Es recomendable que la curva principal del catéter se apoye en la clavícula cuando se trate de acceso por vía yugular [13].

Complicaciones tardías 

Las complicaciones tardías están relacionadas con el cuidado y la función del catéter, y difieren en el tiempo desde su inserción. Una de sus consecuencias es la retirada del catéter.

Estenosis venosa

Ocurre con más frecuencia en la vena subclavia que en la yugular [9], siendo los factores de riesgo para su aparición el recambio asiduo de catéteres y el mayor número de infecciones relacionadas. Compromete el futuro desarrollo de una fístula arteriovenosa interna, y aunque suele ser asintomática, en ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral. Su tratamiento consiste en angioplastia y algunos autores defienden el implante de un nuevo catéter venoso central tras la realización de ésta, lo que nos provee de un acceso estable y seguro y evita las complicaciones relacionadas con otras estenosis que pueden aparecer en distintos territorios venosos a consecuencia de la inserción de nuevos catéteres [14].

Trombosis 

La disfunción tardía del catéter generalmente se debe a su trombosis total o parcial. Las trombosis se clasifican en extrínsecas e intrínsecas. Las extrínsecas son secundarias a la formación de un trombo mural, unido a la punta del catéter, en la vena cava superior o la aurícula derecha, mientras que en las intrínsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del catéter o formando vainas de fibrina pericatéter, siendo ésta la forma más frecuente de trombosis [15].

Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicionado por la uremia, factores protrombóticos como ser diabético, y la lesión vascular producida al insertar el catéter, junto al barotrauma causado por los altos flujos de entrada y salida durante la hemodiálisis, además de la composición de los catéteres [16].

Para mejorar la supervivencia de los catéteres venosos centrales es fundamental detectar y tratar precozmente cualquier signo de disfunción tardía, asumiéndolo como el inicio de una trombosis (Tabla 2) [1] [15][17].

Prevención de la disfunción de catéter

Al inicio de la sesión se recomienda lavar enérgicamente el catéter con suero salino después de extraer la heparina [1].

Al final de la sesión de hemodiálisis es esencial realizar una serie de procedimientos para mantener el catéter y evitar la formación del trombo intraluminal y en la punta:

• Lavar fuertemente ambas luces del catéter con suero salino para limpiarlo de restos hemáticos.

• Sellar cada luz con dilución de heparina no fraccionada al 1% en la cantidad exacta que marca el catéter.

• Cerrar siempre la pinza (clamp) antes de retirar la jeringa de heparina.

El uso de citrato trisódico 4% se ha propuesto como solución de sellado por sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas [18][19]

Tratamiento de la disfunción de catéter

En principio, para el tratamiento de la trombosis intraluminal o en punta de catéter deben aplicarse medidas sin un diagnóstico previo angiorradiológico, y por ello inicialmente empíricas [1]:

• Lavados enérgicos con suero fisiológico con jeringuilla de 10 ml. Repetir hasta tres veces.

• Terapia fibrinolítica intraluminal con aplicación de urocinasa o factor tisular activador del plasminógeno, según las indicaciones que se presentan en la (Tabla 3) y en la (Tabla 4).

• Terapia fibrinolítica sistémica: no aporta mejores resultados que la terapia intraluminal, pero sí mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja su utilización de forma individualizada.

Cuando estas medidas no resultan eficaces se recomienda cambiar de catéter e intentar el diagnóstico angiorradiológico de otras posibles causas de obstrucción, como vaina de fibrina o trombo mural.

La presencia de vaina de fibrina implica su retirada antes de colocar otro catéter [1][15].

Un trombo mural se diagnóstica por venografía ante una disfunción de catéter, aunque a veces puede pasar desapercibido sin presentar síntomas. Puede ubicarse en vena cava o aurícula derecha y suelen ser graves ya que su diagnóstico conlleva retirada de catéter y anticoagulación prolongada. Cuando se localiza en la aurícula derecha, un tamaño mayor de 2 cm implica peores consecuencias clínicas (embolia pulmonar, endocarditis o síncope) con varias alternativas terapéuticas [20], obteniéndose buenos resultados tras retirada de catéter e implante de uno nuevo en otra localización anatómica y anticoagulación durante 6 meses [21], en principio con heparina sódica o de bajo peso molecular y en un segundo paso con anticoagulantes orales. En el caso de presentar trombo auricular de gran tamaño se recomienda iniciar anticoagulación, seguimiento ecográfico del tamaño del trombo y retirada de catéter tras disminución de éste para evitar complicaciones [20]. En el caso de catéter permanente sobre territorio con trombo previo, sin posibilidad de otro acceso vascular, se recomienda mantener la anticoagulación mientras éste persista.

Infecciones 

La infección relacionada con el catéter es la complicación más frecuente y grave de los catéteres venosos centrales y suele ser la causa principal de su retirada. La incidencia de bacteriemia varía habiéndose reportado una tasa en los catéteres tunelizados que oscila entre 2 y 5 por cada 1.000 catéteres/día [22]. Según la localización es más frecuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en ésta más que en la subclavia. La patogenia de la infección relacionada con el catéter puede ser variada: infección del punto de salida seguida de migración del microorganismo a lo largo de la superficie externa del catéter; contaminación de la luz del catéter que da lugar a su colonización intraluminal, o infección por vía hematógena del catéter [23]. Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la presencia de diabetes, aterosclerosis periférica, tener episodios previos de bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de permanencia del catéter venoso central, necesidad de tratamiento fibrinolítico intraluminal e infección local [23]. Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catéter venoso central para hemodiálisis [1][24]:

• Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta de catéter por métodos semicuantitativos (≥15 unidades formadoras de colonias [UFC] por segmento de catéter) o cuantitativos (≥1.000 UFC) en ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de fiebre y escalofríos en un paciente con un catéter central deben realizarse hemocultivos simultáneos de sangre periférica y de cada luz del catéter.

• Tunelitis o infección del túnel subcutáneo: presencia de signos inflamatorios y exudado purulento desde el dacron hasta el orificio de salida, asociado o no a bacteriemia. .

• Infección del orificio de salida de catéter: aparición de exudado purulento a través del orificio de salida no asociado a tunelitis y generalmente sin repercusión sistémica.

Prevención de las infecciones relacionadas con catéter

Acompañando a las medidas de asepsia empleadas en la inserción y manipulación del catéter por el personal sanitario, el uso de soluciones de sellado con propiedades antimicrobianas y anticoagulantes ha demostrado capacidad para prevenir episodios de bacteriemias relacionadas con catéteres tunelizados. Estudios randomizados muestran seguridad en el uso de soluciones con citrato trisódico 4%  y taurolidina además de su asociación con menos episodios de bacteriemia y menor desarrollo del biofilm [18][19][25][26][27]. En este sentido, soluciones con antibióticos como gentamicina a concentración igual o mayor de 4mg/ml, se han relacionado con menor número de infecciones pero mayor número de gérmenes resistentes a dicho antibiótico [28]. Sin embargo, trabajos posteriores de largo seguimiento, han objetivado que su uso a menor concentración disminuye las infecciones, sin aumentar resistencias [29][30]. En cuanto a los pacientes con infecciones previas por Staphylococcus aureus deberán ser evaluados para descartar la existencia de una colonización nasal por dicho microorganismo, implantando medidas de intervención para erradicar el estado de portador crónico de S. aureus en los pacientes en hemodiálisis crónica [1].

Tratamiento empírico 

Para iniciar un tratamiento empírico es importante conocer la incidencia local de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifúngica. Por lo general, el microorganismo aislado con más frecuencia es el estafilococo (hasta en un 82% de los casos), aunque recientemente se ha comunicado también un aumento en la incidencia de infecciones por gramnegativos (de hasta un 32-45%) [1]. Por tanto, como tratamiento empírico está indicada la utilización de antibióticos de amplio espectro (para bacterias grampositivas y gramnegativas), como podría ser la asociación de un glucopéptido y un aminoglucósido o una cefalosporina de 3ª generación. A pesar de que el uso indiscriminado de vancomicina en la última década ha llevado a un aumento de las resistencias de los gérmenes grampositivos frente a este antibiótico, la frecuencia tan elevada de estafilococos coagulasanegativos como causa de estas infecciones, con un alto porcentaje de resistencias a la meticilina y a las quinolonas, impide la utilización de antibióticos como las cefalosporinas de primera generación, cloxacilina o quinolonas como tratamientos empíricos. La vancomicina junto con la ceftazidima o tobramicina se consideran una buena opción tanto para las bacteriemias como para las infecciones del orificio [1].

Tratamiento etiológico

El éxito del tratamiento del cuadro infeccioso dependerá esencialmente del uso del antibiótico adecuado, según antibiograma, y de su duración. Se asume que las bacteriemias requieren un ciclo mínimo de 2 o 3 semanas de tratamiento para evitar la aparición de complicaciones metastásicas, como endocarditis u osteomielitis. El tratamiento debe completarse siempre, aunque se retire el catéter [24]. La vía de tratamiento debe ser sistémica, mejorando los resultados cuando se acompaña de sellado local con antibióticos a las siguientes concentraciones: vancomicina, 2,5 g/ml; ceftazidima, 5 mg/ml; cefazolina, 5 mg/ml, ampicilina 10mg/ml y heparina 2.500-5000 U/ml. Estarán indicados en las situaciones en que se salve el catéter. No se pondrá sellado en las infecciones de orificio, del tunel o en las bacteriemias en las cuales  se retire el catéter [24]. En el caso de una infección del orificio el tratamiento definitivo puede ser vía oral y debe durar 10 días [24]. Si el S. aureus es meticilina sensible, los antibióticos de primera elección son la cloxacilina y la cefazolina, que han demostrado ser superiores a la vancomicina tanto en la población general como en la de pacientes en hemodiálisis [31]. En el caso del enterococo sería la ampicilina. [24]. En presencia de resistencia a vancomicina sustituir por daptomicina [24]. El tiempo de tratamiento para los Gram (+) en general, será de 15 días vía i.v., salvo en el Stafilococo Aureus  o el S. Lundunensis en donde habrá que tratar 6 semanas; cuando el paciente no sea diabético, no esté inmunodeprimido, no tenga próteisis vasculares y se haga ecocardiografía que descarte endocarditis, se podrá tratar sólo 21 días [24]. Los bacilos gramnegativos deben tratarse también según antibiograma y durante 15 días. En los pacientes con candidemia se recomienda iniciar la administración de fluconazol si están estables. En pacientes inestables o que han recibido tratamiento prolongado con azoles o con especies resistentes a éstos está indicado el uso de amfotericina B en cualquiera de sus formulaciones o caspofungina o voriconazol. La duración del tratamiento será de 2 semanas tras el primer hemocultivo negativo [24].

Seguimiento de la infección 

Se efectúa a través del curso clínico junto con la realización de hemocultivos periódicos: en el momento del diagnóstico, a las 72 horas de iniciar tratamiento antibiótico definitivo y a la semana de finalizar los antibióticos [24].

Indicación de retirar  catéter venoso tunelizado 

• Infección complicada/shock séptico o bacteriemia no controlada en 48-72 horas.

• Infección del túnel.

• Presencia de Stafilococo Aureus o Lundunensis. Obligado.

• Presencia de gérmenes gramnegativos, como Pseudomonas, Acinetobacter, etc.

• Infección por hongos y micobacterias

Una vez retirado el catéter, si es factible se dejará un período de descanso de 48 horas sin catéter [24].

Indicación de realizar ecocardiografía 

• Obligada en presencia de Stafilococo .Aureus o Lundunensis

• Infección complicada/shock séptico o bacteriemia no controlada en 48-72 horas.

• Aunque la primera eco-cardio sea negativa si mala evolución volver a repetir.

Se hará primero ecocardio transtorácica, si es negativa y la sospecha es elevada, solicitar la ecocardio transesofágica [24].

Complicaciones infecciosas metastásicas  

El S. aureus y S. lundunensis son microorganismos que suponen alto riesgo de presentar una complicación infecciosa metastásica, aunque también se han asociado a esta condición bacterias gramnegativas. El diagnóstico no es sencillo y se necesita un alto grado de sospecha. La diabetes es un factor de riesgo de padecer estas complicaciones. Cuando aparecen, la duración del tratamiento debe extenderse hasta 4-8 semanas [24]. Las complicaciones se pueden manifestar como embolia séptica pulmonar, con tos y dolor pleurítico, radiografía de tórax con lesiones que evolucionen a la cavitación; osteomielitis o artritis séptica, con dolor óseo periférico o en columna, espondilodiscitis, cuyo diagnóstico se establece por resonancia magnética, y endocarditis bacteriana, una complicación grave en la que la mortalidad puede ser mayor del 50%. El S. aureus es el germen más común. La válvula aórtica es la más afectada, seguida en frecuencia por la válvula mitral. Debe realizarse una ecocardiografía para descartar la existencia de una endocarditis bacteriana, especialmente en pacientes con afección valvular preexistente, en presencia de soplos cardíacos o ante otras complicaciones metastásicas, además de las ya mencionadas [1].

Tablas
Tabla 1.
Indicaciones del uso de catéteres venosos centrales no tunelizados
Tabla 2.
Signos de disfunción de los catéteres venosos centrales
Tabla 3.
Protocolo de administración intraluminal de urocinasa
Tabla 4.
Protocolo de administración de factor activador de plasminógeno
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