INTRODUCCIÓN

La malnutrición calórico-proteica es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes en diálisis1,2. No obstante, su valoración clínica no está bien definida. La evaluación global subjetiva ha sido ampliamente estudiada en estos pacientes y se relaciona con su mortalidad3,4. Otro de los parámetros más ampliamente empleados es el índice de masa corporal (IMC), que en pacientes en hemodiálisis (HD) presenta una epidemiología inversa, de tal modo que en series amplias, los pacientes con mayor IMC son los que presentan mayor supervivencia, al contrario de lo que sucede en la población general5,6.

La bioimpedancia eléctrica (BIE) ha sido ampliamente usada en la valoración de la composición corporal en pacientes en diálisis7-10. Su aplicación está basada en la resistencia que el organismo ofrece al paso de una corriente eléctrica alterna y tiene dos componentes vectoriales: la resistencia y la reactancia. La primera es capaz de determinar el estado de hidratación de los tejidos, dado que el agua es un excelente conductor de la corriente, de modo que cuanto mayor es el contenido de agua, la resistencia es menor. Con ello, se puede discriminar entre aquellos tejidos que contienen agua abundante (músculo) y los que la contienen en poca cantidad (grasa, hueso, etc.). El segundo componente es la reactancia o capacitancia, que determina la cantidad de energía que son capaces de acumular los tejidos, ya que las células que los forman se comportan como verdaderos condensadores. La resultante de la suma vectorial de ambos componentes constituye la impedancia y el ángulo que forma se denomina ángulo de fase. Esta variable ha sido relacionada con el estado de nutrición de pacientes en HD3,6.

El objetivo de este estudio es analizar la relación entre el ángulo de fase determinado a 50 kH con algunos parámetros nutricionales y su valor como predictor pronóstico de mortalidad a largo plazo, en una muestra de pacientes en diálisis.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo y observacional, de seis años de seguimiento, en el que se incluyen un total de 164 pacientes en diálisis, 127 en HD y 37 en diálisis peritoneal, con edad media de 61,1 ± 14,5 años, de los que 99 eran hombres (60,3%) y el resto, mujeres. La etiología de la enfermedad renal crónica incluía un 23,2% de diabetes mellitus, un 27,9% de glomerulonefritis, un 17,0% de nefritis túbulo-intersticiales, un 7,0% vascular, un 7,0% de etiología no filiada y un 10,0% de otras causas. La prevalencia de diabetes mellitus en el total de pacientes era de 32,2% y 54 pacientes tenían antecedentes de trasplante renal previo. Se determinó la comorbilidad de los pacientes estudiados mediante el índice de Charlson ajustado para la edad.

Basalmente, en todos los casos, se realizó un estudio de BIE multifrecuencia, mediante sistema Bioscan (Biológica, Tecnología Médica S.L., La Garriga, España), entre enero de 2002 y octubre de 2003, cerrando el estudio en diciembre de 2009. La medida se realiza antes de una sesión de HD en mitad de la semana, tras 10 minutos en decúbito, y con cuatro electrodos convencionales colocados dos a dos en la mano y en el pie contralaterales al acceso vascular. El analizador de bioimpedancia determina la resistencia, reactancia y ángulo de fase en diez frecuencias diferentes de corriente alterna, que oscilan entre 5 y 500 kHz.

En el momento del análisis de bioimpedancia, todos los pacientes estaban en HD convencional, con una duración comprendida entre 3,5 y 4 horas. A lo largo del estudio, se produjeron cambios de técnica, incluyendo la hemodiafiltración en línea de forma progresiva y aumentos en los tiempos de las sesiones. En los pacientes en diálisis peritoneal, la exploración se hace con el abdomen vacío y con el mismo tiempo en decúbito. Se recogen los datos de resistencia, reactancia y ángulo de fase a 50 kHz (AF50), por considerar que es la frecuencia a la que el ángulo de fase es máximo para la mayoría de los pacientes, no analizando el resto de los parámetros obtenidos con otras frecuencias. Se calcularon el agua corporal total (ACT), el agua intracelular (AIC) y el agua extracelular (AEC), la masa grasa (MG) y la masa libre de grasa (MLG) según el software incluido en el sistema. Estos parámetros se ajustan porcentualmente al peso corporal estimado de cada paciente. Se recogen también datos de filiación, datos analíticos según técnicas convencionales y parámetros antropométricos. En los pacientes en HD, se calcula la ganancia de peso interdiálisis como la media entre las tres sesiones de la semana en la que se realiza la exploración.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar y las variable cualitativas como porcentaje. Las comparaciones entre medias se realizan mediante el test de la t de Student o análisis de la varianza. Las comparaciones entre variables cuantitativas se llevan a cabo mediante el análisis de la chi cuadrado. Se realizaron correlaciones bivariadas calculando el coeficiente de Pearson o el de Spearman según el tipo de variable. Para analizar la distribución normal de una variable se empleó el test de Kolmogorov-Smirnov. Se realizan análisis de supervivencia mediante el test de Kaplan-Meyer y se calcula su significación estadística mediante el test de rangos logarítmicos (Log-Rank). Para el análisis multivariable se emplea el test de Cox con distintos modelos que incluyen las variables significativas en el análisis univariable. Se considera significativo un valor de p <0,05. Para el análisis estadístico se emplea el paquete estadístico SPSS versión 18.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EE.UU.).

RESULTADOS

Las características iniciales clínicas y analíticas de los pacientes quedan reflejadas en la tabla 1. En la tabla 2 se exponen los resultados de los parámetros basales calculados por análisis de BIE a 50 kHz. Llevamos a cabo un análisis de correlación bivariada entre el AF50 con las variables continuas analizadas, cuyos resultados quedan reflejados en la tabla 3. DDestaca la asociación significativa con parámetros de nutrición determinados por BIS y con la albúmina sérica,  así como la asociación directa con el contenido de agua intracelular y extracelular ajustados al peso seco del paciente. En cambio, no se encuentra una relación significativa entre el AF50 y algunos parámetros de inflamación como la proteína C reactiva, el fibrinógeno sérico o la ferritina sérica.

El AF50 medio fue de 7,8 ± 1,2º (rango, 5-14º). Dividimos a los pacientes en tres grupos según el AF50: a) 19 pacientes con AF50 de 5-6º; b) 106 pacientes con AF50 de 7-8º, y c) 39 pacientes con AF50 >8º. Sus valores medios fueron 5,7 ± 0,4º; 7,5 ± 0,5º y 9,5 ± 1,1º, respectivamente (p <0,001). A los seis años, el tiempo medio de seguimiento es de 3,1 ± 2,0 años, 100 pacientes (61%) habían fallecido, 22 (13,4%) habían sido sometidos a trasplante, cuatro (2,4%) estaban censurados por traslado a otro centro, 36 (22%) continuaban en HD y sólo dos (1,2%) seguían en diálisis peritoneal. En el análisis de supervivencia de Kaplan-Meyer, se observa que el grupo con mayor AF50 presenta una supervivencia significativamente mejor que los dos restantes (Log-Rank 14,9; p <0,001), lo que se representa en la figura 1. Comparamos los parámetros porcentuales de AIC, AEC, ACT, MG y MLG entre los tres grupos obtenidos con arreglo al AF50, encontrando que el grupo con mayor AF50 es más jóven y tiene significativamente mayor contenido de AIC, ACT y MLG, pero menor contenido de MG (tabla 4).

Cuando se estudian las variables de BIE relacionadas con la mortalidad, en el análisis univariable encontramos que la MG porcentual se asocia con mayor riesgo de mortalidad (p = 0,003), mientras que la MLG porcentual (p = 0,003), el AIC porcentual (p = 0,044) y el AF50>8º (p = 0,005) se asocian con un menor riesgo. En el análisis multivariable de Cox (tabla 5), se escoge un modelo que incluye las variables anteriores de composición corporal y cuando se ajustan para la comorbilidad según el índice de Charlson en el que se incluye la edad, sólo persisten como factores de riesgo de mortalidad independiente el AF50 <8º (p = 0,003) y la propia comorbilidad (p <0,001).

En la tabla 6 se exponen los datos analizados en función de la modalidad de diálisis en la que estaban incluidos los pacientes en el momento del estudio. Es destacable que los pacientes en diálisis peritoneal son más jóvenes (p <0,001), presentan un mayor estado de hidratación extracelular (p = 0,036), tienen un AF50 mayor (p = 0,004), mayor proporción de tejido magro (p <0,001), pero menor proporción de grasa (p <0,001).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio confirma de forma prospectiva que el ángulo de fase medido por BIE a 50 kHz se asocia con el estado nutricional como ha sido descrito por otros autores11,12, y demuestra que es un factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo. Recientemente, Segall, et al. refieren que un AF50 inferior a 6º tiene un riesgo relativo de mortalidad al año de 4,1 frente a los que tienen un AF50 superior3. Nuestros datos demuestran que este efecto predictor se mantiene a los seis años de seguimiento, aunque con un punto de corte algo superior.

La BIE se ha venido utilizando en la valoración del estado nutricional de pacientes en diálisis desde hace más de dos décadas7,13,14. Uno de sus componentes más importantes es el ángulo de fase, que es la resultante vectorial de la resistencia y la reactancia. La primera refleja fundamentalmente el estado de hidratación del paciente, de modo que cuanto mayor es el contenido de agua menor es la resistencia, y en un mismo individuo, cuanto mayor sea la pérdida hídrica, mayor es el incremento de la resistencia. En este sentido, la longitud del vector, que viene dada principalmente por la resistencia, ha sido empleada como un procedimiento para valorar las necesidades de ultrafiltración en HD15,16. En cambio, la reactancia representa la capacidad de los tejidos para acumular energía, ya que las células tienen un comportamiento eléctrico similar al de un condensador, de modo que cuanto mayor sea la cantidad de células mayor será la reactancia.

Los analizadores de BIE multifrecuencia permiten determinar los tres componentes, resistencia, reactancia y ángulo de fase, en una amplia variedad de frecuencias, que oscilan en función del fabricante entre 1 y 1.000 kHz. Habitualmente, los sistemas monofrecuencia están ajustados para hacer una única determinación a 50 kHz, por considerar que el ángulo de fase es máximo en esta frecuencia17. Por esta razón, en este estudio, escogemos sólo esta frecuencia, sin valorar las demás.

El contenido de agua en la composición corporal del organismo depende fisiológicamente de la cantidad de tejido graso que contiene18, motivo por el que, normalmente, es necesario tener valores de referencia similares a la población que deseamos analizar. El contenido graso varía de forma fisiológica con el sexo (la mujer tiene más grasa y menos agua), con la edad (los ancianos tienen más grasa y menos agua)14  y con el estado nutricional (a mayor obesidad menor contenido de agua). En general, los analizadores de bioimpedancia se acompañan de un software, basado en fórmulas validadas, que permite calcular parámetros de hidratación y de composición corporal. Esos datos están individualizados en razón al sexo16,17, pero, teóricamente, deberían estarlo también en función de la edad, del estado nutricional o incluso de la raza19.

Con el fin de evitar los sesgos derivados de la composición corporal, en este estudio hemos utilizado como variables principales los datos brutos de la impedancia, haciendo especial hincapié en el ángulo de fase como resultado combinado de la resistencia y la reactancia. De esta manera, no es preciso tener en cuenta parámetros normales de referencia. No obstante, también analizamos como variables secundarias las proporcionadas por el software del sistema empleado.

Es  destacable que la determinación del ángulo de fase varía de unas series a otras, probablemente a causa del tipo de analizador de BIE empleado. La media obtenida en nuestros casos es más alta que la encontrada por otros autores, aunque nuestros resultados también confirman que existe una buena asociación entre el estado de nutrición y el ángulo de fase3.

Numerosos estudios demuestran una buena asociación entre el estado de nutrición valorado por técnicas de bioimpedancia y el estado de inflamación, así como su efecto sobre la supervivencia en pacientes en diálisis20-22. Sin embargo, otros autores refieren que el estado de malnutrición puede ser un factor de riesgo de mortalidad independiente de la inflamación23. Nuestros resultados muestran que el AF50 mantiene una fuerte correlación con parámetros de nutrición, pero en cambio, no se asocia con parámetros de inflamación como la ferritina o el fibrinógeno, o posee una asociación débilmente significativa con el logaritmo de la proteína C reactiva.

Aunque muchos autores valoran el estado nutricional mediante el índice de masa corporal (IMC), nuestro estudio demuestra que es necesario diferenciar entre aquellos casos que presentan un buen índice de masa libre de grasa de aquellos casos, incluso con un IMC alto, en quienes el índice de masa libre de grasa es escaso. Los primeros se asocian a un AF50 elevado y presentan una supervivencia significativamente mejor que los segundos. Estos datos tienen el mismo significado que los descritos recientemente por Kalantar-Zadeh, et al., quienes establecen la necesidad de diferenciar los diferentes componentes de la composición corporal para valorar su efecto pronóstico5.

En la tabla 4 se expone cómo el subgrupo de pacientes con mayor AF50 se asocia también con mayores porcentajes de AIC y ACT, así como con mayor contenido de masa libre de grasa. Por tanto, estos datos reflejan que los pacientes con mayor AF50 tienen un mayor contenido de tejido muscular, rico en AIC, mientras que la grasa contiene muy escaso contenido de AIC. Por ello, la valoración del ACT tiene poco sentido si no conocemos la composición corporal total18.

En los pacientes estudiados, recogimos la ganancia de peso interdiálisis como la media de las tres sesiones de la semana, observando una buena correlación con el estado de nutrición y con la edad. Estos datos corroboran hallazgos previos, en los que encontramos que este parámetro se asocia con una mejor supervivencia, lo que confirma la importancia de la nutrición en los pacientes en diálisis24.

El estudio incluye a pacientes en las dos modalidades de diálisis. Aunque no es un objetivo principal del estudio comparar las características de los pacientes en ambas técnicas, en la tabla 6 se exponen las características de ambos grupos. Destaca un mejor estado nutricional en los pacientes en diálisis peritoneal, con mayor contenido de masa magra y menor cantidad de grasa, junto con una comorbilidad determinada por el índice de Charlson significativamente menor, pero con mayor estado de hidratación extracelular, como ha sido referido con anterioridad25. Sin embargo, lo más destacable es la diferencia de edad entre ambos grupos, como sucede habitualmente, lo que condiciona ampliamente la nutrición, la comorbilidad y la composición corporal, y resta valor a la comparación entre ambas técnicas.

En conclusión, nuestro estudio demuestra que los parámetros brutos obtenidos por BIE con frecuencia de 50 kHz tienen una buena correlación con los parámetros de nutrición y, especialmente el AF50, es un buen marcador de supervivencia en pacientes en diálisis. No obstante, son necesarios estudios de intervención en los que se demuestre si la mejoría de los parámetros de BIE se acompaña de una mayor supervivencia.

Figura 1. Figura de ángulo de fase

Tabla 1. Características clínicas y analíticas de los pacientes

Tabla 2. Parámetros determinados por bioimpedancia eléctrica a 50 kH

Tabla 3. Análisis de correlación bivariada entre el ángulo de fase medido a 50 kH y parámetros de nutrición analíticos, antropométricos y de bioimpedancia

Tabla 4. Características de los grupos según el ángulo de fase a 50 kH

Tabla 5. Análisis multivariable de factores de riesgo de mortalidad

Tabla 6. Características clínicas y de bioimpedancia de los pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal