Nefrología 2017-07-11 | doi: 10.1016/j.nefro.2017.05.001

Sobrecarga férrica inadvertida hasta daño pancreático irreversible

Unnoticed iron overload leading to irreversible pancreatic damage


a Departamento de Nefrología, Hospital General de Elche, Elche, España
b Departamento de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

La hemocromatosis en pacientes con insuficiencia renal supone un reto diagnóstico debido a la falta de correlación en esta población entre los marcadores séricos (ferritina, saturación de transferrina [ST]) y los depósitos de hierro.

La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad genética en la que están alteradas proteínas encargadas del transporte de hierro, lo que resulta en su depósito en distintos órganos1. La causa más frecuente es la mutación C282Y del gen HFE. La homocigosis H63D o la heterocigosis compuesta (una copia del gen HFE mutada con C282Y y la otra copia con H63D) también pueden producir hemocromatosis2.

La frecuencia de portadores de estas mutaciones en Europa varía del 1 al 31%, aunque solo el 0,3% de la población es homocigota para C282Y, el genotipo de mayor riesgo3,4. La penetrancia es variable, con desarrollo de clínica hasta en el 44% de las mujeres y en el 50% de los hombres homocigotos para mutaciones de HFE5.

El diagnóstico habitualmente se sospecha mediante la elevación anómala de ferritina y ST, así como de la cuantificación de hierro hepático mediante resonancia magnética nuclear. Se confirma mediante estudio genético6.

En los pacientes en hemodiálisis, debido a la inflamación, la ferritina sérica se encuentra elevada y no se correlaciona con la sobrecarga férrica7. De hecho, el Grupo de Trabajo KDIGO recomienda administrar hierro intravenoso en pacientes en diálisis con anemia y nivel ferritina de hasta 500ng/mL y ST hasta 30%8, solapados a los valores de sospecha de hemocromatosis en la población general (ferritina mayor de 200ng/mL en hombres y de 150ng/mL en mujeres con ST superior a 45%)9. Por este motivo, el diagnóstico de hemocromatosis en pacientes con enfermedad renal crónica puede pasar inadvertido.

Presentamos el caso de un paciente que presentó diagnóstico de hemocromatosis, inadvertida durante su etapa en hemodiálisis hasta inicio brusco con fallo de órgano diana tras el trasplante renal.

Se trata de un varón de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial y sangrado digestivo por ulcus duodenal, con insuficiencia renal no filiada. En 2009 inició programa de hemodiálisis. En 2013 recibió trasplante renal de donante fallecido. Se realizó inducción con basiliximab e inmunosupresión con triple terapia (corticoides, micofenolato y tacrolimus) y profilaxis según protocolo habitual. En el momento del trasplante renal estaba en tratamiento con hierro III-hidroxi-sacarosa (100mg intravenoso mensual) y eritropoyetina alfa (5.000 unidades semanales), con niveles de hemoglobina de 11,2g/dL, de ferritina 815ng/mL, ST 29%, glucemia 81mg/dL, hemoglobina glicosilada 5%, ALT 11 U/L, AST 11 U/L, GGT 11 U/L y bilirrubina de 0,4 U/L.

Inicialmente presentó necrosis tubular aguda. El periodo postrasplante inmediato cursó sin incidencias, con mejoría progresiva de la función renal. La anemia postrasplante se trató con dosis puntuales de darbepoetina alfa sin administración de hierro ni hemoderivados. El paciente fue dado de alta el día +9 con Cr 2,1mg/dL y hemoglobina 12g/dL. Hasta ese momento la glucemia basal y la función hepática se mantuvieron dentro del rango de la normalidad.

Acudió a revisión el tercer mes postrasplante con deterioro del estado general y la siguiente analítica: hemoglobina 14,4g/dL, ferritina 1,817ng/L, ST 38%,leucocitos 11.000/μL, glucosa en ayunas 738mg/dL, ALT 21 U/L, AST 20 U/L, GGT 108 U/L, bilirrubina 0,6 U/L, PCR 0,3mg/dL, niveles de tacrolimus 14,1ng/mL. No recibía tratamiento con eritropoyetina ni hierro.

Se diagnosticó de diabetes mellitus y se inició tratamiento con insulina. Se solicitó estudio de hemocromatosis, dada la elevación de ferritina y ST. En la resonancia magnética nuclear tenía depósito de hierro hepático de 230μmol/g con DE±50μmol/g de peso seco. En el estudio genético se observó heterocigosis compuesta para C282Y y H63D. Durante el seguimiento, el paciente presentó progresión hasta niveles de ferritina de 2.500ng/mL y ST de 90%. Se inició tratamiento con flebotomías, con mejoría de la sobrecarga férrica, pero no de la función pancreática.

En este caso, el paciente presentaba deterioro de función pancreática por depósito de hierro. El interés del caso reside en que la presencia de hemocromatosis en población en hemodiálisis podría suponer una adaptación beneficiosa, ya que, al disminuir la liberación de hepcidina, mejora la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis. Tras el trasplante renal (al solucionar la situación de uremia) se produjo aumento rápido de los depósitos de hierro por reducción de la hepcidina, lo que permite mayor absorción intestinal. Su depósito en el páncreas produjo disfunción de células ß, altamente vulnerables al estrés oxidativo. Así mismo, es posible que otros factores (como los corticoides o el tacrolimus) puedan precipitar o empeorar el daño pancreático por el hierro.

Por todo ello, es preciso vigilar cualquier signo temprano de sobrecarga férrica con otras técnicas como la resonancia magnética nuclear y, en casos seleccionados, realizar diagnóstico genético, ya que el tratamiento iniciado de forma precoz mejora el cuadro clínico.

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