Nefrología 2016-11-06 | doi: 10.1016/j.nefro.2016.09.010

Las estrategias de educación a pacientes son coste efectivas: reduzca el fósforo ahorrando 200€ al mes por paciente

Educating your patient helps to control serum phosphate and also save 200 euros per patient


a Sección de Nefrología, Hospital Universitario Guadalajara, Guadalajara, España
b Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
c Unidad de Nefrología y Hemodiálisis, Clínica Fuensanta, Madrid, España

En los pacientes en diálisis, los mecanismos de control del fósforo se limitan a 3: 1) la eliminación del fósforo mediante diálisis, 2) el tratamiento quelante y 3) las restricciones dietéticas. La eliminación de fósforo mediante diálisis se ha mostrado útil pero insuficiente, los otros 2 mecanismos requieren de la adherencia de los pacientes al tratamiento prescrito1.

La falta de adherencia al tratamiento en los pacientes crónicos es muy frecuente, multifactorial e implica factores del paciente, de la enfermedad, del sistema sanitario y de la propia medicación2. El incumplimiento de la medicación es aún más llamativa en los quelantes, y es posiblemente la causa principal de la falta de control del fósforo3,4. Diversos trabajos muestran como el control del fósforo mejora con las estrategias educacionales, al mejorar la adherencia a las recomendaciones de la dieta y de la medicación5–7. A pesar de los elevados precios de los nuevos quelantes, más eficaces, muy pocos trabajos han abordado los aspectos económicos derivados de una menor necesidad de ellos asociadas al mejor cumplimiento.

Nos planteamos medir si las actividades educativas mejoraban la adherencia a la medicación, el control del fósforo y corroborar si esto se asocia a una menor necesidad de quelantes y ahorro del gasto farmacéutico.

En una población de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal medimos, el grado de control del fósforo, el nivel de adherencia a la medicación mediante 2 escalas diferentes (Morisky de 8 ítems y SMAQ)8,9, los conocimientos sobre la dieta y el tratamiento mediante encuesta de 6 ítems, la necesidad de quelantes medida como número de quelantes y dosis prescrita de cada quelante (carbonato-acetato cálcico, hidróxido de aluminio, clorhidrato-carbonato de sevelamer y carbonato de lantano). Las escalas de adherencia usadas han sido validadas previamente en pacientes crónicos y en diálisis. Permiten clasificar a los pacientes en cumplidores y no cumplidores, pero también permite su uso a modo de variable continua otorgando una puntuación a cada uno de los ítems incluidas las cuestiones planteadas en modo escala de Likert. La escala Morisky otorga una mayor puntuación cuanto mejor es la adherencia, y la escala SMAQ concede una puntuación menor cuanto mejor es el cumplimiento.

Llevamos a cabo una intervención educacional, en forma de taller en grupo, abordando las consecuencias clínicas de no controlar el fósforo, identificación de la medicación quelante, formas adecuadas de administración, identificación de alimentos con alto contenido en fósforo y consejos para reducir la ingesta del mismo10.

Tres meses después de la intervención volvimos a medir de nuevo todos los parámetros comentados. Recogimos datos de 35 pacientes con una edad media de 59,37±14,9, 18 en hemodiálisis (HD) y 17 en peritoneal (DP), 43% mujeres, 47% diabéticos, con un tiempo en diálisis de 54,37±82,9 meses. Los resultados del estudio se muestran en la tabla 1. Como se observa, 3 meses después de la intervención, las cifras de fósforo se habían reducido de forma significativa (5,0±1,5 vs. 4,4±1,4). El porcentaje de pacientes con el fósforo controlado pasó del 40 al 71%. Salvo una discretísima reducción en cifras de proteínas y albúmina, ningún otro parámetro bioquímico se modificó. El grado de cumplimiento del tratamiento farmacológico mejoró tanto de forma general medido por Morisky, como el cumplimiento de quelantes medido por SMAQ. También mejoró de forma significativa el número de errores en el test de conocimientos.

Tabla 1.

Modificación de los parámetros tras la intervención

Parámetro  Preintervencion  Posintervencion  Significación estadística 
Pacientes  35 
Proteínas  6,7±0,5  6,53±0,4  p<0,05 
Albúmina  3,8±0,3  3,73±0.3  p<0,05 
Calcio  9,4±0,6  9,2±0,7  NS 
Fosforo  5,0±1,5  4,4±1,4  p<0,001 
Porcentaje de pacientes controlados  40  77,1  — 
PTH  395,2±272,2  398,6±74  NS 
FA  94,3±34,6  89,5±31,2  NS 
Vitamina D  18,7±7,9  14,6±4,3  NS 
PCR  16,1±26,7  11,9±14,9  NS 
KTV  2,2±0,4  2,3±0,4  NS 
Morisky  6,3±1,4  6,9±1,2  p<0,05 
SMAQ-Q  0,95±1,04  0,41±0,48  p<0,05 
Errores conocidos en la dieta  3,94±1,2  2,42±1,4  p<0,001 

Este mejor control condujo a una reducción en el número de quelantes y en la dosis prescrita. El cambio de dosis de quelantes y el gasto mensual se expone en la tabla 2. Se redujo el número de quelantes prescritos por paciente, las dosis necesarias fueron menores, sobre todo en quelantes cálcicos y en sevelamer. El ahorro mensual en el tratamiento de 35 pacientes fue de más de 6.000€, con un mejor control de las cifras de fósforo.

Tabla 2.

Cambios del tratamiento de quelantes tras la intervención

Parámetro  PreintervenciónPosintervenciónSignificación estadística 
Quelantes  1,4±1,01,1±1,2p<0,05 
Cálcicos: % pac y g/sem  31,4  12,2±9,2  25,7  3,47±7,2   
Euros/mes  182,92160,52 
Aluminio: % pac y g/sem  14,3  9,2±6,0  20  12,7±4,6   
Euros/mes  36,7271,12 
Sevelamer: % pac y g/sem  48,6  42,5±28,6  31,4  45,3±26,0   
Euros/mes  21.48215.169,6 
Lantano: % pac y g/sem  37,1  23,3±13,1  37,1  25,9±11,3   
Euros/mes  3.918,64.053,0 
Coste quelantes  25.619,6419.454,246.165,4€ 

La educación de los pacientes y la alianza terapéutica en el proceso de prescripción, no solo son eficaces, sino también coste-efectivas. La única limitación de las estrategias educacionales es que requieren ser repetitivas y continuas, o su eficacia se ve mermada con el paso del tiempo. Cada día resulta más evidente la necesidad de un abordaje multidisciplinar que implique no solo a médicos y enfermeras, sino que debe incorporar a las unidades de diálisis a dietistas y nutricionistas capaces de programar y llevar a cabo estas actividades formativas de modo continuo. Si con una acción puntual sobre 35 pacientes se logra un ahorro mensual de 6.000€ ¿Cuánto se puede conseguir mejorando la formación de todos los pacientes sobre quelantes, dieta, potasio, ganancias de peso interdiálisis, etc.?

Referencias Bibliográficas
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M. Karavetian,N. de Vries,R. Rizk,H. Elzein
Dietary educational interventions for management of hyperphosphatemia in hemodialysis patients: A systematic review and meta-analysis
.Nutr Rev, 72 (2014), pp. 471-482 http://dx.doi.org/10.1111/nure.12115
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Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting
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F.J. Ortega Suarez,J. Sanchez Plumed,M.A. Perez Valentin,P. Pereira Palomo,M.A. Munoz Cepeda,D. Lorenzo Aguiar
Validation on the simplified medication adherence questionnaire (SMAQ) in renal transplant patients on tacrolimus [Article in English, Spanish]
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A. Cupisti,C. D’Alessandro,R. Baldi,G. Barsotti
Dietary habits and counseling focused on phosphate intake in hemodialysis patients with hyperphosphatemia
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