Los ancianos con enfermedad renal crónica (ERC) presentan predisposición para presentar episodios de fracaso renal agudo (FRA), con frecuencia desencadenados por la administración de fármacos a dosis no ajustadas al filtrado glomerular (FG), o debido a interacciones entre los mismos favorecidas por la ERC. Presentamos un caso de FRA secundario a rabdomiólisis por estatinas en una anciana que además recibía otros fármacos potencialmente nefrotóxicos. Realizamos un comentario sobre las lecciones prácticas a extraer.
Paciente de 91 años con antecedentes de HTA e hipercolesterolemia detectada a los 85 años iniciando tratamiento con atorvastatina 10mg. Dos años después se sustituyó por rosuvastatina 20mg al presentar mal control, fármaco que siguió tomando, con normalización del colesterol posteriormente. Resto del tratamiento: combinación de telmisartán 80mg con hidroclorotiazida 25mg, esomeprazol 40mg e ibuprofeno 600mg/24h que tomaba por artralgias. La creatinina sérica previa era de 1,55mg/dl.
Acude a urgencias por dolor lumbar derecho de aparición espontánea de 72h de evolución, sin irradiación, junto con oliguria, sin fiebre. Asociaba también debilidad muscular en extremidades inferiores.
La exploración física por aparatos no detectó hallazgos destacables excepto disminución de los reflejos osteotendinosos en las extremidades inferiores.
Analítica al ingreso: hemoglobina 13,3g/dl, glucosa 99mg/dl, creatinina 4,47mg/dl, urea 1,24g/l, albúmina 3,28g/dl, AST 360U/l, ALT 165U/l, GGT 11U/l, fosfatasa alcalina 93U/l, amilasa 58U/l, colesterol total 117mg/dl, ácido úrico 6,3mg/dl, sodio 138mEq/l, potasio 2,93mEq/l, cloro 90,7mEq/l, pH 7,45, pCO2 38mmHg, CO3H 26,1mmol/l; proteinuria: 0,6g/24h, y CPK 9.612μ/l.
Ecografía abdominal: riñones de tamaño y ecoestructura normal sin ectasia pielocalicial.
Se inició fluidoterapia objetivándose progresiva recuperación de la función renal de modo paralelo a la completa normalización de las cifras de CPK y de las transaminasas. Al alta la creatinina era 1,9mg/dl. Ambulatoriamente 2 meses después: 1,44mg/dl.
Nuestra paciente presentaba un cuadro de FRA asociado a rabdomiólisis. Por exclusión, este último proceso lo atribuimos a la ingesta de rosuvastatina, pues no se objetivó ninguna de las otras afecciones descritas que pueden producir el cuadro1.
A destacar la elevada dosis del fármaco que recibía la paciente, que era portadora de una ERC estadio 4 según las guías KDIGO2, con un FG basal CKD-EPI de 29,06ml/min/1,73m2.
Como enseñanza a extraer, hay que recordar la importancia de estimar el FG en ancianos en el medio ambulatorio3. En la ficha técnica de la rosuvastatina no se recomienda su uso con FG<30ml/mto, y en los ancianos se indica empezar con 5mg al día. Es posible que al no haber estimado el FG mediante fórmulas, el auténtico estadio de ERC hubiese pasado desapercibido en los controles de atención primaria.
También se puede reflexionar sobre la discutible indicación de las estatinas como prevención primaria a los 85 años de edad4. La particularidad de este caso es que la rabdomiólisis se presentó tras un largo periodo de exposición a las estatinas, sumando un total de 5 años, hecho con pocos precedentes en la literatura y del que se deduce que la complicación se puede producir en cualquier momento. La necrosis muscular ha sido descrita tras la terapia con ambos fármacos5,6. Entre el 15-33% de los casos cursan con FRA7. De estos, hasta un 37% requiere hemodiálisis. La mortalidad es del 5%, pero cuando se complica con FRA llega al 25%.
El mecanismo de la toxicidad muscular no es del todo conocido. Las estatinas pueden interferir en la síntesis de la coenzima Q10 (CoQ10 o ubiquinona) involucrada en la producción de energía de las células musculares8.
La clínica muscular se presenta normalmente en las primeras semanas o meses, pero como en nuestro caso, puede ocurrir en cualquier momento. En una serie que revisó 44 casos, la duración media del tratamiento antes de los síntomas fue de 6,3 meses (rango: 0,25-48). La resolución se produjo al suspender la medicación tras una media de 2,3 meses (rango: 0,25-14)9.
Es destacable, también, la lista de otros fármacos que tomaba nuestra paciente: un antiinflamatorio no esteroideo, un antagonista de los receptores de la angiotensina y un diurético. Esta combinación es la que en la terminología anglosajona se ha denominado «Triple whammy» y que se ha asociado a mayor incidencia de FRA10. En nuestro caso es plausible que estos otros fármacos contribuyeran a la disminución del FG y a la presentación de la necrosis muscular.
En resumen, este caso ilustra la necesidad de la juiciosa evaluación de los riesgos y beneficios a la hora de prescribir fármacos a ancianos con ERC, que debe ser estadiada mediante la estimación del FG. La presentación de rabdomiólisis por estatinas se puede producir en cualquier momento de la evolución. La asociación con determinados fármacos puede potenciar su toxicidad.
