Información de la revista
Vol. 39. Núm. 2.Marzo - Abril 2019
Páginas 111-222
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 39. Núm. 2.Marzo - Abril 2019
Páginas 111-222
Carta al Director
DOI: 10.1016/j.nefro.2018.09.005
Open Access
Evolocumab para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar heterocigota en enfermedad renal crónica avanzada y diálisis
Evolocumab for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia in end-stage chronic kidney disease and dialysis
Visitas
929
Silvia González Sanchidrián
Autor para correspondencia
silvia_goz@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Pedro Jesús Labrador Gómez, José Carlos Aguilar Aguilar, Elena Davin Carrero, Sandra Gallego Domínguez, Juan Ramón Gómez-Martino Arroyo
Servicio de Nefrología, Hospital San Pedro de Alcántara, Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres, Cáceres, España
Este artículo ha recibido
929
Visitas

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (1)
Tabla 1. Perfil lipídico en un paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota y enfermedad renal crónica a lo largo de su evolución en función del tratamiento con evolocumab
Texto Completo
Sr. Director:

La hipercolesterolemia familiar (HF) es una de las enfermedades metabólicas hereditarias más frecuentes que se caracteriza por niveles plasmáticos anormalmente elevados de colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y una elevada tasa de morbimortalidad cardiovascular prematura1.

La HF se asocia a mutaciones en varios genes que alteran la capacidad del hígado para eliminar adecuadamente las partículas de c-LDL del torrente circulatorio. Aunque generalmente el diagnóstico es clínico y/o de laboratorio, es necesario el estudio genético para un diagnóstico definitivo1,2. Se transmite de forma autosómica dominante y la causa más frecuente son mutaciones genéticas de los receptores LDL (rLDL); menos frecuentes son las mutaciones en el gen de la apolipoproteína B100 (apo-B100) o de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)1.

Recientemente se han aprobado 2 anticuerpos monoclonales inhibidores de la PCSK9 (evolocumab: Rephata® y alirocumab: Praluent®) para el control de la dislipemia en pacientes de alto riesgo en los que no se consigue una reducción suficiente del c-LDL con los tratamientos hipolipemiantes habituales3.

Evolocumab se ha autorizado para pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar), dislipemia mixta o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, como complemento a la dieta: 1) en combinación con una estatina o con una estatina y otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que no alcanzan niveles objetivo de c-LDL con la dosis máxima tolerada de estatina, o bien 2) solo o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas; y para pacientes a partir de 12 años con HF homocigótica en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes4.

Presentamos el caso de un varón de 33 años con antecedentes de obesidad, hiperuricemia e infarto agudo de miocardio a los 25 años con angioplastia e implante de stent en arteria coronaria descendente anterior.

Tras el evento cardiaco y el hallazgo de cifras elevadas del c-LDL (>160mg/dl), se inició tratamiento con rosuvastatina 20mg/día y ezetimiba 10mg/día. El estudio genético localizó una mutación en el rLDL, confirmando el diagnóstico de HF heterocigota, (mutación M079, identificación genética c.1342C>T, identificación proteica p.GIn427X).

En 2011, a los 27 años, había sido remitido a nefrología por proteinuria (0,5g/día) y microhematuria. A los 2 años de seguimiento se plantea biopsia renal por persistencia de proteinuria (0,8g/día), microhematuria y deterioro de la función renal (creatinina 1,42mg/dl), filtrado glomerular estimado (FGe) por CKD-EPI 66ml/min/1,73m2, que el paciente desestima, discontinuando seguimiento nefrológico.

En 2016 se inicia tratamiento con evolocumab (140mg/15 días) por insuficiente control del c-LDL logrando un óptimo control de las cifras.

Se remite de nuevo a nefrología un año después con creatinina 4,22mg/dl, FGe CKD-EPI 17ml/min/1,73m2. Ante la rápida progresión de la insuficiencia renal (IR), aunque probablemente debida a la evolución natural de la enfermedad renal, se decide la retirada de evolocumab tras 12 meses de tratamiento al no estar probado en pacientes con IR avanzada. Se observa entonces un ascenso del c-LDL, a pesar de mantener tratamiento con rosuvastatina y ezetimiba. Dado el elevado riesgo cardiovascular del paciente por la HF y la IR, se decide reiniciar evolocumab a los 6 meses con la misma dosis, manteniendo rosuvastatina y ezetimiba. El paciente inicia programa de diálisis peritoneal en 2018 conservando un adecuado control lipídico y sin evidencia de efectos adversos atribuibles al anticuerpo monoclonal. En la tabla 1 se observa la evolución del perfil lipídico y la función renal antes y después del tratamiento con evolocumab.

Tabla 1.

Perfil lipídico en un paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota y enfermedad renal crónica a lo largo de su evolución en función del tratamiento con evolocumab

  2011  2013  Feb/16  Jun/16  Oct/16  Feb/17  May/17  Ago/17  Nov/17  Ene/18  Mar/18  May/18 
Tratamiento con iPCSK9      EvolocumabSin tratamientoEvolocumab
Tratamiento renal sustitutivo                      Diálisis peritoneal
Creatinina; mg/dl  1,12  1,42  2,55  3,46  4,22  5,02  4,85  5,1  4,61  5,67  5,04  4,81 
FGe CKD-EPI; ml/min/1,73m2  90  66  32  22  17  14  15  14  16  12  14  15 
ColT; mg/dl  239  260  199  120  146  115  152  163  77  112  98  117 
c-LDL; mg/dl  162  185  129  58  73  51  95  103  19  47  42  50 
c-HDL; mg/dl  49  47  45  42  41  42  34  37  44  45  35  49 
TG; mg/dl  140  142  127  102  159  110  114  113  71  101  104  90 
Lp(a); mg/dl  —  49,5  38,7  16,4  20,2  13,2  29,5  35,6  29,7  14,1  7,9  9,8 

ColT: colesterol total; FGe: filtrado glomerular estimado; c-HDL: colesterol HDL; iPCSK9: inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; c-LDL: colesterol LDL; Lp(a): lipoproteína (a); TG: triglicéridos.

La seguridad y la tolerabilidad de evolocumab fue probada en el estudio OSLER para pacientes con hipercolesterolemia5, sin embargo los pacientes con IR grave (FGe<30ml/min/1,73m2) no han sido estudiados en ensayos de fases ii y iii6. En pacientes con IR leve o moderada no es necesario ajuste de dosis7. En fase i los resultados de farmacocinética y farmacodinamia mostraron que la exposición media a evolocumab fue menor en los pacientes con IR grave o en hemodiálisis en comparación con sujetos sin IR7. Los datos de seguridad fueron similares entre los grupos y no se observó una diferencia clínicamente significativa del c-LDL4,7.

A pesar de su elevada prevalencia, la HF sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada e infratada1. El screening y el diagnóstico precoz son necesarios para una adecuada estratificación del riesgo cardiovascular y un tratamiento eficaz antes de la aparición de eventos mayores1.

Existe una gran controversia en las guías clínicas para el manejo de la dislipemia en el paciente renal8, pero son varios los estudios que avalan la inocuidad de la reducción del c-LDL hasta cifras inferiores a las recomendaciones actuales9.

En nuestra experiencia, evolocumab ha resultado ser una opción eficaz y segura en el tratamiento lipídico de un paciente con HF en estadios de IR avanzada y diálisis peritoneal.

Bibliografía
[1]
J.C. Defesche, S.S. Gidding, M. Harada-Shiba, R.A. Hegele, R.D. Santos, A.S. Wierzbicki
Familial hypercholesterolaemia
Nat Rev Primers, 3 (2017), pp. 17093
[2]
P. Mata, R. Alonso, A. Ruiz, J.R. González-Juanatey, L. Badimón, J.L. Díaz-Díaz
Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Spain: Consensus document
Aten Primaria, 47 (2015), pp. 56-65 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.12.015
[3]
M. Banach, W.S. Aronow, M.C. Serban, J. Rysz, L. Voroneanu, A. Covic
Lipids, blood pressure and kidney update 2015
Lipids Health Dis, 14 (2015), pp. 167 http://dx.doi.org/10.1186/s12944-015-0169-0
[4]
Evolocumab. Ficha Técnica del medicamento. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA). Committee for Propietary Medicinal Products (CPMP). European Public Assesment Report (EPAR): Evolocumab. [consultado 19 May 2018]. Disponible en: http://www.eudra.org/ema.html
[5]
M.J. Koren, R.P. Giugliano, F.J. Raal, D. Sullivan, M. Bolognese, G. Langslet
Efficacy and safety of longer-term administration of evolocumab (AMG 145) in patients with hypercholesterolemia: 52-week results from the Open-Label Study of Long-Term Evaluation Against LDL-C (OSLER) randomized trial
[6]
B.B. Zheng-Lin, A. Ortiz
Lipid management in chronic kidney disease: Systematic review of PCSK9 targeting
[7]
E. Lee, J. Gibbs, S.M. Wasserman, B. Block, M.G. Emery, B. Abosaleem
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of evolocumab in patients with renal impairment [abstract]
Eur Heart J, Suppl 37 (2016), pp. 343
[8]
M.J. Sarnak, R. Bloom, P. Muntner, M. Rahman, J.M. Saland, P.W. Wilson
KDOQI US commentary on the 2013 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD, 65 (2015), pp. 354-366
[9]
R.P. Giugliano, T.R. Pedersen, J.G. Park, G.M. de Ferrari, Z.A. Gaciong, R. Ceska
Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: A prespecified secondary analysis of the FOURIER trial
Lancet, 390 (2017), pp. 1962-1971
Copyright © 2018. Sociedad Española de Nefrología
Idiomas
Nefrología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.