Nefrología 2018-09-20 | doi: 10.1016/j.nefro.2018.07.003

¿Podemos prescindir de la biopsia renal en la nefropatía membranosa en caso de anticuerpos anti-PLA2R positivos?

Can we manage without biopsy in membranous nephropathy with positive anti-PLA2R antibodies?


Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

Presentamos el caso de un varón de 71 años, hipertenso, con cuadro clínico de 3 semanas de evolución caracterizado por edemas en párpados y en miembros inferiores. Del estudio realizado se objetivaron los siguientes datos: Hematología: leucocitos: 11.700×103/μ; hemoglobina: 12,2g/dl, y plaquetas: 36.900×103/μ. Perfil bioquímico: creatinina: 1,2mg/dl; filtrado glomerular: 60,2ml/min (CKD-EPI); colesterol: 325mg/dl; HDL: 56mg/dl; LDL: 238mg/dl, y calcio: 10,2mq/dl. En orina: proteinuria 24h: 13.530mg con microhematuria. Inmunología sin hipocomplementemia, leve disminución de inmunoglobulina G, con factor reumatoide, anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo, anticuerpos anti-membrana basal glomerular negativos y únicamente anticuerpos anti-PLA2r positivos 1/160. En el estudio ecográfico: riñones normales sin daño vascular ni parenquimatoso, descartándose obstrucción. Se completa el estudio de posibles causas secundarias con serologías de virus hepatitis B, C y VIH negativas, radiografía de tórax y ecografía abdominal sin datos sugestivos de neoplasia, ecocardiograma sin datos de endocarditis y proteinuria de Bence-Jones negativo. Se decide la realización de biopsia renal, pero el día previo comienza con un cuadro de tos seca, disnea y desaturación (90%), por lo que se realiza gammagrafía pulmonar en la que se objetiva tromboembolismo pulmonar, iniciándose anticoagulación y no pudiendo realizarse biopsia renal. Con estos datos y dada la positividad de los anticuerpos M-type phospholipase A2 receptor (anti-PLA2R) se actuó con el diagnóstico de posible nefropatía membranosa y se decide tratamiento empírico con corticoides y ciclofosfamida oral con respuesta favorable del síndrome nefrótico y remisión completa del cuadro (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de la función renal, la proteinuria y su marcador inmunológico (anticuerpo anti-PLA2R) tras el tratamiento inmunosupresor.

La nefropatía membranosa primaria, causa frecuente de síndrome nefrótico, es una enfermedad glomerular mediada por anticuerpos. Desde el año 2009 en el que Beck descubrió el antígeno implicado, PLA2R, se han realizado múltiples avances sobre el poder diagnóstico y predictivo que posee1,2. Los anticuerpos anti-PLA2R están presente en el 70-80% de las nefropatías membranosas primarias (en los podocitos, con formación in situ junto a IgG)1,3, en el 5-10% se encuentra otro anticuerpo, trombospondina (THSD7A), quedando el resto aún sin haberse podido identificar el anticuerpo causal4.

La determinación de anticuerpos anti-PLA2R tiene una sensibilidad mayor del 70%, y una especificidad prácticamente del 100% para el diagnóstico de nefropatía membranosa4-6. Por otra parte se conoce la tendencia a afectación más agresiva cuando el título de anticuerpos es elevado, con mayor proteinuria y menor posibilidad de remisión espontánea2,7-10. Además, puede servir como marcador biológico, ya que la respuesta inmune precede a la aparición de proteinuria y su desaparición, a la resolución de la proteinuria1,2,4,6,8-10. De esta manera se ha planteado la presencia de anticuerpos anti-PLA2R en suero, como expresión de una enfermedad activa y la indicación de un tratamiento inmunosupresor precoz sin necesidad de completar los 6 meses de tratamiento de soporte4–10. La alta especificidad de estos anticuerpos ya ha planteado la posibilidad de asumir un diagnóstico certero y especialmente en aquellos casos, como el nuestro, en los que hay un riesgo muy alto o inasumible de realizar biopsia renal4,6,7.

Por último, en cuanto al tratamiento siempre se han obtenido buenos resultados con la combinación de corticoides y ciclofosfamida.

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