Nefrología 2018-08-15 | doi: 10.1016/j.nefro.2018.06.005

Pancreatitis y hepatitis agudas por hemólisis secundaria a trombectomía farmacomecánica percutánea de acceso vascular protésico para hemodiálisis

Acute hemolytic pancreatitis and hepatitis secondary to percutaneous pharmacomechanical thrombectomy of prosthetic vascular access for hemodialysis


a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
b Servicio de Radiología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España

La trombectomía farmacomecánica percutánea es un tratamiento útil en el manejo de las trombosis arteriales y venosas profundas, así como en las trombosis de injertos vasculares de hemodiálisis1. El sistema Angiojet® fragmenta y extrae el trombo combinando trombólisis farmacológica por infusión de un agente trombolítico en el lugar de la oclusión con trombectomía mecánica mediante tecnología hidrodinámica. El catéter aplica un jet de solución salina a alta presión que crea una zona localizada de baja presión en la punta, generando un efecto Venturi (de vacío) que permite la fragmentación y aspiración del trombo. En el campo de la Nefrología es una de las posibles indicaciones terapéuticas en la trombosis del acceso vascular. Por lo general, esta técnica es bien tolerada, con una baja tasa de complicaciones. Las más frecuentes son disección y perforación del vaso, embolización distal, arritmias cardiacas, hemólisis con subsecuente mioglobinuria y fracaso renal agudo2,3. También se han reportado algunos casos de pancreatitis3.

Presentamos el caso de un varón de 79 años con enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a nefroangioesclerosis y nefropatía diabética en programa de hemodiálisis desde 2016. Como acceso vascular utilizaba una prótesis humerocefálica izquierda tipo loop antebraquial, realizada en julio de 2016. Posteriormente tuvo dos episodios de estenosis venosa yuxtaanastomótica resueltos mediante angioplastia con balón, y en junio de 2017, presentó trombosis completa tratada con trombólisis mediante Angiojet®, sin complicaciones. En agosto de 2017 acudió a diálisis con trombosis de la prótesis, confirmada por eco-Doppler (fig. 1A). Se realizó trombectomía mediante Angiojet®, que se llevó a cabo sin complicaciones inmediatas y con buen resultado morfológico y hemodinámico (fig. 1B). Una hora después, se programaron 60min de diálisis a través de la prótesis reparada, que cursó sin incidencias. A los 30min de finalizar la sesión, el paciente refirió náuseas, acorchamiento lingual y disnea. Se administró metilprednisolona, sin mejoría del cuadro. Seguidamente, presentó un pico febril (38,5°C), crisis hipertensiva (240/120mmHg) y desaturación oxigénica hasta el 65%. En la analítica inicial se objetivó hiperlactacidemia y leucocitosis con neutrofilia, por lo que se procedió a monitorización y se inició antibioterapia empírica con vancomicina y meropenem. Doce horas después, con el paciente asintomático y estable, se evidenció tinte ictérico, y la analítica mostró hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia y aumento de amilasa y lipasa pancreáticas, junto con aumento de lactato deshidrogenasa y descenso de haptoglobina (tabla 1). Ante estos hallazgos, se le diagnosticó hemólisis aguda secundaria a trombectomía por Angiojet® con repercusión hepatopancreática. Al ser un paciente sin otros factores predisponentes (como historia de litiasis biliar, pancreatitis previas o consumo de alcohol), se puso en contexto de reacción pancreática secundaria a hemólisis. El paciente permaneció afebril en reposo digestivo durante 3 días, con evidencia de mejoría progresiva, y fue dado de alta 6 días después del inicio del cuadro.

Figura 1.

Prótesis humerocefálica izquierda tipo loop antebraquial. (A) Ecografía Doppler que demuestra ecogenicidad intravascular en relación con trombosis del injerto. (B) Angiografía postrombectomía realizada desde el extremo arterial del loop, demostrando permeabilidad del injerto.

Tabla 1.

Evolución de los parámetros analíticos tras el procedimiento

Tiempo tras trombectomía  21 día  2 días  5 días  8 días  12 días 
Hemoglobina (g/dL)  10,5  11,6  10,2  8,8  8,9  8,9 
LDH (UI/L)    3.109  992  439  288  219 
Haptoglobina (mg/dL)  103  <6.5      135  147 
Amilasa (UI/L)    1.625  1.493  140  203  186 
Lipasa (UI/L)      47    137  87 
AST (UI/L)    1.576  347  32  19  12 
ALT (UI/L)    1.095  633  131  36  19 
Bilirrubina total (mg/dL)  1,3  7,4  1,7  0,7  0,4  0,4 
Bilirrubina indirecta (mg/dL)  1,2  2,0  0,3       
Bilirrubina directa (mg/dL)  0,1  6,4  1,4       

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa.

Rangos de referencia: hemoglobina, 13,0-18,0; LDH, 135-225; haptoglobina, 30-200; amilasa, 25-100; lipasa, 0-60; AST, 0-40; ALT, 0-41; bilirrubina total, 0,0-1,2; bilirrubina indirecta, 0,0-0,9; bilirrubina directa, 0,0-0,4.

La hemólisis intravascular tras trombectomía farmacomecánica se ha atribuido a atrapamiento y destrucción selectiva del trombo por recirculación hidráulica a través de una corriente retrógrada de alta velocidad producida por la salida a alta presión de suero salino. Esta corriente genera un gradiente de presión que atrapa, solubiliza y evacúa el trombo por aspiración, produciendo trauma eritrocitario y la consecuente hemólisis. La pancreatitis secundaria a hemólisis de diversas causas es bien conocida, aunque no tanto así su fisiopatología4. Existe evidencia en modelos animales de que el grupo hemo liberado puede promover la activación de neutrófilos (con potencial proteolítico y oxidativo), regula la activación de alfa2-macroglobulina (como reactante de fase aguda) y promueve la coagulación intravascular y la generación de radicales libres de oxígeno en la microvasculatura del páncreas. Todos ellos son mecanismos propuestos para la lesión pancreática5. El riesgo de hemólisis está probablemente relacionado con varios factores, incluyendo la magnitud del trombo, el flujo dentro del vaso y la duración del procedimiento. Existen en la literatura 10 casos de pancreatitis tras trombectomía con Angiojet®2,6-9, solo uno en prótesis vascular para hemodiálisis8. La mayoría de los casos desarrollan los síntomas en las primeras 24h, con alguno hasta el cuarto día posprocedimiento. La evolución fue favorable en todos los casos, la mayoría únicamente con tratamiento conservador. En nuestro caso, además de la reacción pancreática, evidenciamos una hepatitis aguda asociada a la hemólisis intravascular, que podría estar explicada por el mismo mecanismo fisiopatológico, dada su evolución paralela y rápidamente favorable. Se trata, por tanto, del primer caso en la literatura de hepatitis asociada a hemólisis por trombectomía.

La trombectomía farmacomecánica percutánea por Angiojet® es un procedimiento útil para rescatar accesos vasculares protésicos trombosados, aumentando su supervivencia asistida. Sin embargo, no es una técnica exenta de riesgos. Aunque la pancreatitis hemolítica es un efecto adverso infrecuente, su potencial gravedad obliga a que el nefrólogo prescriptor de la trombectomía la conozca y esté alerta.

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