Nefrología 2018-08-12 | doi: 10.1016/j.nefro.2018.06.006

Fracaso renal agudo asociado a leptospirosis

Acute kidney disease related to leptospirosis


a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas, Islas Canarias, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas, Islas Canarias, España
c Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas, Islas Canarias, España

La leptospirosis es una zoonosis de distribución universal relacionada con el contacto directo o indirecto del ser humano con la orina de animales infectados1. Las manifestaciones clínicas son muy variables, desde un cuadro seudogripal a formas muy graves (enfermedad de Weil con afectación hepática, renal, meníngea y alteraciones de la hemostasia)1–3. La leptospirosis produce una nefritis intersticial aguda que suele presentarse como anomalías urinarias asintomáticas (proteinuria ligera, microhematuria), un fracaso renal agudo (FRA) característicamente no oligúrico e hipokaliémico, como un síndrome hemolítico urémico (SHU) o como una enfermedad renal crónica (ERC) de etiología no filiada4. Aunque el diagnóstico de leptospirosis es infrecuente, los casos graves con FRA son el motivo principal por el que se precisa atención nefrológica. Por ello, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los casos de leptospirosis diagnosticadas en nuestro hospital durante el periodo 2007-2017 con la aprobación de la Comisión de Formación Continuada, Docencia e Investigación. Las técnicas de inmunodiagnóstico utilizadas para el cribado fueron la detección en suero de anticuerpos totales mediante hemaglutinación indirecta y/o anticuerpos IgM por ELISA, confirmándose los casos positivos mediante microaglutinación (MAT) en suero y/o detección de ADN de Leptospira sp. por PCR a tiempo real en orina. Se siguieron los criterios diagnósticos del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasificándose los casos como confirmados o probables. En total se diagnosticaron 10 casos de leptospirosis (8 varones y 2 mujeres). En la tabla 1 se recogen los datos clínico-analíticos de los pacientes estudiados, las posibles fuentes de contagio y la forma de presentación. Seis de los 8 varones presentaron FRA; de ellos solo 2 precisaron hemodiálisis, ambos estaban ingresados en cuidados intensivos con tratamiento inotrópico y ventilación asistida, y eran los que tenían los niveles más elevados de bilirrubina sérica. Todos los pacientes sobrevivieron. Ocho pacientes presentaron factores epidemiológicos sugerentes (algunos más de uno) y en 2 casos se desconocían. Respecto a la presentación clínica, 2 lo hicieron como síndrome seudogripal, 2 con enfermedad de Weil y 6 con manifestaciones atípicas. En la tabla 2 se muestran las técnicas diagnósticas microbiológicas utilizadas y los títulos de las diferentes serovariedades. De los 10 pacientes estudiados, 4 cumplieron criterios de caso confirmado presentando un título de anticuerpo por MAT>1:800 y/o detección de ADN de Leptospira mediante PCR a tiempo real en orina. Los 6 pacientes restantes presentaron un cribado positivo por hemaglutinación indirecta y/o ELISA IgM sin criterios diagnósticos de confirmación. La MAT es el «gold standard» en el inmunodiagnóstico de leptospirosis por su especificidad (serovariedad/serogrupo) y requiere el aislamiento del microorganismo mediante cultivo y experiencia, por lo que se realiza en laboratorios de referencia, y no siempre está disponible. En los casos en los que pudo determinarse la serovariante por MAT, en 3 de ellos fue icterohaemorragiae (ratas). El FRA asociado a leptospirosis se presenta en el 44-66% de los pacientes afectos5, en la serie que se presenta lo presentaron el 60%, por lo que quedaría incluido en dicho intervalo. Según las guías KDIGO6 para el FRA, 4 presentaban un estadio 3 y 2 un estadio 2. Al igual que en esta serie, la mayoría de los FRA se asocian a ictericia4. Si bien lo más frecuente es el FRA no oligúrico, en los casos asociados a ictericia y/o hipotensión puede presentarse un FRA oligúrico o anúrico y en el caso de ser preciso, se puede realizar tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal. La mayoría de los pacientes recuperan la función renal, pero en algunos pacientes puede persistir cierto grado de insuficiencia renal y progresar a una ERC. En un artículo reciente en el que se realizó biopsia renal tras la recuperación del paciente con antibióticos se demostró una infiltración inflamatoria tanto en los túbulos como en el intersticio donde la mayoría de las células eran monocitos o macrófagos CD68 positivas predominantemente del fenotipo M17. Tras el tratamiento con corticoides orales el paciente recuperó la función renal por lo que los autores sugieren que los corticoides pueden ser una opción terapéutica para algunos pacientes con nefritis tubulointersticial mantenida tras sobrevivir a una leptospirosis grave7.

Tabla 1.

Datos clínico-analíticos y epidemiológicos, y presentación clínica de los pacientes con leptospirosis

Paciente  Fecha
diagnóstico 
Género  Edad
(años) 
BT
(mg/dl) 
Plaquetas
(n.°/μl) 
Inotropos/ventilación asistida  FRA  Estadios KDIGO  HD  Datos epidemiológicos  Inicio clínico 
02/10/07  66  16,0  35.000  No/No  Sí  No  Cuadro seudogripal 
01/03/10  47  9,2  72.000  Sí/No  Sí  No  a (ratas)
Presentación atípica (ictericia) 
09/07/10  46  2,8  475.000  Sí/Sí  No  —  No  Presentación atípica (isquemia mesentérica aguda)
 
02/05/13  68  7,9  4.000  Sí/Sí  Sí  No  a (cabras, gallinas, conejos)
Presentación atípica (epistaxis no coercible con tamponamiento) 
04/09/14  20  1,8  127.000  No/No  No  —  No  a (iguana)
Presentación atípica (dolor abdominal) 
19/02/15  49  26,3  67.000  Sí/Sí  Sí  Sí  a (perros, gatos, caballos, cabras)  Cuadro seudogripal 
07/09/15  19  0,6  482.000  No/No  No  —  No  Presentación atípica (fiebre, disminución de peso, poliartritis y anemia severa) 
23/09/16  45  3,4  259.000  No/No  Sí  No  Síndrome de Weil 
05/01/17  71  0,8  424.000  No/No  No  —  No  a (vacas, ovejas, perros, gatos, cerdos)
Presentación atípica (fiebre vespertina, dolor abdominal difuso) 
10  02/06/17  53  37,8  15.000  Sí/Sí  Sí  Sí  a (cabras)  Síndrome de Weil 

BT: bilirrubina total; Creat (s): creatinina sérica; FRA: fracaso renal agudo; HD: hemodiálisis; M: mujer; V: varón.

Datos epidemiológicos: a: contacto con mamíferos; b: baños en agua dulce; c: ingesta de alimentos no pasteurizados; d: viajes al extranjero; e: desconocido.

Tabla 2.

Resultados microbiológicos de los pacientes diagnosticados de leptospirosis

Paciente  Año  ELISA IgM  HAIa  Microaglutinación (serovariedad y título)  PCR (orina)  Clasificación casob 
2007  −  Título 1:128  −  −  Probable 
2010  Positivo  Título 1:2b
Título 1:64
Título 1:128 
−  −  Probable 
2010  Positivo  Título 1:2  −  −  Probable 
2013  Positivo    Icterohaemorragiae 1:800
Sarmin 1:400
Copenhageni 1:100 
−  Confirmado 
2014  −  Título 1:640    −  Probable 
2015  Positivo  Título 1:1.280  Icterohaemorragiae 1:200
 
Positiva  Confirmado 
2015  Positivo  Título 1:320c  Hustbridge 1:100  −  Probable 
2016  Positivo  −  Serjo 1:3.200
Hebdomanis T1:3.200
Hardjo 1:400
Wolfii 1:400
Copenhageni 1:200
Icterohaemorragiae 1:200
Hustbridge 1:200
Shermani 1:100 
Positiva  Confirmado 
2017  Positivo  −  Icterohaemorragiae 1:800
Hardjo 1:400
Castellonis 1:400
Shermani 1:400
Hustbridge 1:400
Serjo 1:200
Ballum 1:200
Pyrogenes 1:200
Bataviae 1:200
Canicola 1:100 
−  Confirmado 
10  2017  Positivo  −  −  −  Probable 
a

Hemaglutinación.

b

Criterios diagnósticos de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

c

Resultados de muestras sucesivas.

En resumen, la leptospirosis produce una nefritis intersticial aguda que puede cursar solo con alteraciones urinarias asintomáticas o bien producir un FRA típicamente no oligúrico. En los casos asociados a ictericia y a hipotensión (hipovolémica o asociada a miocarditis) puede presentarse un FRA oligúrico o anúrico que puede requerir diálisis. Aunque normalmente los pacientes recuperan la función renal, algunos pueden desarrollar una ERC. A veces, el paciente puede presentar una ERC de etiología desconocida o no filiada y según la historia clínica podría ser de utilidad determinar si presentan anticuerpos anti-Leptospira o detectar Leptospira en orina por PCR8–10. Dado que el 60% de los pacientes tuvieron una presentación atípica de una enfermedad infrecuente en nuestro medio (10 casos en 10 años) resaltar la importancia de su diagnóstico y tratamiento en pacientes que estuvieran en contacto con aguas no tratadas.

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