Nefrología 2017-06-03 | doi: 10.1016/j.nefro.2017.03.018

Stenotrophomonas maltophilia: una causa poco frecuente de peritonitis en diálisis peritoneal

Stenotrophomonas maltophilia: A rare cause of peritonitis in capd patients


Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España

La Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) es un bacilo gram-negativo no fermentador. Se comporta como un patógeno oportunista, produciendo sobre todo infecciones nosocomiales y afectando a pacientes inmunodeprimidos. Tiene escasa virulencia por lo que es excepcional en pacientes sanos. Los factores predisponentes más frecuentes son padecer una enfermedad tumoral, neutropenia, diabetes mellitus, recibir tratamiento inmunosupresor o antibióticos previos de amplio espectro, ser portador de material protésico o dispositivos vasculares permanentes y haber precisado una hospitalización prolongada1.

Se caracteriza por su resistencia a diferentes grupos de agentes antimicrobianos entre los que se incluyen los betalactámicos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas2. El tratamiento habitual es trimetoprim-sulfametoxazol asociado a uno o 2 antimicrobianos más intraperitoneal o intravenosos. El tiempo de tratamiento es prolongado para la erradicación del germen y en muchos casos es inevitable la retirada del catéter peritoneal2.

Es una causa infrecuente de peritonitis en pacientes a tratamiento con diálisis peritoneal (DP) que conlleva una gran virulencia e ingreso hospitalario en la mayoría de los episodios. Además, como precisa tratamiento de larga duración, es más frecuente la aparición de otras enfermedades oportunistas y peritonitis fúngicas, por lo que se incrementa la morbimortalidad de los pacientes afectados3.

Presentamos el caso de un paciente de 54 años en programa de diálisis peritoneal automática (DPA) diagnosticado de enfermedad renal crónica secundaria a anticalcineurínicos como parte del tratamiento inmunosupresor de trasplante unipulmonar izquierdo 3 años antes del inicio de DP. Durante el primer año de tratamiento renal sustitutivo presentó 3 episodios de peritonitis por etiología polimicrobiana, cultivo negativo y Enterococcus faecalis, respectivamente. A los 14 meses del inicio es diagnosticado de un nuevo caso de peritonitis al presentar líquido turbio, dolor abdominal y 1.050 células nucleadas/mm3 en el efluente peritoneal con el 85% de polimorfonucleares (PMN). Se trata de manera empírica con vancomicina intravenosa y ceftazidima intraperitoneal y con profilaxis de peritonitis fúngica con fluconazol. Tras una mejoría inicial presenta, a los 3 días del inicio del cuadro, empeoramiento del estado general y recuento celular (2.020 células nucleadas con el 90% de PMN). En ese momento en el líquido peritoneal se aísla S. maltophilia multirresistente sensible a trimetoprim-sulfametoxazol por lo que se añade al tratamiento previo. Tras una nueva mejoría transitoria, el recuento celular vuelve a incrementarse por lo que se decide la retirada del catéter peritoneal y transferencia definitiva a hemodiálisis tras varios episodios de peritonitis graves, ocasionados por gérmenes multirresistentes y que requirieron ingreso.

Nuestro caso presentaba varios factores de riesgo, ya que además de la triple terapia inmunosupresora por su condición de trasplantado pulmonar, había padecido varios episodios infecciosos en el último año. En este mismo período había recibido en varias ocasiones tratamiento antibiótico por cuadros catarrales y requirió ingreso hospitalario por infección por citomegalovirus y toxina de Clostridium difficile positiva, con el consecuente tratamiento antimicrobiano correspondiente 3 meses antes de la infección por S. maltophilia.

En varias series publicadas se ha conseguido no retirar el catéter peritoneal en el 40% de los casos3–5 asociando 2 o 3 fármacos y en otro caso se consiguió curación del paciente añadiendo al tratamiento sellado del catéter con ceftazidima6. Ninguno de estos pacientes estaba siendo tratado con inmunosupresores.

Referencias Bibliográficas
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An unusual cause of continuous ambulatory peritoneal dialysis-associated outpatient peritonitis: Stenotrophomonas maltophilia
.Am J Infect Control, 39 (2011), pp. 618 http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2011.01.004
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Y.K. Lee,J.K. Kim,S.E. Oh,J. Lee,J.W. Noh
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.Clin Nephrol, 72 (2009), pp. 488-491
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