Nefrología 2017-10-22 | doi: 10.1016/j.nefro.2016.12.004

Infiltración renal linfomatosa en paciente con síndrome nefrótico

Renal lymphomatous infiltration in patient with nefrotic syndrome


Unidad de Gestión Clínica de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España

Describimos el caso de una enfermedad renal asociada a un infiltrado linfoide de células B, sin enfermedad sistémica asociada y con presencia de componente monoclonal IgM-kappa.

La afectación renal asociada a neoplasias linfoplasmocitarias es un hecho conocido y considerado como no tan raro (14-34%, según sean biopsia pre mortem o post mortem) pero que frecuentemente no es diagnosticado por la ausencia de clínica y escasa realización de biopsias en estos pacientes1. Sin embargo la aparición de linfomas renales primarios de células B de bajo grado del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) se considera excepcional2. Estos tumores fueron descritos inicialmente por Isaacson y Wright3 a nivel del tracto gastrointestinal y posteriormente en tiroides, pulmón y glándulas salivales. Más recientemente se han descrito linfomas de células B tipo MALT procedentes de una gran variedad de localizaciones incluyendo el tracto urogenital, aunque como hemos referido su aparición es muy rara3. La presencia de una lesión glomerular asociada a neoplasias linfoplasmocitarias no es rara y podría ser el resultado directo del trastorno linfoplasmocitario a través del depósito de una paraproteína (amiloide) o del depósito de una inmunoglobulina monoclonal, o bien, su origen podría estar mediado por un mecanismo inmune dando lugar a glomerulonefritis (GN) membranoproliferativa, membranosa o de cambios mínimos4. Existen casos recogidos en la literatura de afectación renal aislada sin datos de enfermedad sistémica, malignidad hematológica o enfermedad autoinmune asociada y que en ocasiones asocian un componente monoclonal IgG o IgM-kappa en suero5.

Se trata de un varón de 71 años con antecedentes de hipertensión arterial de un año de evolución y hematoma subdural postraumático drenado 6 años antes, que ingresa por edemas. Ante la presencia de insuficiencia renal (Cr 2,5mg/dl) con patrón clínico y bioquímico de síndrome nefrótico (albúmina: 1,9g/dl; colesterol total: 315mg/dl; proteinuria: 6,6g/24h) con ecografía renal que muestra riñones de tamaño conservado se realiza biopsia renal. El resto de pruebas complementarias muestran una elevación de beta-2 microglobulina y LDH, proteinograma e inmunofijación con presencia de una gammapatía monoclonal IgM-kappa (componente monoclonal 0,2g/dl) con proteinuria de Bence-Jones negativa. Durante el ingreso presenta deterioro de función renal (Cr 3,8mg/dl) iniciando tratamiento con prednisona oral a dosis de 1,5mg/kg/día más diuréticos (furosemida y espironolactona) y ARA II para tratar de frenar la proteinuria.

La biopsia renal (figs. 1 y 2) muestra la presencia de: 1) Infiltrados linfoides densos, inmunofenotípicamente atípicos, sugestivos de proceso linfoproliferativo B de bajo grado, y 2) Glomerulonefritis mesangioproliferativa, con escasos cambios exudativos, sin depósitos inmunes demostrables.

Figura 1.

Características histológicas de los infiltrados linfoides que afectaban tanto al parénquima renal (A: H&E, ×10) como al tejido perirrenal (B: H&E, ×10). El infiltrado linfoide destruía el parénquima dejando aislados túbulos residuales con dudosas imágenes de lesión linfoepitelial (C: H&E, ×20). La celularidad era monomorfa, de pequeño tamaño, contorno nuclear irregular, con nucléolo poco evidente y sin actividad mitótica significativa (D: H&E, ×40).

Figura 2.

La población linfoide expresaba CD20 y bcl-2, con negatividad a CD10 y otros marcadores de serie linfoide B. (A-C: técnica inmunohistoquímica indicada en figura, ×20). En el parénquima renal conservado se observaba la presencia de glomérulos lobulados con incremento de la matriz y en menor medida celularidad mesangial con ocasionales imágenes de proliferación endocapilar (D: H&E, ×40; E: PAS-diastasa, ×40).

Dado el resultado de la misma y la presencia de gammapatía monoclonal IgM-kappa se consultó con el servicio de hematología para valorar la presencia de un posible proceso linfoproliferativo crónico que hubiera asociado una infiltración renal, como origen más probable del cuadro. Se realizó una biopsia de cresta ilíaca con diagnóstico de infiltrado linfoide mixto B y T maduro probablemente reactivo.

La evolución del paciente desde el punto de vista renal fue rápidamente favorable con prednisona oral y diurético logrando la normalización de la función renal (1,1mg/dl) y desaparición de la proteinuria (260mg/día) en 2 meses, manteniendo no obstante el componente monoclonal IgM-kappa (0,1g/dl). Tras 9 meses de seguimiento, en revisiones por los servicios de nefrología y hematología, permanece sin evidencia de progresión del proceso linfoproliferativo con función renal normal y persistencia del componente monoclonal IgM-kappa (0,1-0,2g/dl).

En nuestro caso no hay datos (clínicos, analíticos y pruebas de imagen) que hagan sospechar la presencia de un linfoma renal. La biopsia fue sugerente de un proceso linfoproliferativo B de bajo grado junto con una glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos inmunes demostrables. En la literatura se describe la asociación de linfomas con múltiples formas de glomerulonefritis: GN membranosa4, GN membranoproliferativa4,5 y GN de cambios mínimos4. En muchos casos, como en el nuestro, la presentación clínica viene determinada por la enfermedad renal asociada al proceso linfoproliferativo, presentando proteinuria nefrótica con o sin insuficiencia renal asociada5. Nuestro paciente comenzó con un síndrome nefrótico secundario a la presencia de una GN mesangioproliferativa y por ello el inicio del tratamiento con esteroides desde el mismo momento en que realizamos la biopsia renal y una respuesta favorable a estos determinó la rápida recuperación de la función renal (Cr 1,1mg/dl) con desaparición de la proteinuria (260mg/día) en tan solo 2 meses de evolución.

Tras el resultado de la biopsia renal se consultó con el servicio de hematología que descartó la presencia de un proceso linfoproliferativo crónico asociado y, dada la ausencia de clínica se decidió actitud expectante para ver evolución. Tras 9 meses permanece asintomático, con función renal normal, sin proteinuria, manteniéndose el componente monoclonal IgM-kappa. Aunque el diagnóstico inicial hizo pensar en un mal pronóstico a corto plazo, la ausencia de afectación sistémica parece haber determinado una evolución favorable.

Referencias Bibliográficas
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L.J. Cohen,H.G. Reenke,J.P. Laubach,B.D. Humphreys
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J. Kowalewska,R.F. Nicosia,K.D. Smith,A. Kats,C.E. Alpers
Patterns of glomerular injury in kidney infiltrated by lymphoplasmacytic neoplasms
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M.B. Stokes,B. Wood,ChE. Alpers
Membranoproliferative glomerulonephritis associated with low-grade B cell lymphoma presenting in the kidney
.Clin Nephrol, 57 (2002), pp. 303-309
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